Síndrome antifosfolípido y daño renal - Síntomas

Los síntomas del síndrome antifosfolípido son muy variados. El polimorfismo de los síntomas está determinado por la localización de los trombos en venas, arterias o pequeños vasos intraorgánicos. Por lo general, las trombosis recurren en el lecho venoso o arterial. La combinación de oclusión trombótica de vasos periféricos y vasos del lecho microcirculatorio conforma un cuadro clínico de isquemia multiorgánica, que en algunos pacientes provoca insuficiencia multiorgánica.

Espectro de trombosis arteriales y venosas y manifestaciones clínicas resultantes del síndrome antifosfolípido

Localización	Síntomas
vasos cerebrales	Accidente cerebrovascular agudo recurrente, ataques isquémicos transitorios, síndrome convulsivo, corea, migraña, demencia, síndrome de Guillain-Barré, trombosis de senos venosos
Vasos del ojo	Trombosis de las arterias y venas de la retina, atrofia del nervio óptico, ceguera.
Arterias de la médula espinal	Mielitis transversa
Vasos coronarios e intramiocárdicos, válvulas cardíacas	Infarto de miocardio, microangiopatía trombótica de vasos intramiocárdicos con desarrollo de isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, arritmias; trombosis de derivación después de un injerto de derivación de la arteria coronaria; endocarditis de Libman-Sachs; defectos valvulares (con mayor frecuencia insuficiencia de la válvula mitral)
Vasos de los pulmones	Embolia pulmonar recurrente (ramas pequeñas); hipertensión pulmonar; alveolitis hemorrágica
Vasos del hígado	Infartos hepáticos isquémicos; síndrome de Budd-Chiari
Vasos de los riñones	Trombosis de la vena renal, trombosis de la arteria renal, infarto renal, microangiopatía trombótica
vasos suprarrenales	Insuficiencia suprarrenal aguda, enfermedad de Addison
Vasos de la piel	Livedo reticularis, úlceras, púrpura palpable, infartos del lecho ungueal, gangrena digital
Aorta y arterias periféricas	Síndrome del arco aórtico; claudicación intermitente, gangrena, necrosis aséptica de las cabezas femorales
venas periféricas	Trombosis, tromboflebitis, síndrome posflebítico
vasos placentarios	Síndrome de pérdida fetal (abortos espontáneos recurrentes, muerte fetal prenatal, parto prematuro, alta incidencia de preeclampsia) debido a trombosis e infarto placentario.

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Daño renal

Los riñones son uno de los principales órganos diana en el síndrome antifosfolípido, tanto primario como secundario. La trombosis puede localizarse en cualquier parte del lecho vascular renal: desde el tronco de las arterias renales y sus ramas hasta las venas renales, incluyendo pequeñas arterias intrarrenales, arteriolas y capilares glomerulares. Dependiendo del nivel de daño, su extensión y la velocidad de desarrollo del proceso trombooclusivo, el cuadro clínico puede variar desde insuficiencia renal aguda con hipertensión arterial grave, a veces maligna, o sin ella, hasta síndrome urinario mínimo, hipertensión arterial leve o moderada y disfunción renal de progresión lenta.

Variantes del daño renal en el síndrome antifosfolípido

Localización de la trombosis	Síntomas
Vena renal Tronco de la arteria renal (oclusión o estenosis) Ramas de la arteria renal Arterias intrarrenales, arteriolas, capilares glomerulares	Insuficiencia renal aguda, hematuria Hipertensión renovascular, insuficiencia renal aguda Infarto renal, hipertensión renovascular Microangiopatía trombótica

Trombosis de la vena renal

La trombosis de la vena renal es una manifestación poco común del síndrome antifosfolípido. Es posible tanto el desarrollo aislado de trombosis de la vena renal in situ como la propagación del proceso trombótico desde la vena cava inferior. En este último caso, las lesiones bilaterales se observan con mayor frecuencia. El cuadro clínico de la trombosis de la vena renal depende de la duración y la gravedad de la oclusión venosa, así como de la localización unilateral o bilateral del proceso. La oclusión completa repentina de una vena renal suele ser asintomática. Clínicamente, la trombosis de la vena renal manifiesta se manifiesta por dolor de intensidad variable en la región lumbar y el abdomen lateral, que se asocia a un estiramiento excesivo de la cápsula renal, macrohematuria, aparición de proteinuria y, en algunos casos, un deterioro repentino e inexplicable de la función renal. Este último síntoma es más característico de un proceso trombótico bilateral. Hasta la fecha, el diagnóstico de la trombosis de la vena renal ha presentado ciertas dificultades, dada su frecuente evolución asintomática.

Trombosis o estenosis de la arteria renal

El daño de la arteria renal en el síndrome antifosfolípido se manifiesta por su oclusión completa como resultado de la formación de un trombo in situ o tromboembolia por fragmentos de depósitos trombóticos de las válvulas afectadas, así como por estenosis debida a la organización de los trombos con o sin recanalización y el desarrollo de cambios fibrosos en la pared vascular. El principal síntoma clínico del daño vasooclusivo de la arteria renal es la hipertensión arterial renovascular, cuya gravedad depende de la velocidad de desarrollo de la oclusión, su gravedad (completa, incompleta) y su localización (unilateral, bilateral). Estos mismos factores determinan la posibilidad de desarrollar insuficiencia renal aguda, en algunos casos combinada con hipertensión arterial renovascular. La insuficiencia renal aguda oligúrica grave es especialmente característica de la trombosis bilateral de la arteria renal. En este último caso, con la oclusión completa de la luz vascular, puede desarrollarse necrosis cortical bilateral con deterioro irreversible de la función renal. En el proceso vasooclusivo crónico y la oclusión incompleta, se observa hipertensión arterial renovascular con diversos grados de insuficiencia renal crónica. Actualmente, el daño de la arteria renal asociado al síndrome antifosfolípido se considera otra causa de hipertensión arterial renovascular, junto con la aterosclerosis, la vasculitis y la displasia fibromuscular. En pacientes jóvenes con hipertensión arterial grave, el síndrome antifosfolípido con daño de la arteria renal debe incluirse en la búsqueda diagnóstica.

Enfermedad de los vasos intrarrenales pequeños (nefropatía asociada al SAF)

A pesar de la importancia de la trombosis de las arterias y venas renales, su desarrollo se observa en pacientes con síndrome antifosfolípido con menos frecuencia que el daño a los pequeños vasos intrarrenales, que se basa en la microangiopatía trombótica (ver “Microangiopatía trombótica”).

Las manifestaciones clínicas y morfológicas, así como las características patogénicas de la microangiopatía trombótica en el contexto del síndrome antifosfolípido, son similares a las de otros síndromes microangiopáticos, principalmente en el síndrome urémico hemolítico (SHU) y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). La microangiopatía trombótica de los vasos intrarrenales en el lupus eritematoso sistémico fue descrita por P. Klemperer et al. en 1941, mucho antes de que se formara el concepto de síndrome antifosfolípido, y desde principios de la década de 1980, la trombosis de los capilares glomerulares y las arteriolas intrarrenales en la nefritis lúpica se ha asociado con el anticoagulante lúpico circulante o con un aumento en el título de aCL. La microangiopatía trombótica renal en pacientes con síndrome antifosfolípido primario fue descrita por primera vez por P. Kincaid-Smith et al. En 1988, al observar la dinámica de los cambios morfológicos en los riñones de mujeres sin signos de lupus eritematoso sistémico, pero con anticoagulante lúpico circulante, insuficiencia renal inducida por el embarazo y abortos espontáneos recurrentes, los autores sugirieron la existencia de una nueva forma de lesión microvascular trombótica asociada con la presencia de anticoagulante lúpico. Diez años después, en 1999, D. Nochy et al. Publicaron el primer estudio clínico y morfológico de la patología renal en 16 pacientes con síndrome antifosfolípido primario. En él, analizaron las características morfológicas de la peculiar lesión vascular renal característica del síndrome antifosfolípido y propusieron el término "nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido". La verdadera incidencia de la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido no se ha establecido con precisión, pero datos preliminares sugieren que es del 25 % en el síndrome antifosfolípido primario y del 32 % en el síndrome antifosfolípido secundario en pacientes con lupus eritematoso sistémico. En la mayoría de los casos de síndrome antifosfolípido secundario, la nefropatía asociada a este síndrome se combina con la nefritis lúpica, pero también puede desarrollarse como una forma independiente de daño renal en el lupus eritematoso sistémico.

Síntomas de daño renal en el síndrome antifosfolípido

Los síntomas de daño renal asociados al síndrome antifosfolípido son leves y a menudo pasan desapercibidos en comparación con las lesiones vasooclusivas graves de otros órganos (SNC, corazón, pulmones), que se observan en pacientes con síndrome antifosfolípido primario, lo que lleva a un diagnóstico prematuro de nefropatía. Por otro lado, en el lupus eritematoso sistémico, los síntomas de nefropatía asociados al síndrome antifosfolípido pueden verse enmascarados por signos más vívidos de nefritis lúpica, que durante mucho tiempo se ha considerado la única forma dominante de patología renal. En este sentido, la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido a menudo no se tiene en cuenta al elegir las tácticas terapéuticas y evaluar el pronóstico tanto del síndrome antifosfolípido primario como del secundario.

• El síntoma más común de daño renal en el SAF es la hipertensión, observada en el 70-90% de los pacientes con síndrome antifosfolípido primario. La mayoría de ellos tienen hipertensión moderada, en algunos casos transitoria, aunque también puede desarrollarse hipertensión maligna con daño cerebral y ocular, e insuficiencia renal aguda irreversible. Esta evolución se ha descrito principalmente en el síndrome antifosfolípido catastrófico. Se considera que el principal mecanismo patogénico de la hipertensión en la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido es la activación del SRAA en respuesta a la isquemia renal y, en etapas posteriores, también a la disminución de la función renal. La evidencia del papel dominante de la isquemia renal en la patogénesis de la hipertensión es la detección de hiperplasia de células del aparato yuxtaglomerular que contienen renina en una biopsia renal semiabierta o en la autopsia. En algunos pacientes, la hipertensión arterial puede ser el único síntoma de daño renal, pero en la mayoría de los casos se encuentra en combinación con signos de disfunción renal.
• Un rasgo característico de la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido es una disminución temprana y aislada del SCF, que en ocasiones precede al deterioro de la función renal excretora de nitrógeno durante un tiempo prolongado. La insuficiencia renal suele ser moderada y de progresión lenta. La progresión de la insuficiencia renal crónica suele asociarse con hipertensión arterial. La insuficiencia renal aguda irreversible que se desarrolla en pacientes con síndrome antifosfolípido catastrófico solo se ha descrito en combinación con hipertensión arterial maligna.
• El síndrome urinario se caracteriza en la mayoría de los pacientes por proteinuria aislada moderada. El desarrollo de síndrome nefrótico es posible y no excluye el diagnóstico de nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido. Por lo general, se observa un aumento de la proteinuria en la hipertensión arterial grave y mal corregida. La hematuria no es un signo frecuente de nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido: se presenta en menos del 50% de los pacientes en combinación con proteinuria. No se han descrito microhematuria ni macrohematuria aisladas.

La nefropatía aguda y crónica asociada al síndrome antifosfolípido es posible en el síndrome antifosfolípido primario.

• En los casos agudos, se observa el desarrollo del síndrome nefrítico agudo, caracterizado por microhematuria y proteinuria pronunciadas en combinación con hipertensión arterial y un aumento de la concentración de creatinina en la sangre.
• La evolución crónica se caracteriza en la mayoría de los pacientes por el llamado síndrome de nefropatía vascular, que consiste en una combinación de hipertensión arterial y disfunción renal moderada, principalmente de filtración, con síndrome urinario mínimo. Un pequeño número de pacientes con nefropatía crónica por SAF presenta síndrome nefrótico.

En pacientes con síndrome antifosfolípido secundario en lupus eritematoso sistémico, también puede desarrollarse nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido, que en la mayoría de los casos se combina con nefritis lúpica. Sin embargo, no se ha observado correlación entre la presencia de nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido y el tipo morfológico de nefritis lúpica. Los pacientes con una combinación de nefritis lúpica y nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido presentan con mayor frecuencia hipertensión arterial grave y deterioro de la función renal que los pacientes con nefritis lúpica aislada, y la fibrosis intersticial se detecta con mayor frecuencia durante el examen morfológico. En una pequeña proporción de pacientes con lupus eritematoso sistémico, la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido puede ser la única forma de daño renal, desarrollándose en ausencia de signos de nefritis lúpica. En este caso, sus síntomas clínicos, en forma de insuficiencia renal progresiva, hipertensión arterial grave, proteinuria y hematuria, prácticamente simulan el cuadro de una nefritis lúpica de rápida progresión.