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Vaginosis bacteriana
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
La vaginosis bacteriana es una enfermedad que se produce como resultado de un trastorno complejo de la microflora vaginal, en la que disminuye la cantidad de lactobacilos y predominan los agentes infecciosos anaerobios. Los síntomas característicos son: flujo vaginal grisáceo, escaso y maloliente, y prurito. El diagnóstico se basa en la clínica y el examen de las secreciones vaginales. El tratamiento se realiza con metronidazol oral o en combinación con clindamicina tópica.
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Causas vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es una lesión infecciosa inespecífica de la vagina, de causa desconocida. La enfermedad es causada por agentes infecciosos anaerobios como Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. y Mycoplasma hominis, cuyas concentraciones aumentan de 10 a 100 veces y provocan una disminución de lactobacilos. Los factores de riesgo incluyen factores característicos de las enfermedades de transmisión sexual. La vaginosis bacteriana puede presentarse en mujeres vírgenes. El tratamiento de la pareja sexual es necesario para prevenir la recurrencia de la enfermedad en mujeres sexualmente activas. El uso de anticonceptivos intrauterinos también es un factor de riesgo.
Anteriormente, la vaginosis bacteriana se consideraba poco importante. Actualmente, se cree que aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades inflamatorias pélvicas, contribuye al desarrollo de endometritis tras un aborto o parto, infecciones vaginales tras una histerectomía, corioamnionitis, rotura prematura de las membranas de la vejiga fetal y parto prematuro.
Patógenos
Patogenesia
La vaginosis bacteriana se debe a un desequilibrio de la microflora vaginal con una reducción de lactobacilos. Se ha encontrado microbiota de vaginosis bacteriana en el surco coronario del pene, la uretra masculina. Las parejas no circuncidadas pueden actuar como reservorio, lo que aumenta la probabilidad de infección después de las relaciones sexuales. Otro mecanismo de transmisión es el contacto piel con piel.
Síntomas vaginosis bacteriana
El flujo vaginal es maloliente, gris, líquido y profuso. Suele tener olor a pescado, aumenta, se vuelve abundante y alcalino después de las relaciones sexuales y la menstruación. Los síntomas más comunes son picazón e irritación. La hiperemia y el edema son menos comunes.
Los síntomas principales y más comunes de la vaginosis bacteriana son quejas de leucorrea profusa con un olor desagradable. Al inicio de la enfermedad, la leucorrea tiene una consistencia líquida, de color blanco o grisáceo. Con un curso prolongado de la enfermedad, adquiere un color verde amarillento. Se vuelve más espesa, a menudo asemejándose a una masa cuajada. Tiene la propiedad de formar espuma, es ligeramente viscosa, pegajosa y se distribuye uniformemente en las paredes de la vagina. La cantidad de leucorrea es en promedio de unos 20 ml por día (aproximadamente 10 veces mayor que lo normal). Algunas pacientes notan molestias locales, picazón y ardor en la vulva, y dispareunia. Durante un examen objetivo, es necesario prestar atención al estado de los genitales externos, la abertura externa de la uretra, la membrana mucosa de la vagina, el cuello uterino y la naturaleza del flujo. Un rasgo característico de la vaginosis bacteriana es la ausencia de signos de inflamación (edema, hiperemia) en las paredes vaginales. La mucosa presenta un color rosado normal. El cuadro colposcópico se caracteriza por la presencia de cambios distróficos.
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Complicaciones y consecuencias
El desarrollo de endometritis, salpingitis, corioamnionitis, cervicitis y enfermedades inflamatorias pélvicas es posible, especialmente después de procedimientos ginecológicos invasivos.
En mujeres embarazadas, como resultado de una infección ascendente, es posible la infección de las membranas fetales y el líquido amniótico, lo que puede provocar abortos espontáneos y partos prematuros. El feto puede infectarse tanto prenatal como intranatalmente. Si existen antecedentes de complicaciones del embarazo (rotura prematura de membranas, bajo peso al nacer, muerte fetal, endometritis, parto prematuro, prematuridad), es recomendable realizar un estudio entre las 12 y 16 semanas para diagnosticar vaginosis bacteriana.
Diagnostico vaginosis bacteriana
Se requieren tres de cuatro criterios para el diagnóstico: flujo gris, pH vaginal superior a 4,5, olor a pescado y células clave. Estas células se identifican microscópicamente en un portaobjetos con solución salina (las bacterias se adsorben a las células epiteliales y oscurecen sus bordes). Si se encuentran leucocitos en un portaobjetos fijado con solución salina, podría existir una infección concomitante, como tricomonas, gonorrea o cervicitis por clamidia, lo que requerirá una investigación más exhaustiva.
El diagnóstico de vaginosis bacteriana puede realizarse mediante criterios clínicos o tinción de Gram. Los criterios clínicos se definen por la presencia de al menos tres de los siguientes síntomas o signos:
- Secreción homogénea, blanca, adherida a las paredes vaginales en ausencia de signos de inflamación;
- Presencia de células clave en el examen microscópico;
- pH del fluido vaginal > 4,5;
- Olor a pescado en el flujo vaginal antes o después de agregar una solución de KOH al 10%.
Al examinar un frotis con tinción de Gram, la determinación de la concentración relativa de morfotipos bacterianos que caracterizan el cambio en la microflora es un método de laboratorio aceptable para el diagnóstico de vaginosis bacteriana. No se recomienda el cultivo de Gardnerella vaginalis para el diagnóstico de vaginosis bacteriana, ya que no es específico.
Examen físico para la vaginosis bacteriana
Al examinarse en el espejo se observa flujo abundante en ausencia de signos de inflamación vaginal.
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Métodos de laboratorio para el estudio de la vaginosis bacteriana
- Los métodos microscópicos son los principales. Se examinan al microscopio preparaciones húmedas (naturales) de secreciones tomadas de la pared vaginal anterior y del fórnix posterior, y se realiza un frotis para teñirlo con azul de metileno. Los siguientes indicadores son característicos de un frotis vaginal en la vaginosis bacteriana:
- ausencia de leucocitos en el frotis o número escaso de ellos;
- ausencia de lactobacilos o su cantidad insignificante;
- una gran cantidad de bacterias que cubren todo el campo visual: pequeños cocobacilos, cocos, vibrios;
- la presencia de células “clave” - células del epitelio vaginal plano, cubiertas de muchas bacterias debido a la adhesión directa a la superficie celular, así como a la “superadhesión” a las células microbianas adheridas.
- No se utilizan diagnósticos culturales.
El método de laboratorio más informativo para diagnosticar la vaginosis bacteriana es la detección de células clue (células epiteliales vaginales descendientes cubiertas de pequeños bacilos gramnegativos) en frotis teñidos con Gram. Este indicador se detecta en el 94,2% de las pacientes, mientras que no se determina en mujeres sanas. La aparición de células clue en la vaginosis bacteriana puede estar asociada con cambios distróficos en la mucosa vaginal, aumento de la descamación epitelial y mayor adhesión de microorganismos gramnegativos a estas células. La pHmetría y el aminotest son de gran importancia en el diagnóstico de la vaginosis bacteriana. Son métodos de cribado y pueden utilizarse directamente durante una cita ambulatoria. En las pacientes, el pH vaginal siempre está entre 5,0 y 7,5. El aminotest es positivo en el 83,1% de los casos (aparición o intensificación del olor desagradable a pescado podrido - isonitrilo al mezclar cantidades iguales de contenido vaginal y una solución de hidróxido de potasio al 10%).
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Tratamiento vaginosis bacteriana
Se prescribe metronidazol gel vaginal al 0,75% durante 5 días o clindamicina crema vaginal al 2% una vez al día durante 7 días. El metronidazol se administra por vía oral en una dosis de 500 mg dos veces al día durante 7 días o 2 g por vía oral como dosis única. Sin embargo, pueden ocurrir efectos adversos sistémicos. Las mujeres que usan crema de clindamicina no pueden usar dispositivos de látex (como condones o diafragmas) para la anticoncepción porque el fármaco debilita el látex. No se requiere tratamiento para parejas sexuales asintomáticas. El metronidazol gel vaginal es necesario para la vaginosis durante el primer trimestre del embarazo; aunque el metronidazol se usa durante todo el embarazo, no se ha demostrado que reduzca el riesgo de complicaciones del embarazo. El metronidazol se puede prescribir profilácticamente antes del aborto a todas las pacientes o solo a aquellas cuyo examen de secreción vaginal revele criterios positivos característicos de vaginosis bacteriana.
El procedimiento del médico cuando se diagnostica vaginosis bacteriana
- Mensaje del paciente sobre el diagnóstico.
- Proporcionar información sobre el comportamiento sexual durante el tratamiento.
- Colección de anamnesis sexual.
- Se analiza con el paciente la posibilidad y necesidad de realizar pruebas para detectar otras ITS. Se recomienda la vacunación contra la hepatitis B.
- Identificación de factores predisponentes y su eliminación.
- Si no hay resultados del tratamiento, se deben considerar las siguientes posibles razones:
- resultado falso positivo de la prueba;
- incumplimiento del régimen de tratamiento, terapia inadecuada;
- la presencia de otros factores predisponentes y de apoyo.
Se utiliza un método de tratamiento en dos etapas, cuyo principio fundamental es crear condiciones fisiológicas óptimas para el entorno vaginal y restaurar la microbiocenosis. En la primera etapa del tratamiento, se realiza terapia antibacteriana local (metronidazol, clindamicina, cloranfenicol, etc.), se prescribe ácido láctico para reducir el pH, terapia láser, inmunocorrectores, estrógenos, inhibidores de prostaglandinas y antihistamínicos según las indicaciones. En presencia de picazón, ardor o dolor, se utilizan anestésicos locales. La segunda etapa implica el uso de preparaciones biológicas bacterianas: lactobacterina, acilact, bifidumbacterina y bifidina localmente para restaurar la microflora vaginal. La prescripción de estos medicamentos sin la primera etapa preliminar es inútil debido a la marcada competencia entre los microorganismos vaginales. En esencia, la introducción de cultivos vivos de bacterias de ácido láctico en la vagina es un “trasplante” de estos microorganismos, y su “supervivencia” depende en gran medida del estado de inmunidad local, del estado endocrino y de la presencia de factores de riesgo.
El objetivo principal de la terapia es aliviar los síntomas y signos vaginales. Por lo tanto, todas las mujeres (embarazadas y no embarazadas) que presenten síntomas deben recibir tratamiento. La vaginosis bacteriana durante el embarazo se asocia con resultados adversos del embarazo, y algunos estudios sugieren que el tratamiento de las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana y aquellas con alto riesgo de parto prematuro (es decir, aquellas con antecedentes de parto prematuro) puede reducir la incidencia de parto prematuro. Por lo tanto, es razonable considerar si las mujeres embarazadas asintomáticas con alto riesgo deben recibir tratamiento. Algunas autoridades recomiendan tratar la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas de alto riesgo, mientras que otras creen que se necesitan más datos de ensayos clínicos. Se están realizando grandes ensayos aleatorizados de tratamiento para la vaginosis bacteriana en mujeres asintomáticas para determinar los beneficios del tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas de bajo y alto riesgo.
Gran parte de la flora bacteriana que caracteriza la vaginosis bacteriana se aísla del endometrio o las trompas de Falopio de mujeres con EIP. La vaginosis bacteriana se ha asociado con endometritis, EIP o celulitis vaginal tras procedimientos invasivos como biopsia endometrial, histerectomía, histerosalpingografía, inserción de dispositivo anticonceptivo intrauterino, cesárea o legrado. Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado y controlado mostraron que el tratamiento de la vaginosis bacteriana con metronidazol redujo significativamente la incidencia de EIP postaborto. Con base en estos datos, podría ser razonable tratar la vaginosis bacteriana (sintomática o asintomática) antes del aborto quirúrgico. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar si las mujeres asintomáticas con vaginosis bacteriana deben ser tratadas antes de otros procedimientos invasivos.
Tratamientos recomendados para la vaginosis bacteriana en mujeres no embarazadas
Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
- o crema de clindamicina al 2%, un aplicador lleno (5 g) por vía intravaginal por la noche, durante 7 días,
- o gel de metronidazol al 0,75%, un aplicador lleno (5 g) por vía intravaginal, una o dos veces al día, durante 5 días.
NOTA: Se debe aconsejar a los pacientes que eviten el consumo de alcohol durante el tratamiento con metronidazol y durante las 24 horas posteriores. La crema de clindamicina es a base de aceite y puede dañar los condones de látex y los diafragmas. Para más información, consulte con las empresas que etiquetan los condones.
Tratamientos alternativos para la vaginosis bacteriana
Metronidazol 2 g por vía oral una vez o Clindamicina 300 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días.
El tratamiento con metronidazol, administrado en dosis única de 2 g, es una pauta alternativa debido a su menor eficacia en el tratamiento de la vaginosis bacteriana.
El metronidazol oral (500 mg dos veces al día, todos los días) ha demostrado en numerosos estudios su eficacia en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, causando la resolución de los síntomas, una mejoría del estado clínico y la disbiosis. En un estudio de eficacia en cuatro ensayos controlados aleatorizados, las tasas generales de curación a las 4 semanas después de la finalización del tratamiento no fueron significativamente diferentes entre un régimen de 7 días de metronidazol oral y crema vaginal de clindamicina (78% y 82%, respectivamente). Los ensayos controlados aleatorizados también mostraron que no hubo diferencias significativas en las tasas de curación entre un régimen de 7 días de metronidazol oral y gel vaginal de metronidazol después de 7 días de tratamiento (84% y 75%, respectivamente). La FDA ha aprobado el uso de Flagyl ER TM (750 mg) una vez al día durante 7 días para el tratamiento de la vaginosis bacteriana.
Algunos profesionales de la salud siguen preocupados por la posible teratogenicidad del metronidazol, demostrada en estudios con animales utilizando dosis muy altas y tratamientos prolongados. Sin embargo, un metaanálisis reciente no halló evidencia de teratogenicidad en humanos. Algunos profesionales de la salud prefieren la vía de administración intravaginal porque no conlleva el riesgo de efectos secundarios sistémicos (p. ej., los efectos gastrointestinales suelen ser de leves a moderados; el fármaco tiene un sabor desagradable). La concentración sérica máxima media de metronidazol es un 2 % menor con la administración intravaginal que con las dosis orales estándar de 500 mg, y la biodisponibilidad media de la crema de clindamicina es de aproximadamente el 4 %.
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Observación adicional
Si los síntomas remiten, no es necesario realizar más controles. La recurrencia de la vaginosis bacteriana es frecuente. Dado que el tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas asintomáticas de alto riesgo puede prevenir resultados adversos del embarazo, se recomienda una revisión de seguimiento un mes después del tratamiento para evaluar la curación. Se pueden utilizar regímenes alternativos para tratar las recurrencias. Actualmente no existe ningún régimen que utilice ningún fármaco como terapia de mantenimiento a largo plazo.
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Manejo de parejas sexuales con vaginosis bacteriana
Los ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento de las parejas sexuales no afecta la efectividad del tratamiento de la mujer ni la tasa de recurrencia, por lo tanto, no se recomienda el tratamiento de rutina de las parejas sexuales.
Vaginosis bacteriana y enfermedades asociadas
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Alergia o intolerancia
En pacientes con alergia o intolerancia al metronidazol, se debe preferir la crema de clindamicina. El gel de metronidazol puede usarse en pacientes con intolerancia al metronidazol sistémico, pero las personas con alergia al metronidazol oral no deben usarlo por vía intravaginal.
Embarazo y vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana se asocia con resultados adversos del embarazo (rotura temprana de membranas, prematuridad y parto prematuro), y los organismos que se encuentran en concentraciones elevadas en la vaginosis bacteriana a menudo se aíslan en la endometritis posparto o poscesárea. Debido a que el tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas asintomáticas de alto riesgo (antecedentes de parto prematuro) puede reducir el riesgo de parto prematuro, dichas mujeres embarazadas deben ser evaluadas y, si se identifica vaginosis bacteriana, tratadas. El cribado y el tratamiento deben iniciarse a principios del segundo trimestre. El régimen recomendado es metronidazol 250 mg por vía oral 3 veces al día durante 7 días. Los regímenes alternativos incluyen metronidazol 2 g por vía oral en dosis única o clindamicina 300 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
Las mujeres embarazadas de bajo riesgo (sin antecedentes de parto prematuro) con síntomas de vaginosis bacteriana deben recibir tratamiento hasta su desaparición. El régimen recomendado es metronidazol 250 mg por vía oral, 3 veces al día, durante 7 días. Otros regímenes incluyen metronidazol 2 g por vía oral en dosis única, clindamicina 300 mg por vía oral, 2 veces al día, durante 7 días, o metronidazol gel al 0,75 %, con un aplicador lleno (5 g) por vía intravaginal, 2 veces al día, durante 5 días. Algunos expertos prefieren la terapia sistémica para mujeres de bajo riesgo en el tratamiento de posibles infecciones del tracto reproductivo superior con manifestaciones subclínicas.
Se recomiendan dosis más bajas de los fármacos durante el embarazo para limitar la exposición fetal. Existen datos limitados sobre el uso de metronidazol en gel vaginal durante el embarazo. No se recomienda el uso de clindamicina en crema vaginal durante el embarazo, ya que dos ensayos aleatorizados mostraron un aumento en la tasa de partos prematuros tras el tratamiento con clindamicina en crema vaginal.
Infección por VIH
Las personas con infección por VIH y vaginosis bacteriana deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes sin infección por VIH.
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Pronóstico
La vaginosis bacteriana suele tener un pronóstico favorable. Si el tratamiento es inadecuado, pueden presentarse complicaciones.