Síndrome antifosfolípido - Tratamiento

En la literatura mundial se describen las siguientes direcciones principales del tratamiento farmacológico del síndrome antifosfolípido:

• glucocorticoides en combinación con anticoagulantes y agentes antiplaquetarios;
• administración de glucocorticoides junto con ácido acetilsalicílico;
• corrección del sistema de hemostasia con anticoagulantes y antiplaquetarios;
• monoterapia con ácido acetilsalicílico;
• monoterapia con heparina sódica;
• altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas.

Según algunos investigadores, el uso de prednisolona junto con ácido acetilsalicílico mejora los resultados del embarazo en pacientes con síndrome antifosfolípido. Otros autores señalan un gran número de complicaciones derivadas del tratamiento con glucocorticoides, como úlceras por esteroides, diabetes mellitus gestacional, osteoporosis, etc. Cabe destacar que los efectos secundarios mencionados se observan con el uso de dosis altas de prednisolona, de hasta 60 mg/día.

Un estudio realizado por F. Cowchock (1992) demostró la eficacia del tratamiento con ácido acetilsalicílico en dosis bajas, combinado con heparina sódica en un grupo y prednisolona (40 mg/día) en otro. El porcentaje de bebés viables nacidos fue aproximadamente el mismo (alrededor del 75 %), pero se observaron más complicaciones en el grupo que tomó prednisolona.

Se ha establecido que la terapia con anticoagulantes y antiplaquetarios en combinación (heparina sódica a dosis de 10.000 UI/día + ácido acetilsalicílico a dosis de 75 mg/día) es más eficaz que la monoterapia con ácido acetilsalicílico - 71 y 42% de los nacimientos viables, respectivamente.

Sin terapia, el nacimiento de niños viables se observa sólo en el 6% de los casos.

En los últimos años, autores extranjeros han intentado dividir a los pacientes con síndrome antifosfolípido en grupos basándose en datos anamnésicos con posterior prescripción de regímenes de tratamiento.

Así, en mujeres con síndrome antifosfolípido clásico con antecedentes de trombosis, es necesario prescribir terapia con heparina desde las primeras etapas del embarazo (desde el momento de visualización del óvulo) bajo el control de las pruebas de coagulación, así como ácido acetilsalicílico (81-100 mg/día), un fármaco combinado que contiene calcio y colecalciferol.

En presencia de antecedentes de preeclampsia, además del tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario, se utilizan inmunoglobulinas intravenosas a dosis de 400 mg/kg durante 5 días cada mes (este método no se utiliza en nuestro país).

En caso de pérdida fetal sin antecedentes de trombosis vascular, se utiliza tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario en dosis bajas de mantenimiento (ácido acetilsalicílico hasta 100 mg/día, heparina sódica a dosis de 10.000 UI/día, heparinas de bajo peso molecular en dosis profilácticas).

La circulación del LCA incluso en títulos altos sin antecedentes de trombosis y aborto no requiere terapia farmacológica; solo está indicada la observación.

Se ha desarrollado y se está aplicando un esquema para el manejo de pacientes con síndrome antifosfolípido.

• Terapia con glucocorticoides en dosis bajas: 5–15 mg/día en comparación con prednisolona.
• Corrección de trastornos hemostáticos con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes.
• Prevención de la insuficiencia placentaria.
• Prevención de la reactivación de la infección viral en portadores del virus herpes simple tipo II y citomegalovirus.
• Tratamiento de la insuficiencia placentaria.
• Plasmaféresis terapéutica según indicaciones.

Actualmente, el uso de dosis altas de glucocorticoides (40-60 mg/día) se considera injustificado debido al alto riesgo de efectos secundarios. Utilizamos el tratamiento con glucocorticoides en dosis bajas y medias (5-15 mg en relación con la prednisolona) durante el embarazo y entre 10 y 15 días después del parto, con una retirada gradual.

Se debe prestar especial atención a la corrección de los trastornos hemostáticos vasculares, plaquetarios y microcirculatorios. En caso de hiperfunción plaquetaria, el tratamiento con dipiridamol (75-150 mg al día) es el más justificado desde el punto de vista patogénico. Este fármaco mejora el flujo sanguíneo uteroplacentario y fetoplacentario y previene las recaídas de los trastornos morfofuncionales placentarios. Además, el dipiridamol es uno de los pocos antiplaquetarios autorizados para su uso al inicio del embarazo. La monitorización de los parámetros hemostáticos se realiza cada dos semanas, durante la selección del tratamiento, según las indicaciones.

Como alternativa, es aceptable el uso de ácido acetilsalicílico (81–100 mg/día).

En casos donde la actividad plaquetaria patológica se combina con hipercoagulación plasmática y la aparición de marcadores de coagulación sanguínea intravascular, el uso temprano de pequeñas dosis de heparina sódica (5000 U 2-3 veces al día por vía subcutánea) está justificado desde el punto de vista patogénico. La duración del tratamiento con heparina determina la gravedad de los trastornos de la hemostasia. La administración de pequeñas dosis de ácido acetilsalicílico (81-100 mg/día) ayuda a potenciar el efecto de la heparina y previene el desarrollo de hipercoagulación. El uso de heparinas de bajo peso molecular sigue siendo uno de los principales métodos de tratamiento patogénico del síndrome antifosfolípido.

Cuando se utilizan heparinas de bajo peso molecular, una complicación tan grave como la trombocitopenia inducida por heparina, asociada a una respuesta inmune a la formación de un complejo de factor heparina-antiheparina de las plaquetas, se desarrolla con mucha menos frecuencia.

Las heparinas de bajo peso molecular tienen menos probabilidades de causar osteoporosis incluso con un uso prolongado, lo que hace que su uso durante el embarazo sea más seguro y justificado.

Para prevenir la osteoporosis se prescriben preparados de calcio: 1500 mg/día de carbonato de calcio en combinación con colecalciferol.

Las heparinas de bajo peso molecular causan complicaciones hemorrágicas con menos frecuencia que la heparina sódica, y estas complicaciones son menos peligrosas. La infiltración, el dolor y los hematomas, comunes con las inyecciones de heparina sódica, son significativamente menos pronunciados con las heparinas de bajo peso molecular, por lo que los pacientes las toleran mejor, lo que posibilita el uso a largo plazo de los fármacos.

A diferencia de la heparina sódica convencional, las heparinas de bajo peso molecular, por regla general, no estimulan ni mejoran la agregación plaquetaria, sino que, por el contrario, la debilitan, lo que hace que su uso sea preferible para la prevención de la trombosis.

Las heparinas de bajo peso molecular conservan las propiedades positivas de la heparina sódica. Es fundamental que no atraviesen la barrera placentaria y puedan utilizarse para la prevención y el tratamiento en mujeres embarazadas sin consecuencias negativas para el feto ni el recién nacido.

Los principales fármacos utilizados en la práctica obstétrica son la enoxaparina sódica, la dalteparina sódica y la nadroparina cálcica. Con fines terapéuticos, se justifica su uso dos veces al día, ya que su vida media es de hasta 4 horas, pero su efecto dura hasta 24 horas. El uso de heparinas de bajo peso molecular en dosis bajas no requiere un control hemostático tan estricto como el de la heparina sódica. Dosis de los fármacos:

• enoxaparina sódica - dosis profiláctica 20-40 mg una vez al día, terapéutica - 1 mg/kg de peso corporal (distribución de la dosis diaria en 1 o 2 inyecciones subcutáneas);
• dalteparina sódica - 2500–5000 UI 1–2 veces al día o 50 UI/kg de peso corporal;
• Nadroparina cálcica: 0,3-0,6 ml (2850-5700 UI) 1-2 veces al día. La dosis terapéutica es de 0,01 ml (95 UI)/kg 2 veces al día. Sin embargo, la terapia combinada con glucocorticoides, inmunoglobulinas, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios no siempre produce el resultado deseado debido a la posible intolerancia a los fármacos, la eficacia insuficiente de las dosis utilizadas y la aparición de efectos secundarios. Además, existe un grupo de pacientes resistentes a la terapia farmacológica.

La plasmaféresis posee diversos efectos específicos. Favorece la desintoxicación, la corrección de las propiedades reológicas de la sangre, la inmunocorrección y aumenta la sensibilidad a sustancias endógenas y medicamentosas. Esto crea las condiciones para su uso en pacientes con síndrome antifosfolípido.

El uso de plasmaféresis fuera del embarazo permite reducir la actividad del proceso autoinmune, normalizar los trastornos hemostáticos antes del período de gestación, ya que el embarazo se convierte en un momento crítico para la evolución del síndrome antifosfolípido debido al desarrollo de hipercoagulabilidad en estas pacientes.

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Indicaciones de plasmaféresis durante el embarazo

• alta actividad del proceso autoinmune;
• hipercoagulación como manifestación del síndrome de coagulación intravascular diseminada crónica, que no corresponde a la edad gestacional y no puede corregirse con medicamentos;
• reacciones alérgicas a la administración de anticoagulantes y antiplaquetarios;
• activación de la infección bacteriana-viral (corioamnionitis) durante el embarazo en respuesta a los glucocorticoides utilizados;
• exacerbación de gastritis crónica y/o úlcera gástrica, úlcera duodenal, que requiere reducción de las dosis de glucocorticoides o suspensión del tratamiento inmunosupresor.

La técnica de plasmaféresis consiste en la exfusión del 30% del volumen plasmático circulante en una sola sesión, es decir, de 600 a 900 ml. La sustitución plasmática se realiza con soluciones coloidales y cristaloides. La proporción entre el volumen de plasma extraído y el volumen de las soluciones de sustitución plasmática es de 1:1 fuera del embarazo y de 1:1,2 durante el embarazo, utilizando 100 ml de solución de albúmina al 10%. La plasmaféresis se ha convertido en un método eficaz para el tratamiento de pacientes con síndrome antifosfolípido y puede utilizarse en combinación con otros medicamentos.

En algunos casos, especialmente en portadoras del virus, el uso prolongado de glucocorticoides puede causar corioamnionitis, lo que afecta negativamente el curso del embarazo y provoca la infección del feto. Para prevenir la activación de la infección crónica, se administra por goteo intravenoso inmunoglobulina humana normal a una dosis de 25 ml cada dos días tres veces durante cada trimestre del embarazo, o una solución de inmunoglobulina al 10 % (γ-globulina) a una dosis de 5 g con intervalos de 1 a 2 días, 2 administraciones por ciclo.

El examen y la preparación farmacológica de las pacientes con síndrome antifosfolípido deben realizarse antes del embarazo. El examen comienza con la anamnesis, prestando atención a las pérdidas gestacionales en diferentes etapas de la gestación, el desarrollo de gestosis, la hipotrofia fetal, la insuficiencia placentaria y la trombosis en diversas localizaciones. La siguiente etapa es la determinación de la presencia de anticoagulante lúpico, LAC y el control de la hemostasia. En caso de una prueba positiva de anticoagulante lúpico y presencia de LAC, el examen debe repetirse con un intervalo de 6 a 8 semanas. Durante este periodo, se debe realizar el examen y el tratamiento de infecciones de transmisión sexual, así como un examen completo que incluya perfil hormonal, HSG, ecografía y asesoramiento genético. En caso de repetidas pruebas positivas de anticoagulante lúpico y cambios en los parámetros del hemostasiograma, el tratamiento debe iniciarse fuera del embarazo. El tratamiento se selecciona individualmente según la actividad del proceso autoinmune e incluye antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, glucocorticoides y, si es necesario, plasmaféresis terapéutica fuera del embarazo.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Los obstetras y ginecólogos tratan a pacientes con antecedentes de trombosis en colaboración con cirujanos vasculares. En caso de trombosis venosa posparto, la sustitución de los anticoagulantes directos (heparina sódica) por indirectos (warfarina, antagonista de la vitamina K) y la duración del tratamiento antitrombótico se deciden conjuntamente con un cirujano vascular. En caso de trombosis de vasos cerebrales, insuficiencia hepática (trombosis de la vena hepática, síndrome de Budd-Chiari), trombosis de vasos mesentéricos (necrosis intestinal, peritonitis), síndrome nefrótico, insuficiencia renal y trombosis de las arterias retinianas, es necesario consultar con un neurólogo, hepatólogo, nefrólogo, cirujano, reumatólogo, oftalmólogo, etc.

Tratamiento quirúrgico del síndrome antifosfolípido

La necesidad de tratamiento quirúrgico surge en caso de trombosis durante el embarazo y el posparto. La necesidad de tratamiento quirúrgico, incluida la instalación de un filtro de cava para prevenir la embolia pulmonar, se decide conjuntamente con cirujanos vasculares.

Manejo del embarazo

• Desde las primeras etapas de la gestación se monitorea la actividad del proceso autoinmune, incluyendo la determinación de anticoagulante lúpico, anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos anticardiolipinas y control de la hemostasia con selección individual de dosis de fármacos anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y glucocorticoides.
• Al realizar una terapia anticoagulante, se requiere un análisis de sangre clínico semanal con recuento de plaquetas durante las primeras 3 semanas para el diagnóstico oportuno de trombocitopenia, y luego al menos una vez cada 2 semanas.
• La fetometría ecográfica se realiza para monitorear la tasa de crecimiento y desarrollo del feto; a partir de las 16 semanas de embarazo, la fetometría se realiza en intervalos de 3 a 4 semanas para monitorear la tasa de crecimiento del feto y la cantidad de líquido amniótico.
• En el segundo trimestre del embarazo se realizan exámenes y tratamientos de infecciones de transmisión sexual y se monitorea el estado del cuello uterino.
• En el segundo y tercer trimestre se examinan las funciones del hígado y los riñones: evaluación de la presencia de proteinuria, niveles de creatinina, urea, enzimas: alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa.
• La ecografía Doppler se utiliza para el diagnóstico y tratamiento oportuno de las manifestaciones de insuficiencia placentaria, así como para evaluar la eficacia de la terapia.
• La CTG de la semana 33 a 34 del embarazo se utiliza para evaluar el estado del feto y seleccionar el momento y el método del parto.
• Durante el parto, es necesaria una monitorización cardíaca cuidadosa debido a la hipoxia fetal intrauterina crónica de diversos grados de gravedad y la posibilidad de desarrollar hipoxia fetal intrauterina aguda en este contexto, así como debido al mayor riesgo de desprendimiento de una placenta normalmente ubicada.
• Se vigila el estado de las madres en labor de parto, ya que el riesgo de complicaciones tromboembólicas aumenta en el posparto. El tratamiento con glucocorticoides se continúa durante dos semanas después del parto, con retirada gradual.
• El sistema de hemostasia se monitoriza inmediatamente antes del parto, durante el mismo y del tercer al quinto día después del parto. En caso de hipercoagulabilidad grave, se prescribe heparina sódica de 10 000 a 15 000 U/día por vía subcutánea durante 10 días y ácido acetilsalicílico hasta 100 mg/día durante un mes. En pacientes que reciben antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, se suprime la lactancia. En caso de alteraciones breves en el sistema de hemostasia que respondan al tratamiento farmacológico, se puede posponer la lactancia materna mientras dure el tratamiento, manteniendo la lactancia.

Educación del paciente

Si a la paciente se le diagnostica síndrome antifosfolípido, se le debe informar sobre la necesidad de tratamiento durante el embarazo y la monitorización fetal. Si aparecen signos de trombosis venosa en los vasos de las piernas (enrojecimiento, hinchazón o dolor en las venas), consulte inmediatamente a un médico.

Manejo posterior del paciente

Las pacientes con síndrome antifosfolípido y trombosis vascular requieren control de la hemostasia y observación por parte de un cirujano vascular y un reumatólogo, incluso después del embarazo. La conveniencia y la duración del tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios (incluidos el ácido acetilsalicílico y la warfarina) se deciden individualmente.