Examen de pacientes con embarazo habitual no

El examen de las mujeres fuera del embarazo es necesario no solo para comprender las causas de la muerte del embrión/feto, sino también para evaluar el estado del sistema reproductivo de los cónyuges. La cuestión del momento del examen es ampliamente discutida en la literatura. La opinión general es que el examen debe comenzar después de tres abortos espontáneos. Sin embargo, el porcentaje de pérdida del siguiente embarazo después de tres abortos es mucho mayor que después de dos, y las posibilidades de comprender la causa de la interrupción son las mismas después de dos, tres, cuatro, etc. Se acepta generalmente que es necesario examinar después de dos abortos espontáneos, y a petición de los cónyuges y teniendo en cuenta su edad, es posible examinar después de un aborto espontáneo.

También existe un debate sobre si una pareja casada debe ser examinada si perdió un embarazo debido a una anomalía cromosómica del embrión/feto. Es bien sabido que el cariotipo de los abortos revela anomalías cromosómicas en el 45-60% de los abortos. Se cree que si el primer embarazo se interrumpió debido a una anomalía cromosómica del embrión, el segundo embarazo tiene un 75% de probabilidad de tener una anomalía cromosómica. Si el aborto espontáneo fue de un embrión con un cariotipo normal, existe un 66% de probabilidad de que el siguiente embarazo también tenga un embrión con un cariotipo normal. En este sentido, se sugiere el cariotipo de todos los abortos. Si el aborto espontáneo fue de un embrión con un cariotipo normal, se examina a la pareja casada. Si se detecta una anomalía cromosómica del embrión, no se realiza el examen, independientemente del número de abortos espontáneos anormales. Es imposible estar de acuerdo con esta propuesta. En primer lugar, los trastornos del cariotipo ocurren con mayor frecuencia de novo, en padres con un cariotipo normal, y estos trastornos pueden ocurrir bajo la influencia de varias causas: infecciosas, endocrinas, trastornos de los mecanismos de regulación de los procesos hormonales, lo que lleva a la sobremadurez del óvulo, etc. En segundo lugar, si el primer embrión era cariotípicamente normal, no hay garantía de que el siguiente también lo sea.

Por lo tanto, todas las parejas casadas deben ser examinadas después de dos pérdidas, y las mujeres mayores de 35 años deben ser examinadas a su propia discreción, incluso después de la primera pérdida.

También es necesaria una evaluación del sistema reproductivo para implementar el tratamiento de rehabilitación y las medidas preventivas necesarias para preparar el futuro embarazo. El examen debe comenzar con una anamnesis específica.

Herencia. Es necesario investigar la anamnesis hereditaria del matrimonio y las enfermedades de padres, hermanos y hermanas. Se debe prestar especial atención a la presencia de trastornos trombofílicos (infartos, accidentes cerebrovasculares) en la familia a una edad temprana. Averiguar si los padres y familiares han sufrido abortos espontáneos, muerte fetal o nacimientos de niños con anomalías del desarrollo. Es recomendable realizar la anamnesis hereditaria como estudio genealógico en una consulta médica genética.

Es necesario averiguar en qué familia nació, qué hijo/a tuvo, si nació a término o fue prematuro/a y la edad de sus padres. Las mujeres que nacen prematuramente suelen padecer disfunción reproductiva, heredando diversos trastornos endocrinos de su madre. Es recomendable averiguar si la madre recibió algún medicamento durante el embarazo para evaluar su posible efecto sobre la función reproductiva. Esto es especialmente importante en el caso de los fármacos hormonales. Se conoce el efecto del dietilestilbestrol, la progesterona, la dexametasona, los tranquilizantes, etc., en el desarrollo posterior del organismo, ya que el efecto de muchos fármacos se percibe con el paso de los años.

Se determina la naturaleza de las intervenciones quirúrgicas y los antecedentes de transfusiones sanguíneas.

Condiciones sociales de la vida familiar. Se identifican la edad, las condiciones de vida y laborales de los cónyuges, la presencia de riesgos laborales, los malos hábitos (tabaquismo, alcoholismo, drogas), las actitudes en la familia y en el trabajo, la conciliación del trabajo con los estudios y la duración del trayecto del trabajo al hogar. Todo esto es fundamental para comprender las condiciones en las que se encuentra el sujeto y estudiar el ámbito psicoemocional de su vida en el hogar y en el trabajo.

Antecedentes patológicos. Es necesario investigar todas las enfermedades padecidas en la infancia, especialmente en la pubertad. Con un alto índice de infecciones, pueden manifestarse infantilismo genital y trastornos endocrinos. Se debe prestar especial atención a las infecciones crónicas (amigdalitis, pielonefritis, reumatismo), complicaciones tromboembólicas y otras enfermedades extragenitales.

Función menstrual. Determinar las características de la función menstrual es fundamental al evaluar el estado endocrino de una mujer. Es necesario determinar la edad de la menarquia, la duración del ciclo, la naturaleza y duración de la menstruación, el dolor y la presencia de flujo sanguinolento antes y después de la menstruación, así como a mitad del ciclo. Es importante prestar atención a los retrasos menstruales, que a menudo son una manifestación de abortos espontáneos muy tempranos. Un ciclo largo (más de 30 días) e irregular es característico de las formas latentes del síndrome adrenogenital y del síndrome de ovario poliquístico. El momento de la menarquia es fundamental. Las mujeres con infantilismo o malformaciones uterinas pueden tener una menarquia más tardía (después de los 15-16 años). Se pueden observar menstruaciones dolorosas y abundantes en mujeres con endometriosis, fibromas uterinos y enfermedades inflamatorias de los genitales. Las menstruaciones cortas y escasas pueden estar asociadas con adherencias intrauterinas.

De gran importancia en la evaluación de la función generativa es la identificación de enfermedades ginecológicas previas, la presencia de ectopia cervical, cervicitis, etc. Es necesario aclarar cómo procedieron las exacerbaciones de las enfermedades inflamatorias, qué tratamiento se llevó a cabo.

En caso de intervenciones quirúrgicas en los genitales, se debe aclarar su alcance. En caso de operaciones en el útero, es necesario averiguar si se abrió la cavidad uterina, cómo transcurrió el postoperatorio y si hubo complicaciones infecciosas. En caso de tratamiento del cuello uterino, preste atención a la naturaleza del tratamiento: crioterapia, terapia láser, quimioterapia. Averigüe si se realizó tratamiento quirúrgico del cuello uterino (amputación, cirugía plástica).

Función reproductiva. La función reproductiva es uno de los aspectos más importantes al recopilar la anamnesis. Es necesario determinar cuántos años después del inicio de la actividad sexual se produjo el embarazo y cuál fue la duración de la infertilidad antes del embarazo. La infertilidad en los intervalos entre abortos espontáneos puede indicar la naturaleza endocrina del aborto.

Es necesario determinar el período de interrupción del embarazo, así como la evolución del aborto, el tratamiento realizado para preservar el embarazo y las complicaciones observadas tras el aborto espontáneo. Estos datos suelen ayudar a comprender las causas de la interrupción del embarazo y a diseñar un plan de evaluación.

Los abortos espontáneos en etapas muy tempranas pueden deberse a razones genéticas. Es importante determinar si los abortos fueron cariotipados. Si se determinó un cariotipo femenino normal, esto debe tomarse con precaución, ya que es posible que se haya tomado tejido de la madre para el estudio. Así, según datos de investigación, con la separación cuidadosa de los tejidos del aborto de la decidua al microscopio, la frecuencia de obtener un cariotipo femenino normal (46XX) disminuyó del 70 al 25 %. En este sentido, se propone tomar tejido transcervical del óvulo para el cariotipo bajo control ecográfico antes de la evacuación del embarazo fallecido.

La interrupción del embarazo en el primer trimestre es típica de trastornos endocrinos, autoinmunes y aloinmunes. En estos tipos de patología, la interrupción se produce como un embarazo no desarrollado. En este caso, es recomendable averiguar si se realizó una ecografía antes del aborto espontáneo y si se registró el latido fetal. En los trastornos autoinmunes y aloinmunes, el aborto espontáneo suele comenzar debido al desprendimiento del corion, sangrado, dolor y contracciones que aparecen posteriormente.

En caso de etiología infecciosa del aborto, son típicos: fiebre, complicaciones inflamatorias después del aborto en forma de endometritis de diversa gravedad o exacerbación del proceso inflamatorio de los genitales.

En la insuficiencia ístmico-cervical los abortos ocurren principalmente en el segundo trimestre y suelen comenzar con una ruptura prematura de aguas, progresan rápidamente y presentan dolores leves.

En los casos en que los abortos espontáneos fueron precedidos por abortos médicos, se debe aclarar el motivo de la interrupción del embarazo, el momento del aborto y el curso del período posterior al aborto.

Si la paciente ha estado usando anticonceptivos durante mucho tiempo, es recomendable aclarar el método anticonceptivo y el momento de su interrupción antes de la concepción. El embarazo es menos complicado si han transcurrido al menos tres ciclos menstruales normales desde el momento de la interrupción de la anticoncepción hormonal o la extracción del DIU hasta la concepción. Es muy importante averiguar qué estudios se realizaron entre los abortos espontáneos y qué tipos de terapia recibió la mujer fuera y durante el embarazo. A menudo, las mujeres que sufren abortos espontáneos no se someten a un examen adecuado; solo se les recomienda no quedar embarazadas durante 1 o 2 años. En ocasiones, se prescribe un tratamiento antiinflamatorio sin examen, sin una selección individualizada de antibióticos, o un tratamiento de spa sin especificar la patogénesis de la interrupción del embarazo, lo que puede causar daño, en lugar del efecto terapéutico esperado.

Si se administró terapia, es necesario evaluar su efectividad. Una parte fundamental de la anamnesis es aclarar las características del embarazo y la terapia administrada. Es necesario aclarar qué medicamentos hormonales recibió la mujer. Desafortunadamente, en la práctica, el tratamiento con progesterona se prescribe con frecuencia en las primeras etapas del embarazo sin examen. Al mismo tiempo, las mujeres con hiperandrogenismo experimentan un aumento del hirsutismo y a menudo se observa obesidad. Es necesario aclarar si se realizó la corrección de la insuficiencia ístmico-cervical, mediante qué método, en qué etapa del embarazo, si la mujer recibió antibióticos u otros medicamentos y cuál es su reacción al tratamiento.

Al realizar la anamnesis, se debe prestar especial atención a las características del parto, incluyendo el parto prematuro, si lo hubiera, y a determinar la edad gestacional, el peso corporal del recién nacido y su correspondencia con la edad gestacional. También se debe determinar si hubo manifestaciones de retraso del crecimiento intrauterino y qué complicaciones neonatales se observaron en el recién nacido. Si el niño falleció, es necesario consultar los resultados del informe patológico.

La anamnesis debe incluir información sobre el esposo, su edad, antecedentes familiares, enfermedades previas, riesgos profesionales y malos hábitos (tabaquismo, alcoholismo, drogas).

Por lo tanto, los datos de la anamnesis son muy necesarios para evaluar la eficacia de todo el tratamiento y las medidas preventivas realizadas previamente con el fin de delinear las rutas de examen más adecuadas para determinar el estado del sistema reproductivo y seleccionar la terapia de rehabilitación justificada patogénicamente.

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