Síndrome antifosfolípido y daño renal - Tratamiento

El tratamiento del daño renal asociado al síndrome antifosfolípido no está claramente definido, ya que actualmente no existen grandes estudios comparativos controlados que evalúen la efectividad de diferentes regímenes de tratamiento para esta patología.

• En el tratamiento de pacientes con síndrome antifosfolípido secundario en el contexto del lupus eritematoso sistémico, se utilizan glucocorticoides y citostáticos en dosis que dependen de la actividad de la enfermedad. La supresión de la actividad de la enfermedad subyacente suele conducir a la desaparición de los signos del síndrome antifosfolípido. En el síndrome antifosfolípido primario, no se utilizan glucocorticoides ni citostáticos.
• A pesar de que el tratamiento con glucocorticoides y citostáticos normaliza el título de aPL y elimina el anticoagulante lúpico en sangre, no elimina la hipercoagulabilidad, e incluso la prednisolona la potencia, lo que favorece la trombosis recurrente en diferentes vasos sanguíneos, incluido el lecho renal. En este sentido, al tratar la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido, es necesario prescribir anticoagulantes en monoterapia o en combinación con antiagregantes plaquetarios. Al eliminar la causa de la isquemia renal (oclusión trombótica de los vasos intrarrenales), los anticoagulantes pueden restablecer el flujo sanguíneo renal y mejorar la función renal o ralentizar la progresión de la insuficiencia renal. Sin embargo, esto requiere confirmación en estudios que evalúen la eficacia clínica de los anticoagulantes directos e indirectos en pacientes con nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido.
  • A los pacientes con nefropatía aguda asociada al síndrome antifosfolípido se les indica la administración de heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular, pero la duración del tratamiento y las dosis del fármaco aún no están claramente definidas.
  • Debido a las frecuentes recurrencias de trombosis en pacientes con síndrome antifosfolípido (incluso en vasos intrarrenales), tras finalizar el tratamiento con heparina, se aconseja prescribir anticoagulantes indirectos con fines profilácticos. Actualmente, la warfarina se considera el fármaco de elección; su uso también está indicado en casos de nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido con afectación del sistema nervioso central, corazón y piel. En casos de nefropatía crónica asociada al síndrome antifosfolípido con insuficiencia renal de progresión lenta, la warfarina puede prescribirse sin tratamiento previo con anticoagulantes directos. La eficacia del tratamiento con warfarina se monitoriza mediante el índice internacional normalizado (INR), cuyo valor debe mantenerse entre 2,5 y 3,0. La dosis terapéutica que permite mantener el nivel objetivo de INR es de 2,5 a 10 mg/día. La duración del tratamiento con warfarina no está definida, y no se puede descartar la posibilidad de un tratamiento de por vida.
• Para el tratamiento del síndrome antifosfolípido catastrófico, independientemente de su naturaleza (primario, secundario), se utilizan métodos de terapia intensiva, que incluyen terapia de pulsos con metilprednisolona y ciclofosfamida, anticoagulantes directos (heparinas de bajo peso molecular) y plasmaféresis para eliminar anticuerpos contra fosfolípidos y mediadores de la coagulación sanguínea intravascular.

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Pronóstico del síndrome antifosfolípido

El pronóstico del síndrome antifosfolípido y del daño renal asociado a él, en su curso natural, es desfavorable: la supervivencia renal a 10 años es del 52%.

Los factores de riesgo de insuficiencia renal crónica en pacientes con nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido, tanto primario como secundario, son la hipertensión arterial grave, los episodios de deterioro transitorio de la función renal, los signos de isquemia renal en la ecografía Doppler y las alteraciones morfológicas en las biopsias renales (arteriolosclerosis y fibrosis intersticial). La insuficiencia renal crónica se presenta con mayor frecuencia en pacientes con nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido y antecedentes de trombosis arterial extrarrenal. El único factor que influye favorablemente en el pronóstico de la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido es el tratamiento anticoagulante en cualquier estadio de la enfermedad. El tratamiento anticoagulante ayuda a aumentar la supervivencia renal a 10 años del 52 % al 98 %.