Beta talasemia

La beta-talasemia es un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por una disminución o ausencia de la síntesis de cadenas de beta-globina. Según la gravedad de la afección, existen tres formas de beta-talasemia: mayor, intermedia y menor. La gravedad de las manifestaciones clínicas es directamente proporcional al grado de desequilibrio de las cadenas de globina. Según el grado de disminución de la síntesis de cadenas de beta-globina, se distinguen:

• beta ⁰ -talasemia (beta ⁰ -tal), en la que la síntesis de cadenas de beta-globina está completamente ausente;
• beta ⁺ -talasemia (beta ⁺ -tal), en la que se conserva la síntesis de cadenas de beta-globina.

La beta talasemia es la forma más común de talasemia y es causada por una disminución de la producción de cadenas beta.

El gen es común entre los grupos étnicos que viven en la cuenca mediterránea, especialmente en Italia, Grecia y las islas mediterráneas, así como en Turquía, India y el Sudeste Asiático. Entre el 3% y el 8% de los estadounidenses de ascendencia italiana o griega y el 0,5% de los estadounidenses de ascendencia negroide son portadores del gen de la beta-talasemia. Se presentan casos esporádicos de la enfermedad en todas las regiones del mundo; son mutaciones espontáneas o se introdujeron desde áreas con una alta frecuencia del gen de la beta-talasemia. La talasemia es endémica en varias zonas de Azerbaiyán y Georgia. Al igual que el gen de la anemia falciforme, el gen de la talasemia se asocia con una mayor resistencia a la malaria, lo que podría explicar la distribución geográfica de la enfermedad.

Causas de la beta talasemia

La beta talasemia se debe a diversas mutaciones en el locus de la beta globina, en el cromosoma 11, que interrumpen la síntesis de la cadena beta globina. Se han descrito más de 100 mutaciones que bloquean diversas etapas de la expresión génica, como la transcripción, el procesamiento del ARNm y la traducción. Las mutaciones del promotor que limitan la transcripción del ARNm y las que interrumpen el empalme del ARNm suelen reducir la síntesis de la cadena beta (beta ⁺ -talasemia), mientras que las mutaciones sin sentido en la región codificante que provocan la terminación prematura de la síntesis de la cadena beta globina provocan su ausencia completa (beta ^-0 -talasemia).

Patogenia de la beta-talasemia

La patogénesis de la beta-talasemia está asociada tanto con la incapacidad de sintetizar cantidades adecuadas de hemoglobina normal como con la presencia de tetrámeros de cadena α relativamente insolubles que se forman debido a un número insuficiente de cadenas beta. La anemia microcítica hipocrómica ocurre como resultado de una síntesis inadecuada de hemoglobina, y la acumulación desequilibrada de cadenas de α-globina resulta en la formación de tetrámeros α4 _que precipitan en eritrocitos en desarrollo y maduros. Las células del sistema reticuloendotelial eliminan los precipitados de hemoglobina intracelular de los eritrocitos, lo que daña a estos últimos, acorta su vida útil y destruye eritrocitos en la médula ósea, y reticulocitos y eritrocitos de sangre periférica en el bazo, desarrollando hemólisis. En la beta ^{0 -galasemia, hay una acumulación excesiva de hemoglobina fetal (HbF, OC}₂ Y ₂ ) en los eritrocitos. Algunos pacientes también presentan un aumento de la concentración de HbA₂ ₍ a₂₄₂ ₎. La HbF presenta una mayor afinidad por el oxígeno, lo que resulta en un aumento de la hipoxia tisular y un deterioro _del crecimiento y desarrollo del niño. La hemólisis provoca una hiperplasia eritroide pronunciada y una expansión significativa del volumen de las zonas hematopoyéticas, lo que a su vez causa anomalías esqueléticas. La eritropoyesis ineficaz (destrucción de eritrocitos en la médula ósea) induce una mayor absorción de hierro, por lo que incluso los pacientes con talasemia que no han recibido transfusiones de sangre pueden desarrollar una sobrecarga de hierro patológica.

Beta talasemia menor

Se produce como resultado de una mutación beta-talasémica única en un solo cromosoma del par 11. En pacientes heterocigotos, la enfermedad suele ser asintomática, con un nivel de hemoglobina dentro del límite inferior de la norma o ligeramente reducido. Los índices de VCM y HCM se reducen a un nivel típico de 60-70 fl (normal: 85-92 fl) y 20-25 pg (normal: 27-32 pg), respectivamente.

Las características hematológicas también incluyen:

• microcitosis;
• hipocromía;
• anisopoiquilocitosis con forma de diana y punción basófila de eritrocitos de sangre periférica;
• ligera expansión de la línea eritroide en la médula ósea.

El agrandamiento del bazo se presenta en raras ocasiones y generalmente es leve.

El hemograma revela anemia hipocrómica hiperregenerativa de diversa gravedad. En casos típicos, la concentración de hemoglobina es inferior a 50 g/l antes de la corrección de la anemia con transfusiones sanguíneas. En pacientes con talasemia intermedia, la concentración de hemoglobina se mantiene entre 60 y 80 g/l sin transfusiones sanguíneas. El frotis sanguíneo revela pipocromía eritrocitaria, microcitosis y numerosos poiquilocitos fragmentados de formas irregulares y células diana. Se encuentra una gran cantidad de normocitos (células nucleadas) en la sangre periférica, especialmente después de la esplenectomía.

Bioquímicamente, se detecta hiperbilirrubinemia indirecta; los niveles elevados de hierro sérico se combinan con una disminución de la capacidad de fijación del hierro sérico. Los niveles de lactato deshidrogenasa están elevados, lo que refleja una eritropoyesis ineficaz.

Un rasgo bioquímico característico es el aumento de la hemoglobina fetal en los eritrocitos. Su nivel supera el 70 % durante los primeros años de vida, pero a medida que el niño crece, comienza a disminuir. El nivel de hemoglobina A₂ _es de aproximadamente el 3 %, pero la relación HbA₂ _/ HbA₂ aumenta significativamente. En pacientes con talasemia menor, el nivel de HbF aumenta del 2 al 6 %, y el de HbA₂, _del 3,4 al 7 %, lo cual tiene valor diagnóstico; algunos pacientes presentan un nivel normal de HbA₂ _y un nivel de HbF del 15 al 20 % (la denominada variante de beta-talasemia con un alto nivel de hemoglobina fetal).

La talasemia mayor (anemia de Cooley) es una forma homocigótica del alelo beta (J-talasemia), que se presenta como anemia hemolítica progresiva grave. Las manifestaciones de la talasemia mayor suelen comenzar en la segunda mitad del primer año de vida. El paciente presenta palidez pronunciada de la piel, ictericia y anemia grave (hemoglobina: 60-20 g/l, eritrocitos: hasta 2 x 10¹² ^/ l). Son característicos el retraso del crecimiento y los cambios en el sistema esquelético, especialmente en los huesos del cráneo. Los pacientes presentan una deformación del cráneo que conduce a la formación del "rostro de un paciente con anemia de Cooley": un cráneo en torre, un aumento de la mandíbula superior, alejamiento de las cuencas oculares y un corte mongoloide de los ojos, protrusión de incisivos y caninos con un trastorno de la mordida. Radiográficamente, el cráneo en la zona de los senos craneales tiene un aspecto característico de "cabello erizado" (cráneo piloso). Síntoma de "erizo", la llamada periostosis en aguja. En los huesos tubulares largos, las cavidades de la médula ósea se expanden, la capa cortical se adelgaza y las fracturas patológicas son frecuentes.

Los primeros signos de la talasemia mayor son un agrandamiento significativo del bazo y el hígado, que se produce debido a la hematopoyesis extramedular y la hemosiderosis. Con el desarrollo de hiperesplenismo en un contexto de leucopenia y trombocitopenia, son frecuentes las complicaciones infecciosas y se desarrolla un síndrome hemorrágico secundario.

Los niños mayores experimentan retraso en el crecimiento y rara vez alcanzan la pubertad debido a trastornos endocrinos.

Una complicación grave de la enfermedad es la hemosiderosis. La hemosiderosis y la ictericia, junto con la palidez, provocan un tono marrón verdoso en la piel. La hemosiderosis hepática culmina en fibrosis, que, en combinación con infecciones intercurrentes, conduce a la cirrosis. La fibrosis pancreática se complica con la diabetes mellitus. La hemosiderosis miocárdica provoca insuficiencia cardíaca; afecciones como la pericarditis y la insuficiencia cardíaca crónica congestiva a menudo conducen a un estado terminal.

En pacientes no tratados o transfundidos solo durante periodos de exacerbación de anemia y hemólisis, y con poca frecuencia, se produce hipertrofia del tejido eritropoyético, localizada tanto en la médula ósea como fuera de ella. Un aumento del número de células germinales eritroides en la médula ósea no constituye una verdadera hiperplasia del germen, sino el resultado de la acumulación de elementos eritroides defectuosos. Su aumento se debe a un predominio significativo de células nucleadas del germen rojo, y no a su maduración y diferenciación. Se produce una acumulación de formas incapaces de diferenciarse, que se destruyen en la médula ósea; es decir, se observa una eritropoyesis ineficaz en gran medida. En términos más generales, la eritropoyesis ineficaz se entiende no solo como el proceso de lisis intramedular de células eritroides nucleadas, sino también como la liberación de eritrocitos funcionalmente defectuosos a la sangre periférica, la anemia y la ausencia de reticulocitosis.

La muerte de un paciente que depende de transfusiones sanguíneas constantes suele ocurrir durante la segunda década de vida; solo unos pocos sobreviven hasta la tercera década. Según la supervivencia, existen tres grados de gravedad de la beta-talasemia homocigótica: grave, que se desarrolla desde los primeros meses de vida del niño y culmina rápidamente en su muerte; crónica, la forma más común de la enfermedad, en la que los niños sobreviven hasta los 5-8 años; y leve, en la que los pacientes sobreviven hasta la edad adulta.

Talasemia intermedia (combinación de mutaciones beta ⁰ y beta ^{+ ).}

Este término se refiere a pacientes cuyas manifestaciones clínicas de la enfermedad ocupan un lugar intermedio entre las formas mayores y menores en cuanto a gravedad; los pacientes suelen heredar dos mutaciones de beta-talasemia: una leve y otra grave. Clínicamente se observa ictericia y esplenomegalia moderada; el nivel de hemoglobina es de 70-80 g/l. La ausencia de anemia grave permite evitar transfusiones sanguíneas constantes, pero la terapia transfusional en estos pacientes puede ayudar a prevenir defectos cosméticos notables y anomalías óseas. Incluso sin transfusiones regulares, se retienen grandes cantidades de hierro en el organismo de estos pacientes, lo que puede provocar hemosiderosis. Con frecuencia se indica la esplenectomía.

Los pacientes forman un grupo heterogéneo: algunos tienen formas homocigotas de la enfermedad, otros son portadores heterocigotos del gen de la talasemia en combinación con genes de otras variantes de talasemia (beta, 5, hemoglobina Lepore).

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