Cáncer de próstata (cáncer de próstata) - Diagnóstico

Actualmente, el proceso diagnóstico óptimo para el diagnóstico precoz y por tanto oportuno del cáncer de próstata incluye el examen rectal digital, la determinación de la actividad del PSA sérico y sus derivados.

Ecografía prostática (transrectal, transabdominal) y biopsia prostática multifocal transrectal. La estadificación clínica precisa es esencial para elegir la estrategia de tratamiento óptima para pacientes con cáncer de próstata y ayuda a determinar su pronóstico. Métodos de diagnóstico que ayudan a estudiar la prevalencia de la enfermedad: tacto rectal, determinación de los niveles de PSA y diferenciación tumoral, diagnóstico radioterapéutico del cáncer de próstata y linfadenectomía pélvica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Examen rectal digital

El tacto rectal es una técnica diagnóstica básica para la exploración inicial de pacientes con adenoma de próstata. Su facilidad de uso se combina con una precisión bastante baja en la estadificación de la prevalencia del proceso tumoral. El tacto rectal ayuda a identificar hasta el 50,0% de los tumores con crecimiento extracapsular. Aproximadamente la mitad de los casos de cáncer de próstata localizado, según el tacto rectal, se estadifican intraoperatoriamente en T3 e incluso T4, lo que reduce el valor de esta técnica. Sin embargo, su simplicidad y bajo coste hacen del tacto rectal una técnica indispensable tanto en el diagnóstico primario como en la estadificación posterior, especialmente en combinación con otros métodos. El antígeno prostático específico (PSA) sérico es una serina proteasa producida casi exclusivamente por el epitelio prostático. El valor normal máximo de PSA es de 4,0 ng/ml. Estudios recientes indican una frecuencia bastante alta de detección de casos clínicamente significativos de cáncer de próstata (hasta un 26,9%) con valores bajos de PSA. En este sentido, la mayoría de los autores extranjeros recomiendan realizar una biopsia de próstata cuando el nivel de PSA supera los 2 ng/ml.

El nivel de PSA generalmente refleja la prevalencia y está directamente relacionado con el estadio patológico y el volumen del tumor. Muchos investigadores observan una clara correlación entre los niveles séricos de PSA preoperatorios y la frecuencia de extensión extracapsular. Se ha demostrado que existe un riesgo significativo de extensión extracapsular en pacientes con un nivel de PSA superior a 10,0 ng/ml. En esta categoría de pacientes, la probabilidad de propagación tumoral extraprostática es aproximadamente el doble que en aquellos con un nivel de PSA inferior a 10,0 ng/ml. Además, el 20 % de los hombres con un nivel de PSA superior a 20,0 ng/ml y el 75 % con un nivel superior a 50 ng/ml presentan lesiones en los ganglios linfáticos pélvicos regionales. Un nivel de PSA superior a 50 ng/ml se asocia con un alto riesgo de un proceso diseminado, y más de 100 ng/ml siempre indica metástasis a distancia.

Dado que el nivel de PSA depende de una serie de enfermedades concomitantes de la glándula (prostatitis, adenoma) y del grado de diferenciación tumoral, debe evaluarse en combinación con otros indicadores.

Para aumentar la especificidad de este diagnóstico de cáncer de próstata (cáncer de próstata), se proponen varios parámetros (derivados) del PSA, de los cuales los siguientes son de gran importancia clínica: la razón de PSA libre y total (f/t-PSA), el nivel de crecimiento anual del PSA, el valor de la densidad de PSA de la próstata y la zona de transición, las normas de edad y el período de duplicación del nivel de PSA. De mayor importancia clínica es la determinación del coeficiente de la razón de PSA libre y unido (f/t-PSA). Si dicha razón no supera el 7-10%, estamos hablando principalmente de cáncer, mientras que cuando el coeficiente alcanza el 25%, podemos hablar con seguridad de adenoma de próstata. La densidad de PSA es la razón del nivel sérico de PSA con el volumen de la próstata. Los valores del valor calculado que superan los 0,15 ng / (ml x cm ² ) indican cáncer de próstata. Un aumento anual en el nivel de PSA con mediciones sucesivas de más de 0,75 ng / ml también significa un proceso maligno. Sin embargo, la especificidad de este indicador es bastante baja debido al uso de sistemas de prueba con diferentes umbrales de sensibilidad.

El uso de los últimos avances en biología molecular nos permite descubrir e introducir en la práctica clínica nuevos marcadores tumorales con mayor sensibilidad y especificidad que el PSA. Entre las posibles alternativas, destaca la determinación de hepsina, NMP 48 y otras. Uno de los biomarcadores más prometedores es el PSA3 (DD3), que puede determinarse en orina tras un tacto rectal prostático. La sensibilidad y la especificidad de este método son del 74 % y el 91 %, respectivamente, lo cual es especialmente importante en pacientes con un PSA inferior a 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsia de próstata

La biopsia de próstata es una etapa importante y necesaria en el diagnóstico del cáncer de próstata. No solo proporciona la verificación histológica del diagnóstico, sino que también permite evaluar la prevalencia del tumor, su tamaño, el grado de diferenciación y la naturaleza de su crecimiento. Estos datos influyen decisivamente en la determinación del estadio clínico de la enfermedad y el pronóstico de cada paciente, así como en la elección del tratamiento.

El método actualmente aceptado es la biopsia multifocal transrectal bajo control ecográfico con una aguja automática fina especial. La biopsia por aspiración, antes ampliamente utilizada, que solo permitía confirmar la existencia de un tumor, pero no proporcionaba información fiable sobre la estructura histológica, se utiliza cada vez menos.

Con la introducción de la determinación del PSA sérico en la práctica clínica, se han ampliado las indicaciones para realizar la biopsia.

Indicaciones estándar:

• un aumento del nivel de PSA por encima de la norma para la edad: el valor umbral se considera 4 ng/ml, pero en pacientes menores de 50 años este límite se reduce a 2,5 ng/ml;
• un bulto detectado en la próstata durante un examen rectal digital;
• focos hipoecoicos detectados por TRUS;
• la necesidad de aclarar el estadio de la enfermedad y determinar el método de tratamiento del cáncer de próstata confirmado en ausencia de datos adecuados (después de la RTU, adenomectomía abierta), así como durante la observación después de la radioterapia si existe sospecha de recaída de la enfermedad.

Las contraindicaciones para la biopsia pueden incluir nódulos hemorroidales pronunciados que dificultan la inserción de una sonda de ultrasonido en el recto, proctitis, estado general grave del paciente, exacerbación de enfermedades infecciosas, fiebre y que el paciente esté tomando medicamentos que reducen la coagulación sanguínea.

El principio técnico fundamental es la realización sistemática de la biopsia, es decir, se toman columnas de tejido no solo de las zonas sospechosas, sino también de forma uniforme de toda la zona periférica. Actualmente, el estándar sigue siendo el esquema de biopsia de seis campos (sextante), en el que se toman tres columnas de tejido de la zona periférica de cada lóbulo prostático: de las partes basal, media (entre la base y el ápice) y apical de la glándula. Las columnas se obtienen mediante la bisectriz del ángulo entre la vertical y la línea recta que recorre el borde de la próstata en el plano transversal de exploración. Se toman columnas adicionales de focos hipoecoicos o palpables.

Actualmente, la técnica de lateralización de las inyecciones es más prometedora. La columna se traza a lo largo del borde del contorno de la glándula, lo que garantiza la máxima representación del tejido de la zona periférica. En los últimos años, se han generalizado los esquemas con 8, 10, 12 o más inyecciones, lo que ha confirmado su ventaja, especialmente con un PSA inferior a 10 ng/ml y un volumen prostático superior a 50 cm² ^. Para una glándula con un volumen inferior a 50 cm² ^, se ha propuesto una técnica de biopsia en abanico, en la que las seis inyecciones se realizan en un plano que pasa por el ápice de la glándula, lo que garantiza una captura más completa del tejido de la zona periférica.

Se toma una biopsia de las vesículas seminales si los niveles de PSA son superiores a 20 ng/ml, el tumor está localizado en las partes basales de la glándula y hay signos ecográficos de invasión.

Al evaluar el material de biopsia obtenido, es necesario tener en cuenta no solo la presencia de adenocarcinoma de próstata, sino también la extensión de la lesión (uno o ambos lóbulos de la glándula, el número de columnas con el tumor y su localización dentro del lóbulo, la frecuencia de detección de tejido tumoral o su extensión en cada columna), el grado de diferenciación tumoral según la escala de Gleason, la afectación de la cápsula glandular, la invasión vascular y perineural (como signo pronóstico desfavorable), así como la neoplasia intraepitelial prostática, especialmente de alto grado, que se considera una condición precancerosa.

Dado que la ausencia de células cancerosas en las muestras de tejido obtenidas durante la biopsia no garantiza la ausencia de un tumor maligno, surge naturalmente la pregunta de si es necesario repetir la biopsia. Indicaciones para una nueva biopsia:

• neoplasia intraepitelial prostática de alto grado detectada durante la biopsia inicial;
• una tendencia hacia un aumento en la cantidad de PSA en un paciente con una biopsia primaria negativa, un aumento anual del PSA superior a 0,75 ng/ml;
• detección de cambios palpatorios y/o ecográficos previamente indetectables en un paciente con una biopsia primaria negativa;
• sospechas sobre la naturaleza no radical de la radioterapia durante la observación del paciente;
• falta de información suficiente sobre el tumor después de la biopsia por aspiración inicial.

La técnica de biopsia prostática multifocal transrectal repetida se diferencia de la biopsia primaria en que es necesario tomar muestras de tejido no solo de la zona periférica de la glándula, sino también de la zona de transición, ya que la probabilidad de detectar cáncer en esta zona con una biopsia primaria negativa de la zona periférica aumenta significativamente. Por lo tanto, el número de biopsias durante el procedimiento repetido aumenta en comparación con la primera biopsia. El procedimiento repetido se realiza entre 3 y 6 meses después del primero.

Las complicaciones más comunes de la biopsia transrectal de próstata son macrohematuria, hemospermia, rectorragia, reacciones vegetativo-vasculares, fiebre, retención urinaria aguda y daño a la vejiga y la uretra. También existe el riesgo de desarrollar un absceso prostático y epididimitis. La propagación de células tumorales a través de la aguja hacia el tejido prostático no ha demostrado relevancia clínica hasta la fecha, así como la posible diseminación hematógena del tumor como resultado de la biopsia.

Grado de diferenciación del cáncer de próstata (cáncer de próstata)

El grado de diferenciación del adenocarcinoma también afecta la frecuencia de la extensión extracapsular. La probabilidad de detectar extensión extracapsular en el material quirúrgico con una suma de Gleason inferior a 7 es del 3,7-16,0 %, y con una suma de 7 o superior, del 32-56 %. La precisión para predecir la extensión tumoral extraprostática basada en el nivel de PSA y la suma de Gleason (especialmente en pacientes con PSA superior a 10 ng/ml y una suma de Gleason superior a 7) supera significativamente los resultados de la resonancia magnética, siendo del 89,7 % y el 63,3 %, respectivamente.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnóstico por radiación del cáncer de próstata (cáncer de próstata)

La ecografía transrectal (ETR), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se utilizan en el diagnóstico y la estadificación preoperatoria del cáncer de próstata con tres fines: determinar el grado de diseminación local del proceso (focos hipoecoicos, extensión extracapsular e invasión de las vesículas seminales), el estado de los ganglios linfáticos regionales y la presencia de metástasis a distancia. Numerosos estudios no han demostrado diferencias en la precisión para determinar el grado de diseminación local del cáncer de próstata entre la RM y la ETR. Se ha demostrado que la sensibilidad de la ETR para estudiar la presencia y localización de la extensión extracapsular es de tan solo el 66,0 %, y la especificidad para el diagnóstico del cáncer de próstata es del 46,0 %.

La introducción de la resonancia magnética con una bobina endorrectal en la práctica clínica ha aumentado la sensibilidad y la especificidad del método para diagnosticar la extensión extracapsular. Criterios de selección para estos grupos:

• más del 50,0% de columnas positivas obtenidas en biopsia de próstata con un nivel de PSA inferior a 4 ng/mL y una puntuación de Gleason de 7:
• Nivel de PSA 4-10 ng/ml con puntuación de Gleason 5-7:
• Nivel de PSA 10-20 ng/ml con puntuación de Gleason 2-7

La relativamente baja eficiencia de los métodos de radiación para diagnosticar la afectación ganglionar regional limita su uso. La mayoría de los autores consideran apropiado realizar TC y RM para determinar la afectación ganglionar regional en pacientes con alteraciones focales en el tacto rectal, como nódulos de densidad cartilaginosa (alta probabilidad de extensión extracapsular) y resultados desfavorables en la biopsia prostática (suma de Gleason superior a 7, invasión perineural).

La presencia y prevalencia de metástasis óseas reflejan claramente el pronóstico, y su detección temprana advierte al médico sobre posibles complicaciones. El método más sensible para detectar metástasis óseas es la gammagrafía. En cuanto a su sensibilidad, es superior a la exploración física, la determinación de la actividad de la fosfatasa alcalina en el suero sanguíneo (en el 70% de los casos, las metástasis óseas se acompañan de un aumento de la actividad de la isoforma ósea de la fosfatasa alcalina) y la radiografía. La probabilidad de detectar metástasis óseas con un nivel bajo de PSA es baja, y en ausencia de quejas con un PSA inferior a 20 ng/ml, tumores altamente y moderadamente diferenciados, se puede evitar la gammagrafía. Al mismo tiempo, con tumores poco diferenciados e invasión de la cápsula, la osteogammagrafía está indicada independientemente del nivel de PSA.

Linfadenectomía pélvica

La linfadenectomía pélvica (abierta o laparoscópica) es el método de referencia para determinar la extensión del proceso tumoral en los ganglios linfáticos regionales debido a la baja sensibilidad y especificidad de los métodos clínicos y radiológicos. Así, según los nomogramas (tabla de Partin), la probabilidad de afectación ganglionar regional con un índice de Gleason de 8-10 es del 8-34%, mientras que el examen histológico de los ganglios extirpados durante la disección ganglionar en este grupo de pacientes mostró la presencia de un proceso tumoral en el 55-87%. La disección ganglionar se realiza a menudo antes de diversos métodos de tratamiento para pacientes con cáncer de próstata (prostatectomía retropúbica, perineal, radioterapia). Los criterios para realizar una linfadenectomía laparoscópica pélvica antes de la opción de tratamiento definitiva aún no se han determinado definitivamente. Con mayor frecuencia, se realiza en pacientes con un índice de Gleason superior a 8, lo que representa una alta probabilidad de extensión extracapsular, según el tacto rectal. PSA mayor de 20 ng/ml o presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño según diagnóstico radiológico de cáncer de próstata (cáncer de próstata).

Cabe destacar que el valor predictivo de los indicadores mencionados aumenta con su evaluación total. Una importante contribución en este ámbito fue la de AV Partin et al., quienes, tras analizar los resultados de la realización de PR en miles de pacientes, crearon nomogramas (tablas de Partin) que permiten predecir la probabilidad de cáncer de próstata localizado, extensión extracapsular y lesiones en ganglios linfáticos y vesículas seminales. Estas tablas se desarrollaron a partir de una comparación de los valores preoperatorios de PSA, la suma de Gleason, los datos de la biopsia de próstata y las conclusiones patomorfológicas de la macropreparación postoperatoria.