La desnutrición es un grave problema del siglo XXI

La desnutrición es una forma de malnutrición. Puede deberse a una ingesta inadecuada de nutrientes, malabsorción, metabolismo anormal, pérdida de nutrientes por diarrea o un aumento de las necesidades nutricionales (como ocurre con el cáncer o una infección).

La desnutrición progresa gradualmente; cada etapa suele tardar mucho tiempo en desarrollarse. Primero, cambian los niveles de nutrientes en la sangre y los tejidos; luego, se producen cambios intracelulares en la función y la estructura bioquímicas. Finalmente, aparecen los signos y síntomas.

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Factores de riesgo de desnutrición

La desnutrición se asocia a numerosos trastornos y circunstancias, como la pobreza y la adversidad social. El riesgo de que se presente también es mayor en ciertos momentos (infancia, primera infancia, adolescencia, embarazo, lactancia, vejez).

Infancia y niñez. Los bebés y niños son particularmente susceptibles a las deficiencias nutricionales debido a sus altos requerimientos de energía y nutrientes esenciales. Los recién nacidos con deficiencia de vitamina K pueden desarrollar la enfermedad hemorrágica del recién nacido, un trastorno potencialmente mortal. Un bebé alimentado exclusivamente con leche materna puede desarrollar deficiencia de vitamina B12 _si la madre es vegetariana estricta. Los bebés y niños desnutridos corren el riesgo de sufrir desnutrición proteico-energética, deficiencia de hierro, deficiencia de folato, deficiencia de vitamina A, deficiencia de vitamina C, deficiencia de cobre y deficiencia de zinc. Durante la pubertad, los requerimientos nutricionales aumentan debido a la aceleración del crecimiento general. La desnutrición en niñas y mujeres jóvenes puede deberse a la anorexia nerviosa neurogénica que las caracteriza.

Embarazo y lactancia. Las necesidades nutricionales aumentan durante el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo pueden presentarse desviaciones de la dieta habitual, como la pica (consumo de sustancias no nutritivas como arcilla y carbón activado). La anemia ferropénica es bastante común, al igual que la anemia por deficiencia de folato, especialmente en mujeres que han tomado anticonceptivos orales.

Vejez. El envejecimiento, incluso en ausencia de enfermedades o deficiencias nutricionales, produce sarcopenia (pérdida progresiva de masa magra), que comienza después de los 40 años y finalmente resulta en una pérdida de aproximadamente 10 kg (22 lb) de masa magra en hombres y 5 kg (11 lb) en mujeres. Las causas incluyen la disminución de la actividad física y la ingesta de alimentos, y el aumento de los niveles de citocinas (especialmente interleucina-6). En los hombres, la sarcopenia también se debe a la disminución de los niveles de andrógenos. Con el envejecimiento, la tasa metabólica basal (debido principalmente a una disminución de la masa magra), el peso corporal total, la altura y la masa esquelética disminuyen, y la masa grasa media (como porcentaje de la masa corporal) aumenta aproximadamente un 20-30 % en hombres y un 27-40 % en mujeres.

Entre los 20 y los 80 años, la ingesta de alimentos disminuye, especialmente en los hombres. La anorexia, propia del proceso de envejecimiento, tiene diversas causas: disminuye la relajación adaptativa del fondo gástrico, aumenta la secreción y actividad de la colecistoquinina, causante de la sensación de saciedad, y aumenta la liberación de leptina (hormona anoréxica producida por los adipocitos). La disminución del olfato y del gusto reduce el placer de comer, pero generalmente solo reduce ligeramente la cantidad de comida consumida. La anorexia puede tener otras causas (por ejemplo, soledad, incapacidad para comprar y preparar comida, demencia, algunos trastornos crónicos, consumo de ciertos fármacos). Una causa típica de desnutrición es la depresión. En ocasiones, la anorexia neurogénica, la paranoia o los estados maníacos interfieren con la alimentación. Los problemas dentales limitan la capacidad de masticar y, posteriormente, de digerir y asimilar los alimentos. La dificultad para tragar (por ejemplo, debido a convulsiones, accidentes cerebrovasculares, otros trastornos neurológicos, candidiasis esofágica o xerostomía) también es una causa común. La pobreza o el deterioro funcional limitan el acceso a la ingesta de nutrientes.

Las personas en residencias de ancianos tienen un riesgo especial de desarrollar el síndrome de desnutrición proteico-energética (PEMS). A menudo se encuentran desorientadas e incapaces de expresar que tienen hambre o qué alimentos prefieren. Pueden ser físicamente incapaces de alimentarse por sí mismas. Pueden ser muy lentas al masticar o tragar, y puede resultar tedioso que otra persona les dé suficiente comida. La ingesta y absorción insuficientes de vitamina D, así como la exposición solar insuficiente, provocan osteomalacia.

Diversos trastornos y procedimientos médicos. La diabetes, algunos trastornos gastrointestinales crónicos, las resecciones intestinales y otras cirugías gastrointestinales provocan una absorción deficiente de vitaminas liposolubles, vitamina B, calcio y hierro. La enfermedad celíaca, la insuficiencia pancreática u otros trastornos pueden provocar malabsorción. Una absorción reducida puede contribuir a la deficiencia de hierro y la osteoporosis. La hepatopatía altera la acumulación de vitaminas A y B e interfiere en el metabolismo de las proteínas y las fuentes de energía. La insuficiencia renal predispone a deficiencias de proteínas, hierro y vitamina D. Una ingesta inadecuada de alimentos puede provocar anorexia en pacientes con cáncer, depresión y sida. Las infecciones, los traumatismos, el hipertiroidismo, las quemaduras extensas y la fiebre prolongada aumentan las demandas metabólicas.

Dietas vegetarianas. La deficiencia de hierro puede presentarse en vegetarianos que siguen una dieta basada en huevo y leche (aunque esta dieta puede ser garantía de buena salud). Los vegetarianos estrictos pueden desarrollar deficiencia de vitamina B12 _si no consumen extractos de levadura ni alimentos fermentados de estilo asiático. También presentan una ingesta reducida de calcio, hierro y zinc. No se recomienda una dieta basada únicamente en fruta, ya que es deficiente en proteínas, sodio y muchos micronutrientes.

Dietas de moda. Algunas dietas de moda provocan deficiencias de vitaminas, minerales y proteínas, trastornos cardíacos, renales y metabólicos, y en ocasiones la muerte. Las dietas muy bajas en calorías (<400 kcal/día) no pueden mantener la salud a largo plazo.

Medicamentos y suplementos dietéticos. Muchos fármacos (p. ej., supresores del apetito, digoxina) disminuyen el apetito, mientras que otros afectan la absorción o el metabolismo de nutrientes. Algunos fármacos (p. ej., estimulantes del apetito) tienen efectos catabólicos. Ciertos fármacos pueden afectar la absorción de muchos nutrientes; por ejemplo, los anticonvulsivos pueden afectar la absorción de vitaminas.

Dependencia del alcohol o las drogas. Los pacientes con dependencia del alcohol o las drogas pueden descuidar sus necesidades nutricionales. La absorción y el metabolismo de los nutrientes también pueden verse afectados. Los consumidores de drogas intravenosas suelen presentar desnutrición, al igual que los alcohólicos que consumen más de un litro de licor fuerte al día. El alcoholismo puede causar deficiencias de magnesio, zinc y ciertas vitaminas, como la tiamina.

Síntomas de desnutrición

Los síntomas varían según la causa y el tipo de deficiencia nutricional.

El diagnóstico se basa en los resultados de la historia clínica y la dieta, el examen físico, el análisis de la composición corporal y pruebas de laboratorio selectivas.

Historial médico. El historial médico debe incluir preguntas sobre la ingesta de alimentos, cambios recientes de peso y factores de riesgo de desnutrición, como el consumo de medicamentos y alcohol. Una pérdida involuntaria de más del 10 % del peso habitual en tres meses indica una alta probabilidad de desnutrición. Los antecedentes sociales deben incluir preguntas sobre la disponibilidad de dinero para alimentos y si el paciente puede comprar y preparar alimentos.

Al examinar a un paciente por órganos y sistemas, es necesario centrarse en los síntomas de deficiencia nutricional. Por ejemplo, cefalea, náuseas y diplopía pueden indicar intoxicación por vitamina A.

Exploración física. La exploración física debe incluir la medición de la talla y el peso, la distribución de la grasa corporal y la determinación antropométrica de la masa magra. El índice de masa corporal (IMC = peso (kg)/talla (m)) ajusta el peso a la talla. Si el peso del paciente es inferior al 80 % del valor previsto para la talla o si el IMC es inferior a 18, se debe sospechar desnutrición. Si bien estos hallazgos son útiles para diagnosticar la desnutrición, presentan poca especificidad.

El área de la región muscular de la parte media del antebrazo se utiliza para estimar la masa muscular corporal. Esta área se calcula a partir del grosor del pliegue cutáneo tricipital (PTT) y la circunferencia de la parte media del antebrazo. Ambas mediciones se toman en el mismo sitio, con el brazo derecho del paciente en posición relajada. La circunferencia promedio de la parte media del antebrazo es de aproximadamente 32 ± 5 cm para hombres y 28 ± 6 cm para mujeres. La fórmula para calcular el área de la región muscular de la parte media del antebrazo en centímetros cuadrados se presenta arriba.

Esta fórmula ajusta el área muscular del antebrazo superior según la grasa y el hueso. Los valores promedio para el área muscular del antebrazo medio superior son -54 ±11 cm para hombres y 30 ±7 cm para mujeres. Un valor inferior al 75 % de este estándar (según la edad) indica pérdida de masa muscular magra. Esta medida se ve afectada por la actividad física, factores genéticos y la pérdida muscular relacionada con la edad.

La exploración física debe centrarse en los síntomas específicos de deficiencias nutricionales. Se deben buscar síntomas de PEM (p. ej., edema, caquexia, exantema). La exploración también debe centrarse en signos de afecciones que puedan predisponer a deficiencias nutricionales, como problemas dentales. Se debe evaluar el estado mental, ya que la depresión y el deterioro cognitivo pueden provocar pérdida de peso.

La Evaluación Nutricional Completa (ECN), ampliamente utilizada, utiliza información del historial del paciente (p. ej., pérdida de peso, cambios en la ingesta de alimentos, síntomas gastrointestinales), datos de la exploración física (p. ej., pérdida de masa muscular y grasa subcutánea, edemas, ascitis) y la evaluación médica del estado nutricional del paciente. La Minievaluación Nutricional (MNA), validada, también se utiliza ampliamente para evaluar el estado nutricional en adultos mayores.

Diagnóstico de la desnutrición

La cantidad de pruebas de laboratorio necesarias no está clara y puede depender de la situación económica del paciente. Si la causa es evidente y corregible (p. ej., una situación potencialmente mortal), las pruebas son de poca utilidad. Otros pacientes requieren una evaluación más detallada.

Signos y síntomas de desnutrición

Región/Sistema	Síntoma o signo	Déficit
Apariencia general	Caquexia	Energía
Piel	Erupción	Muchas vitaminas, zinc, ácidos grasos esenciales.
	Erupción en zonas expuestas al sol	Niacina (pelagra)
	Facilidad para la formación de hematomas	Vitaminas C o K
Cabello y uñas	Adelgazamiento o pérdida del cabello	Proteína
	Encanecimiento prematuro del cabello	Selenio
	Uñas en forma de cuchara	Hierro
Ojos	"Ceguera nocturna"	Vitamina A
	Queratomalacia	Vitamina A
Boca	Queilitis y glositis	Riboflavina, niacina, piridoxina, hierro
	Encías sangrantes	Vitamina C, riboflavina
Extremidades	Edema	Proteína
Sistema nervioso	Parestesia y entumecimiento de pies y manos.	Tiamina
	Calambre	Ca, Mg
	Trastornos cognitivos y sensoriales	Tiamina (beriberi), niacina (pelagra), piridoxina, vitamina B
	Demencia	Tiamina, niacina, vitamina B
Músculoesquelético Sistema	Pérdida de masa muscular	Proteína
	Deformidades óseas (piernas arqueadas, articulaciones de rodilla deformadas, curvatura de la columna vertebral)	Vitamina D, Ca
	Fragilidad ósea	Vitamina D
	Dolor e hinchazón de las articulaciones	Vitamina C
Tracto gastrointestinal	Diarrea	Proteína, niacina, ácido fólico, vitamina B
	Diarrea y alteración del gusto	Zinc
	Disfagia y dolor al tragar (síndrome de Plummer-Vinson)	Hierro
Endocrino	Glándula tiroides agrandada	Yodo

Área muscular del antebrazo medio superior en adultos

Estándar (%)	Hombres (%)	Mujer (%)	Masa muscular
100 ±20	54±11	30±7	Adecuado
75	40	22	Aceptable
60	32	18	Agotamiento
50	27	15	Caquexia

Masa muscular media del antebrazo medio superior ± 1 desviación estándar. Basado en datos de las Encuestas Nacionales de Examen de Salud y Nutrición I y II.

La prueba de laboratorio más comúnmente utilizada es la medición de proteínas séricas. Las disminuciones en la albúmina y otras proteínas [p. ej., prealbúmina (transtiretina), transferrina, proteína transportadora de retinol] pueden indicar deficiencia de proteínas o PEM. A medida que progresa la desnutrición, los niveles de albúmina disminuyen lentamente; los niveles de prealbúmina, transferrina y proteína transportadora de retinol disminuyen rápidamente. La medición de albúmina es relativamente económica y predice la morbilidad, la mortalidad y la letalidad mejor que otras proteínas. Sin embargo, la correlación de los niveles de albúmina con la morbilidad y la mortalidad puede deberse a factores tanto dietéticos como no dietéticos. La inflamación produce citocinas que hacen que la albúmina y otros marcadores proteicos dietéticos abandonen la circulación y entren en los tejidos, disminuyendo sus niveles séricos. Debido a que la prealbúmina, la transferrina y la proteína transportadora de retinol disminuyen más rápidamente durante la inanición que la albúmina, su medición a veces se utiliza para diagnosticar o evaluar la gravedad de la inanición aguda. Sin embargo, no está claro si son más sensibles o específicos que la albúmina.

El recuento total de linfocitos puede calcularse y suele disminuir a medida que la desnutrición progresa. La desnutrición provoca una disminución significativa de los linfocitos T CD4 ⁺, por lo que esta medición es útil en pacientes sin sida.

Las pruebas cutáneas que utilizan antígenos ayudan a identificar la inmunidad celular debilitada en la PEM y algunos otros trastornos asociados con la desnutrición.

Otras pruebas de laboratorio (mediciones de los niveles de vitaminas y minerales) se utilizan de forma selectiva para diagnosticar tipos específicos de condiciones de deficiencia.

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