Dolor torácico

El corazón, los pulmones, el esófago y los grandes vasos reciben inervación aferente del mismo ganglio torácico. Los impulsos dolorosos de estos órganos se perciben con mayor frecuencia como dolor torácico, pero debido a la decusación de las fibras nerviosas aferentes en los ganglios dorsales, el dolor torácico puede sentirse en cualquier punto entre la región epigástrica y la fosa yugular, incluyendo los brazos y los hombros (como dolor referido).

Los impulsos dolorosos provenientes de los órganos de la cavidad torácica pueden causar molestias que se describen como presión, distensión, ardor, dolor y, en ocasiones, dolor agudo. Dado que estas sensaciones tienen una base visceral, muchos pacientes las describen como dolor, aunque es más correcto interpretarlas como molestias.

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Causas del dolor en el pecho

Muchas afecciones médicas se asocian con molestias o dolor torácico. Algunas (como el infarto de miocardio, la angina inestable, la disección aórtica torácica, el neumotórax a tensión, la rotura esofágica y la embolia pulmonar) ponen en peligro la vida de inmediato. Algunas afecciones (como la angina estable, la pericarditis, la miocarditis, el neumotórax, la neumonía, la pancreatitis y diversos tumores torácicos) son potencialmente mortales. Otras afecciones (como la enfermedad por reflujo gastroesofágico [ERGE], la úlcera péptica, la disfagia, la osteocondrosis, el traumatismo torácico, la enfermedad de las vías biliares y el herpes zóster) son molestas, pero generalmente inofensivas.

El dolor torácico en niños y adultos jóvenes (menores de 30 años) rara vez se debe a isquemia miocárdica, pero el infarto de miocardio puede presentarse incluso a partir de los 20 años. Las enfermedades musculares, esqueléticas o pulmonares son más comunes en este grupo de edad.

El dolor torácico es la causa más común de llamada a una ambulancia. Las principales enfermedades cardiovasculares que causan dolor torácico intenso son:

• angina de pecho,
• infarto de miocardio,
• disección aórtica,
• embolia pulmonar,
• pericarditis.

Un ejemplo clásico de dolor o molestias en el pecho es la angina de esfuerzo. En la angina de esfuerzo clásica, se presenta dolor o molestias de naturaleza opresiva o apretada detrás del esternón durante la actividad física. El dolor de la angina de esfuerzo desaparece rápidamente al finalizar la carga (tras detenerse), generalmente en 2-3 minutos. Con menor frecuencia, en 5 minutos. Si se administra nitroglicerina sublingual inmediatamente, el dolor desaparece en 1,5-2 minutos. El dolor de la angina es causado por isquemia miocárdica. En la angina espontánea, el dolor se presenta en reposo (angina de reposo), pero la naturaleza del dolor durante los ataques típicos es la misma que en la angina de esfuerzo. Además, la mayoría de los pacientes con angina espontánea presentan angina de esfuerzo concomitante. La angina espontánea aislada (pura) es extremadamente rara. En la angina espontánea, en la mayoría de los casos, se observa un efecto claro de la nitroglicerina. En el dolor torácico que se presenta en reposo, el efecto de la nitroglicerina tiene un valor diagnóstico muy grande, indicando que el dolor es de origen isquémico.

La angina inestable y el infarto de miocardio se caracterizan por sensaciones de dolor más intensas, acompañadas de miedo y sudoración intensa. En caso de infarto, el dolor no suele estar relacionado con el esfuerzo. Al menos, no desaparece en reposo tras el cese del esfuerzo. La duración del dolor durante el infarto puede alcanzar varias horas o incluso días. En la mayoría de los casos, la nitroglicerina no alivia el dolor durante el infarto de miocardio. Hasta que se establezca un diagnóstico preciso, se utiliza el término «síndrome coronario agudo » para las sensaciones de dolor torácico correspondientes a la angina inestable o al infarto de miocardio.

En la disección aórtica, el dolor suele ser muy intenso, alcanza su punto máximo inmediatamente y generalmente se irradia a la espalda.

El dolor torácico en una embolia pulmonar masiva suele ser muy similar al dolor de un infarto, pero casi siempre se observa disnea grave (aumento de la frecuencia respiratoria o taquipnea). En caso de infarto pulmonar, después de 3-4 días, aparece dolor pleural en un lado del tórax (que aumenta con la respiración profunda y la tos). El diagnóstico se facilita considerando los factores de riesgo para el desarrollo de embolia pulmonar y la ausencia de signos de infarto en el ECG. El diagnóstico se confirma tras la hospitalización.

La pericarditis se caracteriza por un aumento del dolor al respirar profundamente, toser, tragar y al acostarse boca arriba. A menudo, el dolor se irradia a los músculos trapecios. El dolor disminuye al inclinarse hacia adelante o acostarse boca abajo.

Las principales enfermedades extracardíacas que causan dolor en el pecho incluyen enfermedades de los pulmones, el tracto gastrointestinal, la columna vertebral y la pared torácica.

En las enfermedades pulmonares y pleurales, el dolor suele ser unilateral, en las partes laterales del tórax, y aumenta con la respiración, la tos y el movimiento corporal. Las enfermedades del esófago y el estómago suelen causar sensaciones como acidez y ardor, que se asocian con la ingesta de alimentos y suelen aumentar en decúbito supino. En situaciones de emergencia, el dolor puede ser agudo ("como un puñal"). El diagnóstico se facilita por la ausencia de antecedentes de angina de pecho, la identificación de una relación con la ingesta de alimentos, el alivio del dolor al sentarse y tras tomar antiácidos. El dolor causado por lesiones en la columna vertebral y la pared torácica se caracteriza por aparecer o aumentar con los movimientos corporales y por dolor a la palpación.

Así, el dolor torácico provocado por enfermedades extracardíacas casi siempre difiere significativamente de las sensaciones de dolor en el curso típico de las enfermedades cardiovasculares.

Muchas personas experimentan dolor en la zona del corazón de naturaleza neurótica ( distonía neurocirculatoria ). El dolor neurótico se siente con mayor frecuencia en el lado izquierdo, en la zona del vértice cardíaco (en la zona del pezón). En la mayoría de los casos, se puede señalar la ubicación del dolor con el dedo. Se observan dos tipos de dolor neurótico con mayor frecuencia: un dolor agudo, breve y penetrante que impide respirar, o un dolor persistente en la zona del corazón que dura varias horas o es casi constante. El dolor neurótico suele ir acompañado de dificultad respiratoria grave y ansiedad, llegando incluso a los llamados trastornos de pánico, y en estos casos, el diagnóstico diferencial con el síndrome coronario agudo y otras emergencias puede ser bastante difícil.

Por lo tanto, con las manifestaciones típicas del síndrome doloroso, es bastante fácil establecer un diagnóstico de todas las afecciones cardiológicas de emergencia mencionadas. El dolor torácico causado por patología extracardíaca, con un cuadro clínico típico, también difiere siempre significativamente de las sensaciones de dolor en la enfermedad cardiovascular. Surgen dificultades con las manifestaciones atípicas o completamente atípicas de enfermedades cardiovasculares y extracardíacas.

Después de la hospitalización y el examen de los pacientes con dolor en el pecho, entre el 15 y el 70% son diagnosticados con síndrome coronario agudo, aproximadamente entre el 1 y el 2% son diagnosticados con embolia pulmonar u otras enfermedades cardiovasculares y, en los pacientes restantes, la causa del dolor en el pecho son enfermedades extracardíacas.

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Síntomas del dolor en el pecho

Los síntomas que aparecen en las enfermedades graves de los órganos del tórax suelen ser muy similares, pero a veces pueden diferenciarse.

• El dolor insoportable que se irradia al cuello o al brazo indica isquemia o infarto agudo de miocardio. Los pacientes suelen comparar el dolor isquémico miocárdico con la dispepsia.
• El dolor asociado con el esfuerzo que desaparece en reposo es característico de la angina de pecho.
• Un dolor insoportable que se irradia a la espalda indica disección aórtica torácica.
• Un dolor ardiente que se irradia desde la región epigástrica hasta la garganta, se intensifica al acostarse y se alivia tomando antiácidos, es un signo de ERGE.
• La temperatura corporal alta, los escalofríos y la tos indican neumonía.
• La disnea grave se presenta con embolia pulmonar y neumonía.
• El dolor puede desencadenarse por la respiración, el movimiento o ambos, tanto en enfermedades graves como leves; estos desencadenantes no son específicos.
• Un dolor breve (de menos de 5 segundos), agudo e intermitente rara vez es un signo de una patología grave.

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Examen objetivo

Síntomas como taquicardia, bradicardia, taquipnea, hipotensión o signos de compromiso circulatorio (por ejemplo, confusión, cianosis, sudoración) son inespecíficos, pero su presencia aumenta la probabilidad de que el paciente tenga una enfermedad grave.

La ausencia de conducción de los ruidos respiratorios en un lado es un signo de neumotórax; el sonido de percusión resonante y la hinchazón de las venas yugulares indican neumotórax a tensión. El aumento de la temperatura corporal y las sibilancias son síntomas de neumonía. La fiebre es posible con la embolia pulmonar, la pericarditis, el infarto agudo de miocardio o la ruptura esofágica. El roce de fricción pericárdica indica pericarditis. La aparición del cuarto ruido cardíaco (S4 ₎, el soplo sistólico tardío de la disfunción del músculo papilar o ambos signos aparecen en el infarto de miocardio. Las lesiones locales del SNC, el soplo de regurgitación aórtica, la asimetría del pulso o la presión arterial en los brazos son síntomas de disección aórtica torácica. La hinchazón y la sensibilidad de la extremidad inferior indican trombosis venosa profunda y, por lo tanto, posible embolia pulmonar. El dolor torácico a la palpación ocurre en el 15% de los pacientes con infarto agudo de miocardio; Este síntoma no es específico de las enfermedades de la pared torácica.

Métodos de investigación adicionales

La evaluación mínima de un paciente con dolor torácico incluye oximetría de pulso, ECG y radiografía de tórax. En los adultos, a menudo se realizan pruebas para detectar marcadores de lesión miocárdica. Los resultados de estas pruebas, junto con la historia clínica y la exploración física, permiten realizar un diagnóstico provisional. A menudo, no se dispone de análisis de sangre en la exploración inicial. Los valores normales individuales de los marcadores de lesión miocárdica no permiten descartar daño cardíaco. Si es probable que se trate de isquemia miocárdica, se deben repetir las pruebas varias veces, así como un ECG, y también se pueden realizar un ECG de esfuerzo y una ecocardiografía de esfuerzo.

La administración diagnóstica de una tableta sublingual de nitroglicerina o un antiácido líquido no permite diferenciar con fiabilidad la isquemia miocárdica de la ERGE o la gastritis. Cualquiera de estos fármacos puede reducir los síntomas de ambas enfermedades.

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Diagnóstico del dolor torácico

Es fundamental determinar la ubicación, la duración, la naturaleza y la intensidad del dolor, así como los factores que lo provocan y lo alivian. También son importantes la enfermedad cardíaca previa, el consumo de fármacos que pueden causar espasmo de la arteria coronaria (p. ej., cocaína, inhibidores de la fosfodiesterasa) y la presencia de factores de riesgo de enfermedad coronaria o embolia pulmonar (p. ej., dolor o fracturas en las piernas, inmovilización previa, viajes, embarazo). La presencia o ausencia de factores de riesgo de enfermedad coronaria (como hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo o antecedentes familiares agravados) aumenta la probabilidad de enfermedad coronaria, pero no ayuda a esclarecer las causas del dolor torácico agudo.

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Tratamiento del dolor en el pecho

El tratamiento del dolor torácico se realiza según el diagnóstico. Si no se comprende completamente la causa del dolor torácico, el paciente debe ser trasladado al hospital para monitorización cardíaca y una exploración más exhaustiva. Para el tratamiento sintomático, se pueden recetar opiáceos (si es necesario) hasta que se establezca el diagnóstico.

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