Adenoma de próstata - Cirugía

Entre la variedad de métodos que se ofrecen actualmente para el tratamiento del adenoma de próstata (glándula prostática), la operación "adenomectomía abierta" sigue siendo el método más radical para tratar esta enfermedad.

El rápido desarrollo de los métodos de tratamiento conservador para el adenoma de próstata ha dado lugar a una revisión de las indicaciones del tratamiento quirúrgico. Actualmente, la cirugía se considera absolutamente indicada solo en presencia de complicaciones de la enfermedad. Según las recomendaciones de la 3.ª reunión del Comité Internacional de Coordinación sobre el Problema del Adenoma de Próstata (1995), se han determinado las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico:

• retención urinaria (incapacidad de orinar después de al menos un cateterismo):
• hematuria masiva recurrente asociada a adenoma de próstata;
• insuficiencia renal causada por adenoma de próstata;
• cálculos en la vejiga;
• infección recurrente del tracto urinario debido a adenoma de próstata;
• gran divertículo de la vejiga.

Además, la operación está indicada para pacientes cuyo pronóstico de adenoma de próstata (glándula prostática) no permite esperar un efecto clínico suficiente con los métodos conservadores (presencia de agrandamiento del lóbulo medio de la próstata, obstrucción infravesical grave, abundante orina residual) o si el tratamiento farmacológico ya realizado no da el resultado deseado. En otros casos, se puede recomendar el tratamiento conservador como primera etapa.

La cirugía del adenoma de próstata (glándula prostática) puede realizarse por urgencia o de forma programada. La adenomectomía de urgencia se realiza fuera del horario laboral programado por urgencia. Se considera urgente cuando debe realizarse dentro de las 24 horas siguientes al inicio agudo de la enfermedad (complicación), y urgente cuando debe realizarse en un plazo máximo de 72 horas desde el ingreso del paciente en el servicio de urología.

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Operación "adenomectomía de emergencia"

La operación "adenomectomía de urgencia" está indicada:

• en caso de sangrado potencialmente mortal;
• en caso de retención urinaria aguda y estado general satisfactorio del paciente.

La retención urinaria aguda rara vez se resuelve por sí sola. En la mayoría de los casos, el cateterismo vesical es una medida necesaria.

La adenomectomía de urgencia está contraindicada en presencia de un proceso inflamatorio agudo en el sistema urinario, enfermedades concomitantes en fase de descompensación (hipertensión en fase III, enfermedad coronaria crónica, diabetes mellitus, etc.) e insuficiencia renal crónica en fase terminal.

La naturaleza y el propósito de la preparación preoperatoria determinan las desviaciones en la salud del paciente que deben eliminarse para reducir el riesgo de complicaciones y la gravedad del período postoperatorio. En presencia de cambios en los sistemas cardiovascular y respiratorio, se administra la terapia farmacológica adecuada. Se presta mucha atención al tratamiento de infecciones concomitantes de riñón y tracto urinario. Para este propósito, a los pacientes se les prescriben uroantisépticos y antibióticos de amplio espectro según la sensibilidad de la microflora urinaria, dando preferencia a los fármacos menos nefrotóxicos. Se examina el estado del sistema de coagulación sanguínea y se prescribe el tratamiento apropiado para prevenir complicaciones postoperatorias. En presencia de diabetes mellitus, se administra terapia antidiabética y, si es necesario, los pacientes son transferidos a inyecciones de insulina. En presencia de prostatitis crónica concomitante, es importante someterse a un ciclo de terapia apropiado antes de la cirugía.

Una descripción detallada de las técnicas de varios métodos de tratamiento quirúrgico del adenoma de próstata se da en monografías y manuales especiales sobre urología quirúrgica, por lo tanto, en esta guía consideraremos solo las disposiciones generales y fundamentales.

Dependiendo del acceso a la próstata se distingue entre adenomectomía transvesical, retropúbica y transuretral.

Tratamiento endourológico transuretral del adenoma de próstata

Durante la última década, la RTU del adenoma de próstata se ha incorporado cada vez más a la práctica clínica. El uso de la cirugía transuretral ha ampliado significativamente las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de pacientes con adenoma de próstata y enfermedades intercurrentes concomitantes, quienes hasta hace poco estaban condenados a una derivación urinaria de por vida mediante cistostomía. Las mejoras en los equipos endoscópicos y la experiencia acumulada han ampliado las posibilidades de la RTU y han permitido su uso en pacientes con adenoma de próstata de gran tamaño (más de 60 cm² ⁾, así como en casos de crecimiento retrotrigonal, que anteriormente constituía una contraindicación para esta operación. La RTU de próstata puede realizarse tanto de forma planificada como en casos de urgencia (en caso de retención urinaria aguda).

Entre los diversos métodos de tratamiento del adenoma de próstata, la RTU ocupa actualmente un lugar destacado, debido, sin duda, a su bajo traumatismo y alta eficiencia. Este método de tratamiento quirúrgico presenta numerosas ventajas sobre la cirugía abierta.

• No hay traumatismo de tejidos blandos al acceder a la próstata.
• Hemostasia estrictamente controlada durante la cirugía.
• Rehabilitación más corta de los pacientes en el postoperatorio.
• Posibilidad de tratamiento quirúrgico en individuos con enfermedades intercurrentes.

Para realizar la TUR se requiere de cierto apoyo instrumental y técnico.

En el período postoperatorio temprano de la RTUP, también puede aparecer sangrado debido a la fibrinólisis local en el tejido prostático o a la coagulación sanguínea intravascular sistémica.

El sangrado tardío (días 7-8, 13-14 y 21) se asocia con mayor frecuencia a la secreción de costra postoperatoria. Suele tener un curso intermitente y, en la mayoría de los casos, puede detenerse de forma conservadora (terapia hemostática, instalación de un catéter uretral a tensión). Si el sangrado no se detiene en 24 horas, está indicada una segunda intervención endoscópica para coagular los vasos sangrantes. En la patogénesis del sangrado tardío, la presencia de una infección crónica en la próstata, así como las complicaciones purulentas-inflamatorias que surgen en el postoperatorio inmediato, juegan un papel importante, lo que contribuye a la inhibición de los procesos de cicatrización de la superficie de la herida y a la secreción temprana de la costra. Por ello, todos los pacientes con antecedentes de infección crónica del tracto urinario inferior necesitan una preparación preoperatoria con terapia antibacteriana, teniendo en cuenta la etiología.

Una de las complicaciones postoperatorias graves de la RTU de próstata es el desarrollo de intoxicación hídrica (síndrome de RTU), cuya frecuencia varía entre el 0,5 y el 2 %. En la patogénesis del síndrome de RTU, la principal causa es la entrada de una gran cantidad de líquido de irrigación al torrente sanguíneo durante la cirugía endoscópica a través de vasos venosos intersectados de diferentes calibres, al utilizar soluciones hipoosmolares para la irrigación vesical. Cuanto más prolongada sea la cirugía, mayor será la cantidad de líquido aspirado y mayor el diámetro de los troncos venosos, lo que determinará el grado de intoxicación hídrica. Por consiguiente, la lesión no detectada del seno venoso durante la cirugía aumenta la probabilidad de esta complicación. El síndrome de RTU se manifiesta por una serie de síntomas que aparecen en el postoperatorio temprano (durante el primer día). Estos incluyen bradicardia, disminución de la presión arterial, cambios en los parámetros bioquímicos y la composición electrolítica de la sangre (hiponatremia, hipopotasemia) en un contexto de hipervolemia. Se pueden distinguir varias etapas en el desarrollo del síndrome de RTU. Las manifestaciones iniciales que deberían alertar al urólogo durante la operación son el aumento de la presión arterial y la aparición de escalofríos. Si no se toman las medidas necesarias para corregir esta afección, se observa un empeoramiento agudo en el futuro: descenso de la presión arterial, hemólisis masiva de glóbulos rojos, oligoanuria, ansiedad generalizada, cianosis, disnea, dolor torácico y convulsiones. Si el tratamiento de la insuficiencia renal y hepática aguda y los trastornos electrolíticos graves no surten efecto, el paciente fallece.

Si se presenta síndrome de RTU, es necesario implementar medidas conservadoras de emergencia para normalizar el equilibrio hidroelectrolítico y estabilizar la hemodinámica. Para prevenir el síndrome de RTU, es necesario:

• utilice únicamente soluciones de lavado isotónicas;
• esforzarse por reducir el tiempo de la cirugía mejorando la visibilidad (uso de equipos ópticos de alta calidad, video-TUR). mejorar las habilidades del urólogo;
• adherirse estrictamente a los principios de realización de la RTUP.

Además, para evitar el aumento de la presión intravesical, se recomienda utilizar resectoscopios con irrigación constante de líquido, válvulas mecánicas especiales, sistemas de aspiración activa, etc.

Entre las complicaciones inflamatorias que se presentan después de la RTU de próstata, un lugar destacado lo ocupan las enfermedades inflamatorias agudas del tracto urinario inferior y de los órganos escrotales (uretritis, funiculitis, epididimoorquitis, prostatovesiculitis, cistitis), cuya causa suele estar asociada a la exacerbación de un proceso infeccioso crónico en el contexto de un catéter uretral.

También es necesario considerar otras complicaciones de la RTU de próstata, entre las que destacan las lesiones iatrogénicas del tracto urinario. Estas incluyen lesiones de la vejiga urinaria (perforación de la pared, daño del triángulo de Lieto), daño a los orificios ureterales, que a menudo ocurren durante la resección de lóbulos intravesicales pronunciados de la próstata hiperplásica, daño a la uretra y la próstata, que puede causar estenosis uretral, alteración de la integridad del esfínter externo de la uretra, lo que provoca incontinencia urinaria, y daño al tubérculo seminal. Con mayor frecuencia, ocurren durante el dominio de la técnica de la RTU debido al incumplimiento de la técnica de la operación; por lo tanto, es obvio que es necesario adherirse estrictamente a todas las reglas de la intervención transuretral y tener cierta experiencia que permita al urólogo evitar estas complicaciones.

Entre las complicaciones tardías de la RTU de próstata, cabe destacar la estenosis uretral y la esclerosis del cuello vesical. La estenosis uretral se presenta con mayor frecuencia en las secciones anteriores y se asocia a tres factores principales: traumatismo en la mucosa al introducir el endoscopio, cambios inflamatorios en la uretra y daño químico en la uretra producido durante la colocación de una sonda uretral. La esclerosis del cuello vesical tras la RTU de próstata es menos frecuente que tras una adenomectomía abierta, pero su incidencia es relativamente alta (8-15%). Esta complicación se presenta con mayor frecuencia en pacientes tras una RTU de adenomas pequeños combinada con prostatitis bacteriana crónica.

Al igual que en otras intervenciones quirúrgicas sobre la próstata, con la RTU existe un riesgo de eyaculación retrógrada, cuya frecuencia oscila entre el 75 y el 93% de los casos, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de determinar la táctica quirúrgica en pacientes con función sexual conservada.

Electrovaporización transuretral de la próstata

Junto con la RTU, se ha introducido recientemente un nuevo método para el tratamiento del adenoma de próstata: la electrovaporización (o electroevaporación) de la próstata. Este método se basa en la técnica de la RTU, que utiliza un kit endoscópico estándar. La diferencia radica en el uso de un nuevo electrodo de rodillo (vaporrod o rodillo), que se presenta en diversas modificaciones que difieren en la dirección de distribución de energía. A diferencia de la RTU, con la electrovaporización, en la zona de contacto del electrodo de rodillo con el tejido prostático, se produce la evaporación del tejido, con secado y coagulación simultáneos. Por analogía con la RTU, esta operación puede denominarse electroevaporación transuretral de la próstata.

La intensidad de corriente utilizada en la electrovaporización es entre un 25 % y un 50 % mayor que en la RTU estándar. Al mismo tiempo, la profundidad de coagulación en la electrovaporización transuretral es aproximadamente 10 veces mayor que en la RTU, lo que reduce significativamente el sangrado tisular durante la cirugía. Esto distingue este método de tratamiento de la RTU, que se acompaña de sangrado de intensidad variable durante la cirugía.

Dado que la técnica de electroevaporación transuretral no implica la obtención de material para examen histológico que descarte cáncer de próstata latente, todos los pacientes deben someterse a una prueba sérica para determinar el contenido de PSA. En caso de aumento de PSA antes de la operación, está indicada una biopsia prostática multifocal con aguja fina preliminar.

Las indicaciones para la electroevaporación transuretral son las mismas que para la RTU. Generalmente, se utiliza anestesia epidural para asegurar un alivio adecuado del dolor durante la electroevaporación transuretral. Después de la operación, se coloca una sonda uretral durante uno o dos días.

Los resultados del uso de la electroevaporación transuretral han demostrado su eficacia para próstatas de tamaño pequeño y mediano, lo que permite considerar este método de tratamiento como independiente para esta categoría de pacientes.

Electroincisión del adenoma de próstata

Además de la electrorresección transuretral y la electrovaporización, otro método de tratamiento electroquirúrgico se ha aplicado ampliamente recientemente: la electroincisión prostática. Este método fue propuesto por E. Beer en 1930, pero no se generalizó hasta la década de 1970, cuando se empezó a utilizar con relativa frecuencia en lugar de la RTU en pacientes con adenoma de próstata y esclerosis del cuello vesical. A diferencia de la RTU, que consiste en la extirpación electroquirúrgica de tejidos en círculo mediante un asa de corte, la incisión no extirpa los tejidos de la próstata ni del cuello vesical, sino que realiza una disección longitudinal. Por lo tanto, la incisión prostática requiere, obviamente, una biopsia prostática en el preoperatorio si se sospecha un proceso maligno.

Indicaciones para la disección de próstata:

• edad joven del paciente con función sexual conservada;
• volumen de próstata pequeño (el peso de la glándula no debe superar los 20-30 g);
• La distancia desde el tubérculo seminal hasta el cuello de la vejiga no es más de 3,5-4,0 cm:
• crecimiento predominantemente intravesical del adenoma;
• ausencia de lesiones malignas de la próstata.

Se realiza una electroincisión a las 5, 7 y 12 en punto en la esfera de un reloj convencional con un electrodo en forma de lanza. La incisión se realiza a través de todo el espesor del tejido hiperplásico hasta la cápsula quirúrgica, desde un punto ubicado a 1,5 cm distal del orificio ureteral. Al finalizar la intervención, se coagulan los vasos sangrantes y se drena la vejiga con una sonda uretral durante 24 horas.

La ventaja de esta técnica sobre otras, en las que se diseca la próstata a las 4, 6, 3, 8 y 9 en punto en la esfera del reloj convencional, es que la incisión se realiza a lo largo de los límites interlobulares naturales de la próstata, lo que se asocia con un menor traumatismo tisular y menor riesgo de sangrado. Sin embargo, la decisión final entre disección y resección solo puede tomarse mediante uretrocistoscopia, que permite una determinación precisa del tamaño de la próstata y la forma de su crecimiento.

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Adenoma de próstata - operaciones: métodos de cirugía láser

La historia del láser en urología se remonta a más de 30 años. El uso de tecnologías láser en el tratamiento del adenoma de próstata se basó en el deseo de mejorar los resultados de la RTU reduciendo el número de complicaciones, principalmente las hemorrágicas. La energía láser se utiliza para la coagulación, disección y evaporación tisular. Hasta un 60-70 % de la energía láser es absorbida y un 30-40 % reflejada por los tejidos. La absorción de la radiación láser, los efectos tisulares que causa y la profundidad del daño están determinados por la longitud de onda y la potencia. El efecto térmico obtenido también depende del tipo de tejido expuesto, su combinación y su vascularización.

Se debe tener en cuenta que la radiación de alta potencia concentrada en un volumen pequeño, incluso con un tiempo de aplicación relativamente corto, puede provocar rápidamente la carbonización del tejido, impidiendo un tratamiento posterior. Por otro lado, una menor densidad energética con un tiempo de exposición más prolongado garantiza una coagulación profunda.

La coagulación y la evaporación son técnicas básicas de la cirugía láser para el adenoma de próstata. El tratamiento puede realizarse con métodos de contacto y sin contacto.

• Vaporización láser de la próstata.
  • Sin contacto (fuego lateral).
  • Contacto.
• Coagulación láser de la próstata.
  • Sin contacto (fuego lateral).
  • Contacto.
  • Intersticial.

También se utiliza un método combinado, que implica el uso simultáneo de estas técnicas. Otro método es la coagulación intersticial láser de la próstata.

Para la coagulación láser endoscópica remota (sin contacto), se utilizan fibras ópticas como Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare) y Ablaster (Microva-sive), con puntas especiales que dirigen el haz láser en ángulo respecto al eje longitudinal de la fibra. En este caso, el ángulo de incidencia en diversos diseños varía de 35° a 105°. En la literatura internacional, este método se denomina ablación láser visual (endoscópica) de la próstata (VLAP o ELAP). El método sin contacto se diferencia del método con contacto en una menor concentración de energía, ya que la retirada de la punta de la fibra de la superficie del tejido aumenta la dispersión del haz láser y reduce la densidad energética.

La vaporización transuretral de la próstata mediante láser de contacto bajo control endoscópico se realiza mediante el contacto directo de la punta de la fibra con el tejido. En este caso, debido a la creación de una alta densidad de energía en el punto de contacto de la fibra con el tejido, se alcanza una temperatura elevada que produce el efecto de evaporación. Para la vaporización por contacto, se utilizan fibras con puntas especiales de zafiro o conductores de luz con una dirección lateral del haz, cuya punta está protegida por una tapa especial de cuarzo: STL, Ultraline, Prolase-I.

La ventaja de este método reside en la posibilidad de extirpar el tejido hiperplásico en una sola etapa bajo control visual. Sin embargo, este procedimiento requiere más energía y es más prolongado que el método sin contacto. Por lo tanto, el consumo de energía para un adenoma de 20 a 40 g oscila entre 32 y 59,5 kJ, y para un peso superior a 40 g puede alcanzar entre 62 y 225 kJ, con una duración del procedimiento de 20 a 110 minutos. Normalmente, se utiliza una potencia de 60 a 80 W.

La incidencia de sangrado intraoperatorio y posoperatorio, incontinencia urinaria, disfunción sexual y estenosis uretral con vaporización por contacto es significativamente menor que con RTU. Una de las complicaciones más comunes del método es la retención urinaria posoperatoria prolongada, que se presenta en el 5-8% de los pacientes.

La técnica combinada consiste en una combinación de métodos con y sin contacto. La operación se divide en dos etapas. Primero, se diseca la próstata mediante el método de contacto a las 5, 7 y 12 en punto en la esfera del reloj convencional, y luego se coagula el tejido hiperplásico a las 2, 6 y 10 en punto, respectivamente. El método ofrece buenos resultados con pocas complicaciones.

Recientemente, se ha informado de un nuevo método endoscópico para la resección del adenoma de próstata mediante láser de holmio. La técnica de la operación difiere significativamente de la descrita anteriormente. El láser de holmio proporciona un mejor efecto de evaporación con una profundidad de coagulación menor (hasta 2 mm), lo que permite su uso con éxito para la disección de tejido. El método consiste en resecar los lóbulos medio y lateral de la próstata a lo largo de la periferia, seguida de una disección transversal y su extirpación. Esta técnica aún requiere estudio.

El método menos invasivo de terapia láser para el adenoma de próstata es la coagulación láser intersticial de la próstata, en la que se inserta una guía de luz (5 CH) directamente en el tejido prostático por vía transuretral bajo control endoscópico o transperitoneal bajo guía ecográfica. Para ello, se utilizan fibras ópticas con extremos afilados que dispersan la radiación láser de forma difusa en forma de esfera.

Tras insertar la punta en el tejido prostático, se calienta durante un tiempo prolongado (3-10 min) a 66-100 °C, mediante un láser de baja potencia (5-20 W). El uso de bajas energías es necesario para evitar la carbonización del tejido, lo que reduce la penetración de la radiación láser y puede causar sobrecalentamiento y daños en la punta. El tratamiento se realiza bajo anestesia epidural o intravenosa. Como resultado de la exposición, se forma una zona de necrosis por coagulación con un diámetro de hasta 2,5-3 cm alrededor de la punta. Dependiendo del tamaño y la configuración de la próstata, es necesario cambiar la posición de la fibra de 2 a 10 veces durante el procedimiento, lo que afecta a la duración total de la operación. El tiempo medio de la operación es de 30 minutos. En este caso, la dosis total de energía oscila entre 2,4 y 48 kJ (una media de 8678 kJ).

El tratamiento reduce significativamente la gravedad de los síntomas de la enfermedad. Aumenta el Qmáx, reduce el VO y reduce el volumen prostático entre un 5 y un 48 %. Tras la terapia láser, los síntomas irritativos y la incontinencia urinaria posoperatoria temporal se observan con menos frecuencia que tras la RTU. Las complicaciones en el postoperatorio temprano incluyen síntomas irritativos en el 12,6 %, bacteriuria en el 35,6 %, dolor en el 0,4 %, sangrado secundario en el 2,1 % e incontinencia urinaria de esfuerzo en el 0,4 % de los pacientes.

Por lo tanto, los métodos de tratamiento quirúrgico con láser para el adenoma de próstata son clínicamente eficaces y relativamente seguros. La principal razón que limita su distribución es económica: el coste del equipo necesario para la cirugía láser es mucho mayor que el de la electrorresección o la electrovaporización prostática estándar.

Termoterapia transuretral con microondas

Se observan procesos fundamentalmente diferentes en el modo de termoterapia (45-70 °C) cuando se alcanza el umbral de tolerancia térmica de las células prostáticas, correspondiente a 45 °C. El límite superior de temperatura del modo de termoterapia no está claramente definido actualmente. Diversos autores indican valores entre 55 y 80 °C. La termoterapia es un método mínimamente invasivo basado en el efecto de energía electromagnética no focalizada sobre el tejido prostático. En este caso, la energía se suministra a la próstata mediante una antena transuretral. Una sesión de termoterapia suele ser única y dura 60 minutos.

El acceso transuretral proporciona:

• efecto predominante sobre el cuello de la vejiga urinaria y la parte prostática de la uretra, área de localización de los receptores alfa-adrenérgicos;
• Impacto predominante en la zona transicional de la próstata, donde se concentran los principales centros de proliferación de adenomas;
• Las mejores condiciones para crear un canal de salida de orina (teniendo en cuenta la pequeña profundidad de penetración de las microondas).

El mecanismo de acción de la termometría transuretral por microondas consiste en la formación de una zona necrótica en la profundidad del tejido prostático, manteniendo intacta la porción prostática de la uretra. En este sentido, casi todos los dispositivos de termoterapia por microondas incorporan un sistema de refrigeración. La consecuencia de la exposición a la temperatura es la formación de un foco necrótico en la profundidad de la próstata. La posterior sustitución de las áreas necróticas por tejido fibroso más denso provoca la tracción de las paredes de la uretra hacia la periferia, lo que disminuye la resistencia uretral y la IVO. Además, la desnaturalización térmica de los receptores alfa-adrenérgicos del cuello vesical, la próstata y la porción prostática de la uretra explica el efecto de la termometría transuretral por microondas sobre el componente dinámico de la obstrucción por bloqueo alfa-adrenérgico persistente. El efecto específico de las microondas sobre el tejido prostático provoca la formación de una zona de cambios celulares ultraestructurales alrededor del foco necrótico, en la que se manifiesta el efecto antiproliferativo de la termoterapia. En la periferia de la fuente de calor se observan efectos característicos de la hipertermia.

El punto fundamental para planificar una sesión de termoterapia en una situación clínica específica es el uso de la dosis óptima de energía absorbida, determinada por la relación entre la potencia de salida y el modo de enfriamiento de la uretra. Es importante tener en cuenta que un enfriamiento insuficiente puede aumentar el número de complicaciones por lesión térmica en la uretra, mientras que un enfriamiento demasiado intenso reduce la eficacia de la acción térmica. Cuanto menor sea la temperatura del líquido refrigerante, menor será la temperatura máxima en la profundidad del tejido y, en consecuencia, cuanto mayor sea la distancia a la uretra para alcanzar el pico de temperatura máxima.

La comparación de los parámetros urodinámicos tras la termometría transuretral por microondas y la RTU muestra que el tratamiento quirúrgico ofrece una ventaja fiable, pero este método térmico tiene un efecto sintomático comparable. No obstante, considerando las complicaciones postoperatorias, se puede afirmar que el tratamiento térmico es significativamente más seguro que la electrorresección.

Se observaron los siguientes efectos secundarios durante la termoterapia: espasmo vesical (en el 70 % de los pacientes), hematuria leve (50-70 %), disuria (48 %), dolor uretral o perineal (43 %). Estos síntomas no requirieron la interrupción del tratamiento y desaparecieron espontáneamente después de un tiempo. Se observaron trastornos de la eyaculación en el 8,14 % de los pacientes después de la termoterapia.

La complicación más frecuente de la termoterapia fue la retención urinaria aguda, observada en casi todos los pacientes sometidos a exposición de alta intensidad. El desarrollo de retención urinaria aguda requiere el drenaje vesical con una sonda uretral o mediante una cistostomía con trocar.

Destrucción térmica por radiofrecuencia transuretral

La idea de un efecto térmico intenso en caso de manifestaciones obstructivas pronunciadas se implementó en el método de destrucción térmica por radiofrecuencia transuretral (o ablación térmica) de la próstata (70-82 °C). Este método se basa en el uso de la energía de oscilaciones electromagnéticas de onda larga. A diferencia de otros tipos de energía electromagnética, la penetración de la radiación de radio es mucho menos dependiente de las propiedades del entorno. Esto permite utilizar este método en casos de adenoma de próstata en combinación con cambios escleróticos pronunciados y calcificación prostática, es decir, cuando el uso de otros tipos de tratamiento térmico es limitado.

Una antena montada en la base de un catéter uretral convierte la energía de un campo electromagnético de alta frecuencia en calor, lo que causa destrucción tisular como resultado de un aumento local de la temperatura a 80 °C o más. Como resultado de un solo procedimiento de una hora, se forma una extensa zona de necrosis por coagulación alrededor de la sección prostática de la uretra en un radio de 10 mm o más. Tras el rechazo de las masas necróticas, se forma una cavidad en esta zona en 6-8 semanas, lo que conduce a la eliminación de la obstrucción infravesical. Dado que el método implica la destrucción térmica de la sección prostática de la uretra, no es necesario enfriarla. Solo se realiza el enfriamiento local del tubérculo seminal y el esfínter estriado. Un sistema de seguridad informática impide que la temperatura en la zona de la pared anterior del recto supere el nivel crítico de 42 °C. Considerando el gran volumen de tejido que está sujeto a destrucción, el método se puede utilizar en pacientes con obstrucción infravesical severa y con drenaje de cistostomía para restablecer la micción espontánea.

La comparación de los resultados de la destrucción térmica por radiofrecuencia transuretral y la RTU mostró que en términos de efectividad este método no puede competir con el tratamiento quirúrgico, pero en algunos casos demuestran resultados comparables.

La complicación más común de la destrucción térmica por radiofrecuencia transuretral con preservación de la micción independiente es la retención urinaria aguda, que se presenta en casi todos los pacientes. Los cambios destructivos evidentes en la zona de la sección prostática de la uretra dificultan la inserción de una sonda uretral, lo que requiere una cistostomía de urgencia. Dada la necesidad de drenaje vesical a largo plazo (hasta 10 días o más), se recomienda realizar el procedimiento mediante una cistostomía por punción.

Dilatación con balón

La dilatación con balón es una técnica en el tratamiento del adenoma de próstata basada en la dilatación mecánica de la sección prostática de la uretra y tiene una larga trayectoria. Mercier utilizó por primera vez un dilatador metálico para este fin en 1844. Posteriormente, se propusieron varios sistemas de dilatación con balón con diferentes diseños. También existe una combinación de la dilatación con balón de la sección prostática de la uretra con una sesión simultánea de hipertermia hídrica. En este caso, se introduce en el balón un líquido calentado a 58-60 °C bajo presión.

Teóricamente, el efecto de la dilatación con balón es la expansión mecánica de la uretra, la comisurotomía (intersección de las comisuras interlobares anterior y posterior), la compresión de la próstata y un efecto sobre los receptores alfa-adrenérgicos del cuello de la vejiga y la uretra prostática.

La manipulación se realiza bajo anestesia local con gel endouretral. El catéter balón se coloca bajo control endoscópico o radiológico. El balón se expande a una presión de 3-4 atm. hasta aproximadamente 70-90 CH.

Las observaciones clínicas demuestran una dinámica positiva a corto plazo de los indicadores subjetivos y objetivos en aproximadamente el 70% de los pacientes. Sin embargo, después de un año, el efecto se mantiene solo en el 25% de los pacientes. La complicación más común del método es la macrohematuria. Los resultados de estudios aleatorizados posteriores indicaron resultados insatisfactorios a largo plazo de la dilatación con balón, por lo que la 3.ª Conferencia Internacional sobre Hiperplasia de Próstata no recomendó el uso generalizado de este método.

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Stents uretrales

Los métodos paliativos para eliminar la obstrucción infravesical en el adenoma de próstata incluyen la colocación de stents endouretrales, cuyo interés ha aumentado recientemente. La implantación de stents uretrales puede utilizarse como método independiente para el tratamiento del adenoma de próstata o como etapa final de diversos tratamientos cuando es necesario asegurar un drenaje vesical adecuado a largo plazo. Los principales argumentos a favor del uso de sistemas de drenaje interno son la reducción del riesgo de infección urinaria, la reducción de la duración de la hospitalización y la rápida adaptación social del paciente. El uso de stents está contraindicado en presencia de infección urinaria recurrente, cálculos y neoplasias vesicales, vejiga neurógena, incontinencia urinaria y demencia.

Para el drenaje intrauretral de la vejiga, se han propuesto diversos dispositivos de diversos diseños, que pueden clasificarse en temporales y permanentes según el tiempo que permanecen en la parte posterior de la uretra. Los stents temporales incluyen catéteres intrauretrales, coils urológicos de primera y segunda generación, así como stents autoabsorbibles.

Los catéteres intrauretrales Nissenkorn y Barnes están fabricados en poliuretano. Cuentan con un encaje de fijación (como el Maleko) en el extremo y una rosca para extracción. Se han descrito casos de catéteres Nissenkorn instalados hasta por 16 meses.

Los stents temporales de primera generación incluyen Urospiral, Endospire y Prostacath. Este tipo de stent consiste en una espiral de acero fuertemente retorcida con un diámetro de 20 a 30 CH, que termina en un puente y un anillo de fijación. Los stents se fabrican en varios tamaños, y Endospire y Prostacath tienen un recubrimiento de oro. El fragmento principal de la espiral se coloca en la próstata y el anillo de fijación en la sección bulbar de la uretra, de modo que el puente de transición se encuentra en la zona del esfínter externo de la vejiga. Los stents se instalan bajo control radiológico o ecográfico mediante instrumentos endoscópicos o catéteres guía especiales.

El uso de materiales avanzados, como las aleaciones de titanio y níquel con efecto memoria (nitinol), propició la aparición de uroespirales de segunda generación: Memokath y Prostacoil.

La ventaja de los stents con efecto memoria reside en su capacidad de cambiar de tamaño al variar la temperatura. El stent Memokath es una uroespiral con un diámetro externo de 22 CH y un diámetro interno de 18 CH. Antes de su inserción, el stent se enfría y se instala en la sección prostática de la uretra bajo control visual mediante un cistoscopio flexible. Al irrigarse con una solución calentada a 50 °C, el stent se expande y se fija firmemente a la pared de la uretra. Si es necesario, se irriga la uretra con una solución fría (10 °C), tras lo cual el stent puede desplazarse fácilmente a una nueva posición o retirarse.

La espiral Prostacoil también está hecha de nitinol y consta de dos fragmentos conectados por un puente. Su diámetro en estado frío es de 17 CH, mientras que en estado enderezado alcanza los 24-30 CH. Los stents se fabrican con una longitud de 40 a 80 mm. El stent se instala en estado frío mediante un catéter guía especial bajo control radiológico o ecográfico. El fragmento largo de la espiral se instala en la sección prostática y el corto en la sección uretral. Este stent se retira mediante el método descrito anteriormente.

Los resultados clínicos indican una alta eficacia de los stents temporales. Según diversos autores, se observa una mejoría sintomática en el 50-95% de los pacientes.

Tras la instalación del stent, se observa una mejora de los parámetros urodinámicos, pudiendo el Qmáx aumentar de 2 a 3 veces. Se observa una disminución significativa de la Vmax y de la presión del detrusor según los datos de la cistomanometría.

Complicaciones del drenaje interno mediante stents temporales:

• migración del stent;
• infección urinaria;
• incrustación de stent;
• síntomas irritativos e incontinencia urinaria de esfuerzo;
• uretrorragia.

Su frecuencia depende del tipo de stent y del tiempo de drenaje. Se observan más complicaciones con stents de primera generación. La experiencia clínica con las bobinas Memokath y Prostacoil indica una tasa de complicaciones del 7-9%, prácticamente sin casos de migración o incrustación del stent.

La producción de stents autoabsorbibles se relaciona con el campo de la biotecnología más avanzada, y su aplicación clínica se encuentra en fase experimental. Tienen la apariencia de una uroespiral y están fabricados con polímeros de ácido poliglicólico. Se han desarrollado y probado stents con diferentes tiempos de absorción programados, de 3 a 25 semanas: PGA de 3 a 4 semanas, PDLLA de 2 meses y PLLA de 4 a 6 meses. Están previstos para el drenaje interno de la vejiga tras diversos procedimientos endoscópicos y térmicos (ablación láser, coagulación intersticial prostática por láser o radiofrecuencia, termoterapia transuretral, termoterapia, termoablación por ultrasonidos focalizados, etc.). Las primeras experiencias clínicas con stents autoabsorbibles indican buenos resultados con mínimas complicaciones.

Los stents permanentes están diseñados para el drenaje vesical de por vida y se asemejan a un tubo de malla elástica hecho de alambre metálico. Entre ellos se incluyen: el stent de titanio ASI, el Urolume Wallstent, el Ultraflex y el Memotherm. Tras la instalación del stent, la membrana mucosa de la uretra se transforma en su estructura de malla, con posterior epitelización después de 3 a 6 meses. Por ello, es prácticamente imposible retirar el stent después de un largo periodo de reposo.

El stent ASI, fabricado en titanio, es una estructura plegable con un diámetro de 26 CH que se coloca sobre el balón del catéter uretral antes de su inserción. El stent se instala bajo control radiológico o ecográfico. Tras inflar el balón en la sección prostática de la uretra, se endereza a 33 CH, lo que lo fija firmemente a la pared uretral.

Los stents Urolume y Uroflex tienen una estructura y apariencia similar a la de una malla metálica en espiral. Urolume se fabrica en longitudes de 15 a 40 mm y tiene un diámetro de 42 CH en estado enderezado. Los stents de este tipo se instalan bajo control endoscópico mediante un tubo especial con un canal óptico, dentro del cual el stent se encuentra comprimido. Tras seleccionar la posición con un empujador especial, el stent se introduce en la uretra, donde se endereza y se fija gracias a sus propiedades elásticas. Al mismo tiempo, si se produce un error en la colocación, es prácticamente imposible reubicarlo, lo que requiere su extracción.

El stent Memotherm también es una estructura de malla, pero con una estructura diferente a la de los dispositivos anteriores: está hecho de nitinol. Inicialmente, se instala con una herramienta similar, siguiendo el método descrito anteriormente. Si es necesario cambiar la posición del stent, se irriga con una solución fría, tras lo cual se puede mover o retirar. Es posible reinstalar el stent frío utilizando pinzas endoscópicas. Tras calentarlo, se endereza y se fija en esta posición a la pared uretral.

Por lo tanto, basándose en el análisis de los métodos existentes para el tratamiento del adenoma de próstata, se puede afirmar que, en la fase actual de desarrollo de la urología, no existe un método ideal. El impresionante arsenal de medios utilizados hoy en día dificulta a los especialistas la elección del método que mejor se adapte a cada situación clínica específica. Determinar las indicaciones para un tipo particular de exposición se reduce, en última instancia, a mantener un equilibrio entre la eficacia y la seguridad del método de tratamiento en cuestión. En este caso, uno de los factores determinantes es garantizar la calidad de vida necesaria para el paciente.