Tratamiento del adenoma de próstata

Recientemente, el tratamiento del adenoma de próstata ha experimentado un rápido desarrollo. Si hace 5 años prácticamente no existía una alternativa real al tratamiento quirúrgico del adenoma de próstata (glándula prostática), hoy en día se ofrece una amplia gama de métodos para tratar esta enfermedad.

El tratamiento del adenoma de próstata es una lista impresionante y se puede representar mediante la siguiente clasificación.

• Tratamiento farmacológico del adenoma de próstata (glándula prostática).
• Tratamiento quirúrgico del adenoma de próstata (glándula prostática).
  • Adenomectomía abierta.
  • RTU de próstata.
    • Electroincisión transuretral de la próstata.
    • Electrovaporización transuretral de la próstata
    • Métodos de cirugía láser endoscópica transuretral de la próstata ( vaporización, ablación, coagulación, incisión).
  • Métodos mínimamente invasivos (alternativos) de tratamiento del adenoma de próstata (glándula prostática).
    • Métodos térmicos endoscópicos del adenoma de próstata (glándula prostática).
      • Coagulación láser intersticial.
      • Ablación transuretral con aguja.
    • Métodos térmicos no endoscópicos del adenoma de próstata (glándula prostática).
      • Hipertermia transrectal por microondas.
      • Termoterapia transuretral por microondas (radiofrecuencia).
      • Destrucción térmica por radiofrecuencia transuretral.
      • Ablación térmica por ultrasonido focalizado transrectal.
      • Piroterapia extracorpórea.
    • Dilatación con balón.
    • Stents prostáticos.

La existencia de un número significativo de métodos para tratar una misma enfermedad indica que ninguno es ideal y requiere determinar su lugar en el tratamiento del adenoma de próstata. Al mismo tiempo, el método de tratamiento del adenoma de próstata en un caso clínico específico se determina por el equilibrio entre la eficiencia y la seguridad, que en conjunto garantizan el mantenimiento de la calidad de vida requerida por el paciente.

La experiencia clínica nos permite identificar criterios tanto individuales como grupales para la selección de pacientes con adenoma de próstata para tratamiento con un método específico:

• naturaleza (irritativa/obstructiva) y gravedad de los síntomas (IPSS/QOL);
• presencia de complicaciones del adenoma de próstata;
• la naturaleza y el grado de alteración urodinámica según datos UFM, determinación de la cantidad de orina residual y UDI compleja (cistomanometría, “presión-flujo”);
• tamaño, ecoestructura y geometría espacial de la próstata;
• la presencia de infección concomitante (incluso recurrente) del tracto genitourinario, principalmente prostatitis crónica;
• Estado y grado de los trastornos del tracto urinario superior y de la vejiga;
• Estado somático general del paciente, presencia y gravedad de enfermedades concomitantes

Al elegir un método de tratamiento para un paciente específico, es necesario evaluar diversos parámetros. En primer lugar, es necesario determinar qué manifestaciones predominan en el cuadro clínico del adenoma de próstata: síntomas irritativos u obstructivos, si predominan los componentes dinámicos o mecánicos de la obstrucción y cuál es el grado de trastornos urodinámicos. La respuesta a estas preguntas permitirá predecir la evolución de la enfermedad con alta fiabilidad y elegir el método de tratamiento adecuado para cada paciente.

El siguiente paso para elegir un método de tratamiento es determinar su grado de eficacia con el nivel de seguridad necesario para cada paciente. No siempre es necesario esforzarse por alcanzar el flujo urinario máximo en pacientes de edad avanzada si es posible lograr parámetros urinarios satisfactorios con menos recursos, manteniendo una calidad de vida aceptable. En una etapa temprana de la enfermedad, la farmacoterapia y los métodos mínimamente invasivos pueden proporcionar la eficacia necesaria con un riesgo mínimo de complicaciones. Se pueden utilizar métodos alternativos tanto en pacientes con manifestaciones moderadas de adenoma de próstata como en pacientes con carga somática, en quienes no es seguro utilizar tratamientos quirúrgicos.

Tratamiento farmacológico del adenoma de próstata

Los medicamentos ocupan un lugar importante en el tratamiento del adenoma de próstata. Sus principios de uso se basan en conceptos modernos sobre la patogénesis de la enfermedad. Las principales líneas de tratamiento farmacológico para el adenoma de próstata se pueden clasificar de la siguiente manera.

• Bloqueadores alfa adrenérgicos.
  • No selectivo.
  • Selectivo.
• Inhibidores de la 5-a-reductasa.
  • Sintético.
  • De origen vegetal.
• Agentes fitoterapéuticos.
• Terapia farmacológica combinada.

Bloqueadores de los receptores alfa-adrenérgicos

En los últimos años, se ha prestado mucha atención a los bloqueadores de los receptores alfa-adrenérgicos, cuyo uso se considera una dirección prometedora en el tratamiento farmacológico del adenoma de próstata. La base para el uso de bloqueadores alfa-adrenérgicos en el adenoma de próstata son los datos acumulados sobre el papel de los trastornos de la regulación simpática en la patogénesis de la enfermedad. Estudios han establecido que los receptores alfa-adrenérgicos se localizan principalmente en el cuello de la vejiga, la porción prostática de la uretra, la cápsula y el estroma de la próstata. La estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos, que ocurre como resultado del crecimiento y la progresión del adenoma de próstata, conduce a un aumento en el tono de las estructuras musculares lisas de la base de la vejiga, la porción posterior de la uretra y la próstata. Este mecanismo, según la mayoría de los investigadores, es responsable del desarrollo del componente dinámico de la obstrucción en el adenoma de próstata.

El efecto de los bloqueadores alfa-adrenérgicos depende de su selectividad sobre los diferentes subtipos de receptores. Estudios de los receptores adrenérgicos de la próstata han establecido su papel predominante en la patogénesis del adenoma de próstata.

La identificación de los alfa-adrenorreceptores localizados en diversos tejidos mediante métodos farmacológicos y de biología molecular reveló tres subtipos de receptores. Según la nueva nomenclatura adoptada por la Unión Farmacológica Internacional, se denominan alfa-A, alfa-B y alfa-D en estudios farmacológicos. Diversos estudios han establecido que el subtipo alfa-A, previamente clonado como alfa-C, es el más abundante en la próstata humana y representa hasta el 70 % de todos sus alfa-adrenorreceptores. Este subtipo es el principal responsable de la contracción de los elementos musculares lisos de la próstata y tiene un gran impacto en el desarrollo de la obstrucción dinámica en el adenoma de próstata.

El uso de alfabloqueantes reduce el tono de las estructuras musculares lisas del cuello vesical y la próstata, lo que provoca una disminución de la resistencia uretral y, como consecuencia, una obstrucción infravesical. Aunque actualmente se desconoce con exactitud cuál de los subtipos de receptores es responsable de la regulación de la presión arterial y de la aparición de reacciones adversas al uso de alfabloqueantes, se asume que es el subtipo alfa-B el que interviene en la contracción de los elementos musculares lisos de las paredes de las principales arterias humanas.

Desde la primera publicación sobre la eficacia de los alfabloqueantes en el tratamiento del adenoma de próstata en 1976, se han realizado más de 20 estudios con diversos fármacos con efectos similares en todo el mundo. El estudio de los resultados del uso de alfabloqueantes en pacientes con adenoma de próstata comenzó con fármacos no selectivos, como la fentolamina. Se ha demostrado que el uso prolongado de estos fármacos en el adenoma de próstata en estadio I permite lograr un efecto en el 70% de los casos. Sin embargo, actualmente el uso de alfabloqueantes no selectivos es limitado debido a la frecuente aparición de reacciones adversas cardiovasculares, observadas en el 30% de los pacientes.

Actualmente, los alfa-adrenobloqueantes selectivos, como la prazosina, la alfuzosina, la doxazosina y la terazosina, así como el alfa1-adrenobloqueante superselectivo tamsulosina, se utilizan con éxito en la práctica clínica. Cabe destacar que todos ellos (excepto la tamsulosina) presentan efectos clínicos comparables con prácticamente el mismo número de efectos secundarios.

Estudios controlados muestran que, con el uso de alfabloqueantes, la reducción de los síntomas es de aproximadamente un 50-60 %. En algunos casos, alcanza el 60-75 %. Los alfabloqueantes selectivos afectan tanto los síntomas obstructivos como los irritativos de la enfermedad. Estudios con doxazosina y alfuzosina han revelado una reducción de los síntomas obstructivos del 43 % y del 40 %, con una regresión de los síntomas irritativos del 35 % y del 29 %, respectivamente. Los alfabloqueantes son especialmente eficaces en pacientes con polaquiuria grave diurna y nocturna, urgencia urinaria imperiosa con síntomas leves o moderados de obstrucción dinámica.

Durante el tratamiento con alfa-adrenobloqueantes, se observa una mejora en los parámetros urodinámicos: un aumento del Qmáx en un promedio de 1,5-3,5 ml/s o del 30-47 %, una disminución de la presión máxima del detrusor y de la presión de apertura, así como una disminución de la cantidad de orina residual de aproximadamente un 50 %. La dinámica de estos parámetros urodinámicos indica una disminución objetiva de la obstrucción infravesical durante el tratamiento con alfa-adrenobloqueantes. No se registró ningún cambio significativo en el volumen prostático durante el tratamiento con estos fármacos.

Una serie de estudios con prazosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina y tamsulosina han demostrado la seguridad y eficacia de los alfabloqueantes con el uso a largo plazo (más de 6 meses). Actualmente, se han observado casos de toma de alfabloqueantes hasta por 5 años. En este caso, se suele observar una marcada mejoría sintomática y una mejora en la dinámica de los indicadores objetivos en las primeras 2-4 semanas de uso, que persiste durante el tratamiento posterior. Si no se logra un efecto positivo después de 3-4 meses, el uso continuado de estos fármacos es inútil y es necesario optar por otro tipo de tratamiento para el adenoma.

Es importante que los alfabloqueantes no afecten el metabolismo ni las concentraciones hormonales, ni alteren el nivel de PSA. Los fármacos mencionados (doxazosina) pueden tener un efecto positivo en el perfil lipídico sanguíneo, reduciendo el nivel de lipoproteínas, colesterol y triglicéridos. Además, los alfabloqueantes tienen un efecto positivo en la tolerancia a la glucosa, aumentando la sensibilidad a la insulina.

Según las estadísticas, las reacciones adversas contra el fondo del uso de alfabloqueantes se registran en 10-16% de los pacientes en forma de malestar, debilidad, mareos, dolor de cabeza, hipotensión ortostática (2-5%), taquicardia o taquiarritmia. En algunas observaciones (4%), se notaron casos de eyaculación retrógrada. Al mismo tiempo, 5-8% de los pacientes rechazan el tratamiento posterior con alfabloqueantes debido al desarrollo de reacciones adversas. Así, se observó mareos en 9.1-11.7% de los pacientes que recibieron terazosima, en 19-24% mientras tomaban doxazosina y en 6.5% tratados con alfuzosina. Se notó dolor de cabeza en 12-14% de los pacientes durante el uso de terazosina y 1.6% de alfuzosina. Se registró una disminución de la presión arterial en 1.3-3.9% de los pacientes durante la terapia con terazosina. y también en el 8 y el 0,8 % de los pacientes que tomaban doxazosina y alfuzosina, respectivamente. Se presentaron palpitaciones y taquicardia en el 0,9 y el 2,4 % de los pacientes durante el tratamiento con terazosina y alfuzosina, respectivamente. Debe tenerse en cuenta que la frecuencia de los efectos adversos depende de la dosis del fármaco utilizado y de la duración de su administración. Con un aumento en la duración del tratamiento, el número de pacientes que informan reacciones adversas disminuye y, por lo tanto, para reducir su número, el tratamiento con prazosina, alfuzosina, doxazosina y terazosina debe iniciarse con dosis iniciales mínimas, seguidas de una transición a una dosis terapéutica. Para la prazosina, es de 4-5 mg/día (en 2 dosis), para la alfuzosina, de 5-7,5 mg/día (en 2 dosis), para la doxazosina, de 2-8 mg/día (dosis única), para la terazosina, de 5-10 mg/día (dosis única).

Los datos clínicos sobre el uso de tamsulosina indican una alta eficacia del fármaco, comparable a la de otros alfabloqueantes, con un número mínimo de efectos secundarios. En el tratamiento con tamsulosina, se observaron efectos secundarios en el 2,9 % de los pacientes. Al mismo tiempo, no se observó ningún efecto del fármaco sobre la dinámica de la presión arterial, y la incidencia de otras reacciones adversas no difirió significativamente de la observada en los pacientes del grupo placebo. Dada su alta eficacia y la rápida aparición del efecto clínico, los alfabloqueantes se consideran actualmente el tratamiento farmacológico de primera línea.

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Tratamiento del adenoma de próstata (glándula prostática): inhibidores de la 5-a-reductasa

Los métodos más comunes para el tratamiento del adenoma de próstata incluyen inhibidores de la 5-α-reductasa (finasterida, dutasterida). Actualmente, la mayor experiencia experimental y clínica se asocia con el uso de finasterida. La finasterida, perteneciente a los 4-azasteroides, es un potente inhibidor competitivo de la enzima 5-α-reductasa, principalmente de tipo II, que bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona a nivel prostático. El fármaco no se une a los receptores de andrógenos y no presenta los efectos secundarios característicos de los agentes hormonales.

Estudios toxicológicos en humanos han demostrado una buena tolerabilidad de la finasterida. El fármaco se utilizó por primera vez en voluntarios varones sanos en 1986. Actualmente, se cuenta con una experiencia de uso de 5 años o más sin reacciones adversas significativas.

Como resultado de los estudios, se determinó la dosis óptima de finasterida: 5 mg/día. En pacientes que recibieron finasterida a una dosis de 5 mg/día, se observó una disminución en el nivel de dihidrotestosterona del 70-80% después de 6 meses. Al mismo tiempo, la disminución en el tamaño de la próstata después de 3 meses fue del 18%, alcanzando el 27% después de 6 meses. El Qmax después de 6 meses aumentó en 3,7 ml/s. Además, después de 3 meses de tomar finasterida, se observó una disminución en el PSA de aproximadamente el 50%. Posteriormente, la concentración de PSA se mantiene baja, lo que se correlaciona con la actividad de las células prostáticas. Una disminución en el contenido de PSA durante el tratamiento con finasterida puede complicar el diagnóstico oportuno del cáncer de próstata. Al evaluar los resultados de un estudio del contenido de PSA en pacientes que toman finasterida durante un período prolongado, debe tenerse en cuenta que los niveles de PSA en este grupo son dos veces más bajos en comparación con la norma de edad correspondiente.

Estudios han demostrado que el uso de finasterida reduce considerablemente el riesgo de desarrollar retención urinaria aguda en un 57 % y la probabilidad de tratamiento quirúrgico del adenoma de próstata en un 34 %. El uso de finasterida reduce el riesgo de cáncer de próstata en un 25 %.

Tratamiento combinado del adenoma de próstata (glándula prostática)

En 1992, aparecieron los primeros informes sobre la conveniencia de usar alfabloqueantes en combinación con inhibidores de la 5-α-reductasa en pacientes con adenoma de próstata para asegurar una rápida mejora de la micción y la consiguiente reducción del volumen prostático. Sin embargo, a pesar de que este enfoque está justificado patogénicamente, los estudios realizados hasta la fecha no ofrecen suficiente evidencia para confirmar las ventajas clínicas de la terapia combinada con alfabloqueantes (terazosina) y finasterida en comparación con la monoterapia con alfabloqueantes.

Los mecanismos de acción distintos y complementarios de los inhibidores de la 5-a-reductasa y los alfabloqueantes proporcionan una justificación poderosa y racional para la terapia combinada.

Los datos del ensayo a gran escala MTOPS, que investigó la combinación de finasterida y doxazosina, y del ensayo COMBAT, que evaluó la combinación de dutasterida y tamsulosina, indican una ventaja significativa de la terapia combinada en comparación con la monoterapia con cada fármaco en términos de mejoría de los síntomas, el flujo urinario, la calidad de vida del paciente y la desaceleración de la progresión de la enfermedad.

El moderno inhibidor de la 5-a-reductasa, dutasterida (Avodart), inhibe la actividad de las isoenzimas 5-a-reductasa tipo I y II, que son responsables de la conversión de testosterona en dihidrotestosterona, que es el principal andrógeno responsable del desarrollo de la hiperplasia prostática benigna.

Después de 1 y 2 semanas de tomar dutasterida en una dosis de 0,5 mg por día, los valores medianos de las concentraciones séricas de dihidrotestosterona disminuyen en un 85 y un 90%.

Los datos de ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos a gran escala de 4 años de duración demuestran la eficacia y seguridad de Avodart.

La dutasterida proporciona una reducción sostenida de los síntomas y ralentiza la progresión de la enfermedad en pacientes con un volumen prostático superior a 30 ml. El Qmáx y el volumen prostático cambian ya durante el primer mes de tratamiento, probablemente debido a la inhibición de ambos tipos de 5-α-reductasa, a diferencia del primer fármaco de este grupo, la finasterida, que bloquea únicamente la 5-α-reductasa tipo II.

El tratamiento a largo plazo del adenoma de próstata con avodart resultó en una mejora continua en la puntuación total AUA-SI (-6,5 puntos) y Qmax (2,7 ml/s).

Avodart produce una reducción significativa tanto del volumen total de la próstata como del volumen de la zona de transición de la próstata (en un 27%) en hombres con hiperplasia prostática benigna en comparación con placebo.

Los estudios también demostraron una reducción del 57% en el riesgo de retención urinaria aguda y una reducción del 48% en la necesidad de cirugía con Avodart en comparación con placebo.

El estudio internacional COMBAT ha completado su período de 2 años, mostrando por primera vez un beneficio significativo en la mejoría de los síntomas con la terapia combinada en comparación con la monoterapia con cada fármaco durante los primeros 12 meses de tratamiento.

La aparición de eventos adversos relacionados con el medicamento en pacientes que reciben dutasterida es más común al inicio del tratamiento del adenoma de próstata y disminuye con el tiempo.

Puede causar impotencia, disminución de la libido, trastornos de la eyaculación y ginecomastia (incluye dolor y agrandamiento de las glándulas mamarias). Muy raramente: reacciones alérgicas.

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