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Nutrición parenteral total: indicaciones, monitorización, complicaciones
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
La nutrición parenteral se administra, por definición, por vía intravenosa. La nutrición parenteral parcial solo cubre una parte de los requerimientos nutricionales diarios, complementando la nutrición oral. Muchos pacientes hospitalizados reciben soluciones de dextrosa o aminoácidos mediante este método. La nutrición parenteral total (NPT) cubre todos los requerimientos nutricionales diarios. La NPT puede administrarse en el hospital o en casa. Dado que las soluciones de NPT son concentradas y pueden causar trombosis venosa periférica, generalmente se utiliza un catéter venoso central.
[ Indicaciones de nutrición parenteral total
La nutrición parenteral total (NPT) está indicada en pacientes con un tracto gastrointestinal no funcional. Una indicación común, aunque poco estudiada, es la prevención de la desnutrición (menos del 50 % de los requerimientos metabólicos cubiertos) que persiste durante más de 7 días. La NPT está indicada antes y después del tratamiento de pacientes con desnutrición grave que no pueden ingerir grandes cantidades de alimentos por vía oral y que se están preparando para cirugía, radioterapia o quimioterapia. La NPT puede reducir la morbilidad y la mortalidad después de cirugía mayor, quemaduras graves, traumatismo craneoencefálico y, especialmente, en pacientes con sepsis. Los pacientes con trastornos que requieren un deterioro significativo de la función intestinal (algunas etapas de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis grave) o niños con trastornos (malformaciones congénitas; diarrea prolongada independientemente de la causa) a menudo también responden bien a la NPT.
Contenido de nutrientes
La nutrición parenteral total requiere agua (30-40 ml/kg/día), energía (30-60 kcal/kg/día, según el gasto energético), aminoácidos (1-2,0 g/kg/día, según el grado de catabolismo), ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales. En niños que requieren nutrición parenteral total, las necesidades de líquidos pueden variar, pero las de energía (120 kcal/kg/día) y aminoácidos (2,5-3,5 g/kg/día) son significativamente mayores.
Las soluciones madre para nutrición parenteral total se preparan en condiciones estériles en envases de un litro, según fórmulas estándar. Normalmente se necesitan 2 litros de solución madre al día. Las soluciones pueden modificarse según los resultados de laboratorio, la presencia de trastornos subyacentes, hipermetabolismo u otros factores. Se suelen añadir emulsiones lipídicas comerciales para aportar ácidos grasos esenciales y triglicéridos; entre el 20 % y el 30 % de la energía total proviene de los lípidos. Sin embargo, evitar los lípidos y su energía puede ayudar a los pacientes obesos a movilizar sus reservas de grasa endógena, aumentando así su sensibilidad a la insulina.
Soluciones para la nutrición parenteral total
Se utilizan comúnmente diversas soluciones. Se pueden añadir electrolitos según las necesidades del paciente.
Los pacientes con insuficiencia renal que no reciben diálisis, o con insuficiencia hepática, requieren soluciones con un contenido proteico reducido y un alto porcentaje de aminoácidos esenciales. En pacientes con insuficiencia cardíaca o renal, se debe limitar el volumen (líquido) administrado. En pacientes con insuficiencia respiratoria, una emulsión lipídica debe aportar la mayor parte de las calorías no proteicas para minimizar la producción de CO₂ durante el metabolismo de los carbohidratos. Los neonatos requieren concentraciones más bajas de dextrosa (17-18%).
Inicio del procedimiento de nutrición parenteral total
Dado que el catéter venoso central debe permanecer colocado durante un tiempo prolongado, se requieren estrictas precauciones de esterilidad durante su inserción y mantenimiento. El sistema de NPT no debe utilizarse para ningún otro fin. El tubo exterior debe cambiarse cada 24 horas desde la inserción de la primera bolsa. El uso de filtros en línea es controvertido y probablemente no sea útil. La ropa de cama debe mantenerse estéril y, por lo general, cambiarse cada 48 horas con total esterilidad. Si la NPT se administra fuera del hospital, se debe enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas de infección y se les debe proporcionar una buena atención domiciliaria.
La infusión se inicia lentamente, al 50 % del requerimiento calculado, utilizando dextrosa al 5 % para compensar el balance hídrico. La energía y el nitrógeno deben administrarse simultáneamente. La cantidad de unidades estándar de insulina añadidas directamente a la solución de NPT depende de la glucemia; si la glucemia es normal y la solución final contiene la concentración habitual de dextrosa al 25 %, la dosis inicial habitual es de 5 a 10 unidades estándar de insulina por litro de solución de NPT.
Monitoreo de la nutrición parenteral total
El diagrama de flujo debe acompañar el procedimiento. El equipo de soporte nutricional, si está disponible, debe monitorear al paciente continuamente. Se deben controlar el peso corporal, el hemograma completo y los electrolitos repetidamente (diariamente en pacientes hospitalizados). La glucemia debe controlarse cada 6 horas hasta que se estabilice. La ingesta y la eliminación de líquidos también deben monitorearse continuamente. Una vez estabilizado el paciente, se pueden realizar análisis de sangre con menor frecuencia.
Se deben realizar pruebas de función hepática. Se deben medir las proteínas plasmáticas (p. ej., albúmina sérica, posiblemente transtiretina o proteína transportadora de retinol); el tiempo de protrombina; la osmolalidad plasmática y urinaria; el calcio, el magnesio y el fosfato (no durante la infusión de glucosa) dos veces por semana. Se debe repetir una evaluación nutricional completa (que incluya el cálculo del IMC y mediciones antropométricas) cada dos semanas.
Complicaciones de la nutrición parenteral total
Con un seguimiento cuidadoso por parte del equipo de nutrición, la tasa de complicaciones puede ser inferior al 5 %. Estas pueden estar relacionadas con el catéter venoso central o con el aporte nutricional.
Las desviaciones de los niveles normales de glucosa son bastante frecuentes. La hiperglucemia puede evitarse mediante la monitorización continua de la glucemia, el ajuste de la dosis de insulina en la solución de nutrición parenteral total y la administración subcutánea de insulina cuando sea necesario. La hipoglucemia puede corregirse mediante la administración inmediata de dextrosa concentrada. El tratamiento, según el grado de hipoglucemia, consiste en la administración intravenosa de dextrosa al 50 % o una infusión de dextrosa al 5 % o al 10 % durante 24 horas antes de reanudar la nutrición parenteral total a través de un catéter venoso central.
Las desviaciones de los niveles normales de electrolitos y minerales en sangre deben corregirse modificando las infusiones posteriores o, si la corrección es urgente, iniciando infusiones adecuadas en venas periféricas. Las deficiencias de vitaminas y minerales son poco frecuentes si las soluciones se administran correctamente. La deshidratación puede corregirse administrando agua y dextrosa al 5 % en una vena periférica.
La hipervolemia (sugerida por un aumento de peso mayor a 1 kg/día) puede ocurrir cuando grandes requerimientos diarios de energía requieren grandes volúmenes de líquido.
La enfermedad ósea metabólica, o desmineralización ósea (osteoporosis u osteomalacia), se desarrolla en algunos pacientes que reciben nutrición parenteral total durante más de tres meses. Se desconoce el mecanismo. La progresión de la enfermedad puede causar dolor periarticular intenso, dolor en las extremidades inferiores y dolor lumbar. El único tratamiento conocido es la interrupción temporal o permanente de la nutrición parenteral total.
Las reacciones adversas a las emulsiones lipídicas (como disnea, reacciones alérgicas cutáneas, náuseas, cefalea, dolor de espalda, sudoración y mareos) son poco frecuentes, pero pueden presentarse rápidamente, especialmente si se administran lípidos a dosis superiores a 1,0 kcal/kg/h. Puede producirse hiperlipidemia transitoria, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o hepática; por lo general, no se requiere tratamiento. Las reacciones adversas tardías a las emulsiones lipídicas incluyen hepatomegalia, aumentos moderados en las pruebas de función hepática, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia y, especialmente en prematuros con síndrome de dificultad respiratoria, disfunción pulmonar. La disminución o interrupción temporal o permanente de la infusión de la emulsión lipídica puede prevenir o minimizar estas reacciones adversas.
Las complicaciones hepáticas incluyen disfunción hepática, hepatomegalia dolorosa e hiperamonemia. Pueden desarrollarse a cualquier edad, pero son más comunes en lactantes, especialmente prematuros, cuyos hígados son funcionalmente inmaduros. La disfunción hepática transitoria puede ocurrir al inicio de la NPT, con aumentos de las transaminasas, la bilirrubina y la fosfatasa alcalina. Los aumentos tardíos o persistentes pueden deberse a un exceso de aminoácidos. Se desconoce la patogénesis. La colestasis y la inflamación probablemente contribuyan. A veces se desarrolla fibrosis progresiva. Reducir la ingesta de proteínas puede ser útil en estas situaciones. La hepatomegalia dolorosa indica acumulación de grasa; se debe reducir la ingesta de carbohidratos. Puede desarrollarse hiperamonemia en lactantes. Los síntomas incluyen somnolencia, espasmos y parálisis general. El tratamiento consiste en la suplementación con arginina a una tasa de 0,5–1,0 mmol/kg/día. En lactantes con complicaciones hepáticas, los aminoácidos deben limitarse a 1,0 g/kg/día.
Las complicaciones de la vesícula biliar incluyen colelitiasis, estasis biliar y colecistitis. Estas complicaciones pueden ser causadas o agravadas por el estancamiento prolongado de la bilis en la vesícula. Estimular su contracción aportando entre un 20 % y un 30 % de energía proveniente de las grasas e interrumpir la infusión de glucosa durante varias horas al día resulta beneficioso. La nutrición oral y enteral también es beneficiosa. Algunos pacientes con colelitiasis se benefician del uso de metronidazol, ácido ursodesoxicólico, fenobarbital y colecistoquinina.