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Amiloidosis y daño renal - Diagnóstico
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
Examen físico y hallazgos
Los datos del examen varían significativamente en pacientes con diferentes tipos de amiloidosis.
En la amiloidosis AA secundaria, el 80 % de los pacientes consultan al médico al inicio de un síndrome nefrótico de diversa gravedad. La principal queja de estos pacientes es el edema de diversa gravedad y los síntomas de una enfermedad predisponente a la amiloidosis, como artritis reumatoide, osteomielitis, enfermedad periódica, etc.
El cuadro clínico más grave y variado es característico de la amiloidosis AL. Los principales síntomas de la amiloidosis renal son disnea de diversos grados, fenómenos ortostáticos y estados sincopales causados por una combinación de amiloidosis cardíaca e hipotensión ortostática; los pacientes suelen presentar edema causado por síndrome nefrótico y, en menor medida, por insuficiencia circulatoria. La pérdida de peso significativa (9-18 kg) es característica debido al deterioro del trofismo muscular en pacientes con polineuropatía amiloide periférica. Otra causa de pérdida de peso es la diarrea motora, observada en el 25 % de los pacientes debido al daño amiloide en los plexos nerviosos intestinales, y con menor frecuencia (4-5 %) debido a un verdadero síndrome de malabsorción. Al examinar a los pacientes, generalmente se detecta un hígado y/o bazo agrandados. El hígado es denso, indoloro, con un borde liso, a menudo gigantesco.
Una característica específica que distingue la amiloidosis AL de otros tipos es la macroglosia y la pseudohipertrofia de los músculos periféricos. La infiltración amiloide de la lengua y la región sublingual provoca su aumento brusco. Puede no caber en la cavidad oral; la masticación y el habla se ven afectadas, los pacientes a menudo presentan atragantamiento y el habla se vuelve inarticulada. A diferencia de la macroglosia amiloide, el agrandamiento de la lengua en el hipotiroidismo y la anemia se debe al edema del tejido intersticial y, por lo tanto, no se acompaña de una compactación significativa del tejido lingual ni afecta su función. La infiltración amiloide de los músculos se acompaña de su pseudohipertrofia: aumento del relieve muscular con una disminución significativa de la fuerza muscular.
Otro síntoma específico de la amiloidosis tipo AL es la hemorragia periorbitaria, generalmente provocada por la tos y el esfuerzo, que se compara con "ojos de mapache" o "gafas hemorrágicas". Las hemorragias progresan aún más, se producen con la fricción de la piel, el afeitado o la palpación del abdomen, abarcan áreas extensas del cuerpo y provocan la formación de trastornos tróficos en la piel, incluyendo úlceras por decúbito.
Las manifestaciones clínicas de otros tipos de amiloidosis dependen de la localización primaria de los depósitos amiloides y de su prevalencia, a veces significativa, mientras que el cuadro clínico puede asemejarse a las manifestaciones de la amiloidosis AL.
Diagnóstico de laboratorio de la amiloidosis renal
Los análisis de sangre clínicos revelan un aumento persistente y significativo de la VSG, a menudo en las primeras etapas de la enfermedad. La anemia es un síntoma poco frecuente de amiloidosis, que se presenta principalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica. Casi la mitad de los pacientes con amiloidosis tipo AA y AL presentan trombocitosis, la cual, junto con la aparición de eritrocitos con cuerpos de Jolly en la circulación, se considera una manifestación de hipoesplenismo funcional como resultado del daño amiloide en el bazo.
Casi el 90% de los pacientes con amiloidosis tipo AL tienen inmunoglobulina monoclonal (gradiente M) detectada en sangre mediante electroforesis convencional; la inmunoelectroforesis con inmunofijación es más informativa. La concentración de gradiente M en pacientes con amiloidosis AL primaria no alcanza los valores típicos del mieloma (>30 g/l en sangre y 2,5 g/día en orina). La amiloidosis tipo AL se caracteriza por la presencia de proteína de Bene-Jones en orina; el método más preciso para determinarla es la inmunoelectroforesis con inmunofijación. También se ha desarrollado un método para determinar las cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en sangre, que es el más adecuado no solo para el diagnóstico de alta sensibilidad del gradiente M, sino también para monitorear la evolución de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.
Además de la detección inmunoforética de la gammapatía monoclonal, a todos los pacientes con amiloidosis tipo AL se les realiza un estudio de mielograma para detectar discrasia de células plasmáticas, causa de este tipo de amiloidosis: en la amiloidosis primaria, el número de células plasmáticas es en promedio del 5%, pero en el 20% de los pacientes supera el 10%; en la amiloidosis asociada a la enfermedad del mieloma, el número promedio de células plasmáticas supera el 15%.
Diagnóstico instrumental de la amiloidosis renal
La amiloidosis, sospechada sobre la base de datos clínicos y de laboratorio, debe confirmarse morfológicamente mediante la detección de amiloide en biopsias de tejido.
Si se sospecha amiloidosis AL, se realiza una punción o una biopsia por trépano de la médula ósea. El recuento de células plasmáticas y la tinción de amiloide ayudan a diferenciar las variantes de amiloidosis AL primaria y asociada al mieloma, y, además, a diagnosticar la amiloidosis en sí. El 60 % de los pacientes con amiloidosis AL presenta un resultado positivo en la prueba de amiloide en médula ósea.
La biopsia por aspiración de grasa subcutánea se considera un procedimiento diagnóstico sencillo y seguro, que revela amiloide en el 80 % de los casos de amiloidosis tipo AL. Las ventajas de este procedimiento, además de su información, incluyen la baja incidencia de hemorragias, lo que permite su uso en pacientes con trastornos de la coagulación sanguínea (los pacientes con amiloidosis primaria suelen presentar una deficiencia del factor de coagulación X, lo que puede provocar hemorragias).
El diagnóstico de amiloidosis renal requiere una biopsia de la mucosa rectal, el riñón y el hígado. La biopsia de la mucosa rectal y la submucosa permite detectar amiloide en el 70 % de los pacientes, y la biopsia renal, en casi el 100 % de los casos. En pacientes con síndrome del túnel carpiano, se analiza el tejido extraído durante su descompresión para detectar amiloide.
El material de biopsia para la detección de amiloide debe teñirse con rojo Congo. Con la microscopía óptica, el amiloide se presenta como una masa eosinofílica amorfa de color rosa o naranja, y con la microscopía de luz polarizada, se detecta un brillo verde manzana en estas áreas, causado por el fenómeno de doble refracción. La tinción con tioflavina T, que determina la fluorescencia verde claro, es más sensible, pero menos específica; por lo tanto, para un diagnóstico más preciso de la amiloidosis, se recomienda utilizar ambos métodos de tinción.
El diagnóstico morfológico moderno de la amiloidosis incluye no solo la detección, sino también la tipificación del amiloide, ya que su tipo determina las estrategias terapéuticas. Para la tipificación, se utiliza con mayor frecuencia una prueba con permanganato de potasio. Al tratar preparaciones teñidas con rojo Congo con una solución al 5% de permanganato de potasio, el amiloide de tipo AA pierde su color y su propiedad de doble refracción, mientras que el amiloide de tipo AL la conserva. El uso de guanidina alcalina permite diferenciar los tipos de amiloidosis AA y AL por el tiempo de desaparición del color de las preparaciones positivas al rojo Congo tras su tratamiento con guanidina alcalina: en 30 minutos (tipo AA) o en 1-2 horas (tipo no AA). Sin embargo, los métodos de tinción no son lo suficientemente fiables para establecer el tipo de amiloide.
Se considera que el método más eficaz para la tipificación del amiloide es la investigación inmunohistoquímica utilizando antisueros para los principales tipos de proteína amiloide (AT específica contra la proteína AA, cadenas ligeras de inmunoglobulina, transtiretina y beta 2- microglobulina).
Un método valioso para evaluar los depósitos de amiloide in vivo es la gammagrafía con el componente beta sérico marcado con radioisótopos 131 1. Este método permite monitorizar la distribución y el volumen de amiloide en órganos y tejidos en todas las etapas del desarrollo de la enfermedad, incluso durante el tratamiento. El principio del método se basa en que el componente sérico marcado P se une de forma específica y reversible a todos los tipos de fibrillas amiloides y se incluye en la composición de los depósitos de amiloide en una cantidad proporcional a su volumen, que se visualiza en una serie de gammagrafías. En pacientes con amiloidosis en diálisis, se considera un método gammagráfico alternativo el uso de beta 2 -microglobulina marcada con radioisótopos.