adenotomía

La extirpación del tejido linfoide nasofaríngeo hipertrofiado – adenotomía o adenoidectomía – pertenece a las operaciones comunes en cirugía ORL y es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes que se realizan en niños.

Anatomía

El adenoide es un crecimiento excesivo del tejido linfoide que recubre la pared posterior de la nasofaringe y forma la parte superior del anillo linfático de Waldeyer. [ 1 ] Identificado a partir de la sexta semana de embarazo, el suministro de sangre proviene de ramas de las arterias faciales y maxilares, así como del tronco tiroideo-cuello. Los adenoides aumentan rápidamente de tamaño en la primera infancia y alcanzan su tamaño máximo a los siete años y luego regresan. [ 2 ] La discordancia relativa entre una almohadilla adenoidea agrandada y una nasofaringe pequeña en la población pediátrica puede conducir a una obstrucción coanal, lo que resulta en respiración bucal crónica, respiración alterada del sueño y apnea obstructiva del sueño. Se cree que la respiración bucal crónica sin tratamiento afecta el crecimiento del tercio medio facial y la oclusión dental, lo que lleva a una facies adenoidea. Esto se manifiesta por una boca crónicamente abierta, dientes protuberantes, un paladar alto y arqueado, un labio superior respingado y pérdida del pliegue nasolabial. [ 3 ] Se cree que la obstrucción de la abertura de la trompa de Eustaquio combinada con la presencia de una mayor carga bacteriana en el adenoide conduce a la formación de una biopelícula involucrada en la patogénesis de la otitis media con derrame. [ 4 ], [ 5 ]

Indicaciones

La hipertrofia adenoidea nasofaríngea ( adenoides ) es típica en niños pequeños (con una prevalencia de hasta el 3% de la población general), donde las vegetaciones adenoideas desempeñan un papel importante en la lucha contra las infecciones. Sin embargo, a medida que los niños crecen, el tejido linfático de la nasofaringe pierde importancia: el cuerpo desarrolla otras defensas inmunitarias.

Sin embargo, el crecimiento excesivo o la hipertrofia tisular de la amígdala faríngea (adenoidea) tiene consecuencias negativas para los niños: desde inflamación crónica de los senos paranasales y congestión nasal hasta pérdida de audición y deformación de los huesos maxilofaciales, con la consiguiente maloclusión. Además, la hipertrofia de esta glándula no siempre responde al tratamiento conservador.

Las indicaciones para la cirugía de extirpación de adenoides incluyen:

• Adenoides de grado 2 en niños;
• Adenoides de grado 3 en un niño;
• Adenoiditis recurrente en niños.

La adenotomía en niños con adenoides de 1 grado está indicada en casos de falta de efecto del tratamiento farmacológico y fisioterapéutico, en presencia de enfermedades respiratorias frecuentes con obstrucción progresiva de las vías nasales, inflamación del oído medio y/o de los senos paranasales (lo que indica que las adenoides se han convertido en un reservorio de bacterias patógenas que causan infecciones de oído).

Debido a la involución, las vegetaciones adenoideas suelen ser indetectables después de los 30 años, pero la eliminación de adenoides en adultos se puede realizar en caso de congestión nasal persistente (no relacionada con infecciones virales respiratorias agudas), sinusitis crónica u otitis media, y para eliminar los ronquidos y la apnea nocturna causada por el estrechamiento de las vías respiratorias superiores debido a la hipertrofia adenoidea. [ 6 ]

Las indicaciones menos frecuentes para la adenoidectomía incluyen el tratamiento complejo de la rinosinusitis, la hiposmia o la anosmia y la sospecha de malignidad.

Preparación

Antes de la intervención programada, se realiza una rinoscopia anterior estándar y una radiografía de nasofaringe, cavidad nasal y senos paranasales. Si se planea una cirugía con anestesia general, se requiere un electrocardiograma.

La lista de pruebas para adenotomía incluye: análisis de sangre generales y bioquímicos; coagulograma; análisis de sangre para RW, hepatitis y VIH; hisopado nasofaríngeo.

Dado que la adenotomía requiere anestesia, basándose en todos los datos y la edad del paciente, el anestesiólogo decide el método de anestesia (anestesia local, mascarilla o anestesia general con intubación). Más detalles en el material: Extirpación de adenoides en niños: ¿qué anestesia es mejor?

La ingesta de alimentos antes de la extirpación de adenoides se suspende entre 10 y 12 horas antes del procedimiento.

Técnica adenotomías

Existe una amplia gama de técnicas de adenoidectomía, incluyendo la ablación láser, la coblación, la escisión endoscópica y la escisión mecánica (microdesbridador). En última instancia, la decisión recae en el cirujano, ya que se han documentado resultados exitosos similares con todas estas técnicas. [ 7 ]

Un cirujano otorrinolaringólogo elige el mejor método (tipo) de intervención quirúrgica para cada caso específico. Cada método tiene su propia técnica de ejecución, y la duración de la adenotomía depende del método de extirpación.

Así, en la adenotomía clásica se realiza anestesia local y se utilizan los instrumentos tradicionales de adenotomía (dilatador rotatorio, adenotomo de asa de Beckman, pinza nasal y nasofaríngea, cureta adenoidea).

La resección de adenoides bajo control visual de un endoscopio (adenotomía endoscópica, con inserción transnasal o transfaríngea) se realiza bajo anestesia general. El procedimiento puede realizarse con un bisturí anular, un coagulador electroquirúrgico (bisturí electrónico) o un instrumento especial como un shaver rinoscópico o un microdesbridador. La boquilla de corte del shaver rinoscópico (una punta ubicada en un tubo hueco) al rotar pulveriza el tejido hipertrófico, que se succiona de la nasofaringe a través de la salida interna de la punta. Esto es una adenotomía con shaver.

Las adenoides se extirpan mediante ondas de alta frecuencia (3,5-4,0 MHz) con un bisturí de ondas de radio (electrodo de adenotomía) del dispositivo quirúrgico Surgitron (Surgitron). Este es un método de coagulación por radiofrecuencia: adenotomía por radiofrecuencia.

Bajo anestesia general mediante acceso endoscópico, también se realiza la coblación de adenoides con plasma frío: adenotomía con plasma frío o adenotomía por coblación mediante un generador de plasma de radiofrecuencia. La corriente eléctrica generada en el rango de radiofrecuencia, al atravesar la solución fisiológica, crea un campo de plasma (con una temperatura no superior a +45-60 °C) alrededor de los electrodos del coblador. En este caso, la destrucción del tejido hipertrófico se produce debido a la rotura de los enlaces moleculares por cationes de hidrógeno (H+) y aniones de hidróxido (OH-). Las ventajas de este método incluyen la ausencia de sangrado y dolor, mientras que la principal desventaja es la cicatrización.

Cómo se realiza la adenotomía con láser (mediante coagulación láser o valorización del tejido linfoide hipertrófico), lea en la publicación - cirugía para la eliminación de adenoides con láser

Contraindicaciones

Aunque no existen contraindicaciones absolutas para la adenoidectomía, la insuficiencia palatina debe considerarse cuidadosamente. Las personas con fisura palatina conocida o fisura palatina submucosa oculta tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar insuficiencia palatofaríngea después de la adenoidectomía, lo que puede provocar habla hipernasal persistente y regurgitación nasal. En estas personas, se ha propuesto la adenoidectomía parcial limitada al tercio inferior de las coanas. [ 8 ] Otras contraindicaciones relativas para la adenoidectomía incluyen diátesis hemorrágica significativa e infección activa. [ 9 ]

Las contraindicaciones para esta cirugía son:

• Edad del niño menor de dos años (en ausencia de indicaciones urgentes de obstrucción de las vías respiratorias nasales);
• Enfermedades infecciosas agudas (incluida fiebre y tos) y exacerbación de cualquier enfermedad crónica;
• Anomalías congénitas de los huesos faciales, así como la presencia de paladar hendido;
• Enfermedades hemorrágicas con coagulación sanguínea insuficiente;
• Patologías cardíacas graves;
• La presencia de cáncer.

Consecuencias después del procedimiento

Tras una adenotomía/adenoidectomía, siempre se presenta dolor de garganta (principalmente al tragar) y dolor en la zona nasofaríngea de intensidad variable. Muchas personas presentan cefalea tras la adenotomía y el niño puede experimentar otalgia (dolor de oídos) que aumenta por la noche; estos dolores son referidos y suelen remitir espontáneamente. El dolor remite por sí solo y un tratamiento corto con analgésicos simples, como paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos, suele ser suficiente.

Además, puede haber consecuencias como:

• Secreción nasal (transparente, amarillenta o verde): goteo nasal después de una adenotomía (durante varios días). Esta secreción puede descender por la parte posterior de la garganta y causar tos.
• Cambio de voz en un plazo de dos a seis semanas, debido a la desaparición del habla hiponasal preexistente;
• Mal aliento después de la adenotomía debido a la costra;
• Congestión nasal, la respiración nasal se vuelve difícil y el niño ronca después de la adenotomía.

Según los otorrinolaringólogos, la rinorrea, la congestión nasal, el mal aliento y los ronquidos después de una adenotomía pueden durar unas dos semanas. En principio, esto es normal y estos efectos son temporales y desaparecerán durante el proceso de curación.

La otitis media exudativa tras una adenotomía con fiebre baja puede ser consecuencia de una exacerbación de la inflamación crónica del oído medio en presencia de un derrame o en caso de una infección secundaria. Cuando se desarrolla inflamación, se observa una fiebre más alta tras la adenotomía.

Ver también: consecuencias tras la extirpación de adenoides en niños

Como ocurre con cualquier tipo de intervención quirúrgica, pueden presentarse complicaciones después del procedimiento de extirpación de adenoides:

• El sangrado después de la adenotomía, así como el sangrado que ocurre durante el procedimiento, que puede requerir taponamiento posnasal e incluso embolización vascular con diatermia o electrocoagulación bajo visualización directa o endoscópica; el sangrado postoperatorio es raro, y con el uso generalizado de la diatermia y las técnicas de visualización directa, su incidencia ha disminuido al 0,07%. [ 10 ]
• Vómitos con sangre y deshidratación;
• Hinchazón de los tejidos blandos de la nasofaringe (incluida la alérgica);
• Estenosis cicatricial postoperatoria de la faringe;
• Subluxación atlantoaxial (de las vértebras cervicales C1-C2);
• Daño en la trompa de Eustaquio.

La subluxación atlantoaxial (síndrome de Grisell) es una complicación poco frecuente, pero grave, tras la adenoidectomía. La debilidad preexistente del ligamento espinal anterior (asociada al síndrome de Down) y el uso excesivo de diatermia son factores de riesgo reconocidos. El tratamiento incluye analgesia, inmovilización e intervención neuroquirúrgica en casos refractarios. [ 11 ]

La insuficiencia palatofaríngea prolongada es poco frecuente, presentándose en 1 de cada 1500 a 1 de cada 10 000 casos. Produce habla hipernasal y regurgitación nasal. Los factores de riesgo incluyen paladar hendido conocido o paladar hendido submucoso oculto. En estos casos, se debe considerar una adenoidectomía parcial con preservación del tejido en la unión palatofaríngea para minimizar el riesgo. En casos excepcionales, se requiere cirugía reconstructiva para mejorar los trastornos graves del habla y la deglución. [ 12 ]

En algunos casos, se observa un nuevo crecimiento de adenoides con necesidad de una adenoidectomía de revisión. [ 13 ] También es posible la hipertrofia de otros tejidos linfoides del anillo de Waldeyer (del cual la amígdala nasofaríngea es una parte).

Cuidado después del procedimiento

El éxito y la velocidad de la rehabilitación después de la adenotomía dependen en gran medida del cuidado adecuado.

La mayoría de los padres de niños operados se preguntan si es necesario tomar antibióticos después de una adenotomía. En casos particulares, como fiebre alta y secreción nasal espesa, el médico puede recetar antibióticos. Las gotas de Protargol se usan tópicamente después de una adenotomía; contienen proteinato de plata, que tiene efectos antisépticos, antibacterianos, antiinflamatorios y astringentes.

Sin embargo, no todos los agentes tópicos en forma de gotas o aerosoles con acción antimicrobiana son adecuados. En particular, el aerosol nasal Polydex para adenotomía (que contiene el corticosteroide dexametasona, el vasoconstrictor fenilefrina y los antibióticos neomicina y polimixina B) solo puede usarse en niños mayores de 15 años para prevenir la inflamación y reducir la congestión nasal.

El aerosol nasal antiinflamatorio Mometasona o Nazonex también puede reducir la congestión nasal después de una adenotomía. Su uso está permitido en niños mayores de tres años. Sin embargo, este medicamento se refiere a los corticosteroides y puede retrasar la cicatrización después de una cirugía otorrinolaringológica.

Las principales recomendaciones después de la adenotomía son prevenir el sangrado nasal mediante el uso de gotas antiedema y sudoríficas después de la adenotomía durante tres a cinco días: naftisin o sanorin, así como gotas y aerosoles para la congestión nasal con oximetazolina, por ejemplo nazivin, Nazol o Rinazolin.

En cuanto a si se puede caminar después de una adenotomía, los médicos no recomiendan salir a caminar con el niño durante los primeros 7-8 días después de la cirugía. El niño necesita descansar en casa (la madre o el padre tienen una baja por enfermedad de 10 a 12 días después de la adenotomía) y durante la semana debe evitarse la actividad física, los baños con agua caliente y la exposición al sol.

Además, es necesario controlar la temperatura corporal y proporcionar al niño una dieta suave, es decir, es necesaria la dieta después de la adenotomía, más información: ¿qué comer después de la extirpación de adenoides en niños?

Los padres suelen preguntar a los médicos: "¿El niño contraerá virus respiratorios agudos después de la adenotomía?". Cabe destacar que la extirpación de adenoides no reduce la probabilidad de infección por virus respiratorios, pero resuelve problemas más importantes asociados con la hipertrofia patológica de las vegetaciones adenoideas.

Información útil en el artículo - Adenoides en un niño: ¿tratar o eliminar?