Shankroid: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El chancroide (sinónimos: chancro blando, úlcera venérea) se encuentra en países de África, Asia y América. Sin embargo, debido al auge de las relaciones internacionales y el turismo, la infección puede introducirse.

El chancroide es endémico en algunas zonas de Estados Unidos y se producen brotes aislados. Se ha demostrado que el chancroide es un cofactor en la transmisión del VIH, y se han reportado altas tasas de infección por VIH entre pacientes con chancroide en Estados Unidos y otros países. Aproximadamente el 10 % de los pacientes con chancroide pueden estar coinfectados con T. pallidum y VHS.

Causas y patogénesis del chancroide. El agente causal del chancroide es el estreptobacilo Haemophilis Dukreу, descrito por primera vez por Ferrary y simultáneamente por O.V. Peterson en 1887, Ducrey en 1889, luego N. Krefting en 1892, M. Unna en 1892. El estreptobacilo es un bastón corto (1,5-2 μm), delgado (0,5-0,6 μm) de diámetro con varios extremos redondeados y una constricción en el medio. Se ubica de forma individual o paralela transversalmente en forma de cadenas (5-25 bastones), de donde recibió el nombre de estreptobacilo. El agente causal en apariencia se asemeja a ochos, mancuernas, con menos frecuencia, a un tipo de cocos. En las etapas iniciales de la enfermedad, el bastón se ubica extracelularmente y, en formas tardías, intracelularmente. No contiene endotoxinas ni las libera. El microbio muere rápidamente al calentarse (a 50 °C, en 5 minutos). En el pus, los bacilos conservan su virulencia hasta 6-8 días a temperatura ambiente, y hasta 10 días a baja temperatura.

Epidemiología del chancroide. La infección se produce por contacto directo, exclusivamente durante las relaciones sexuales. El patógeno se localiza en los genitales, con menor frecuencia en la cara interna del muslo, en la zona perianal y, rara vez, en el cuello uterino y la vagina. Se han descrito casos de chancroide en la mucosa oral y los dedos. En raras ocasiones, la infección se transmite a través de objetos. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia, y las mujeres pueden ser portadoras del bacilo. No existe inmunidad tras la enfermedad. El período de incubación en los hombres es de 2 a 3 días, a veces de 2 a 3 semanas, y en las mujeres, de 2 a 3 semanas a 3 a 5 meses.

Síntomas del chancroide. En el lugar de la penetración del microbio, se desarrolla una pequeña mancha roja brillante. Al día siguiente, se forma una pápula sobre la mancha y, posteriormente, una ampolla con contenido transparente. El contenido de la ampolla se vuelve turbio y se forma un líquido purulento. Después de 3-4 días, la pústula se abre y se forma una úlcera, ligeramente elevada sobre el nivel de la piel sana, con tendencia a la proliferación periférica, que alcanza hasta 1,0-1,5 cm. La úlcera es redonda e irregular, con bordes erosionados y socavados, blanda y un fondo irregular y blando. Este fondo está cubierto por una capa gris amarillenta. Los bordes de la úlcera están elevados y presentan un borde inflamatorio agudo. La palpación muestra que la base de la úlcera tiene una consistencia blanda. Las úlceras en el surco de la cabeza están excepcionalmente compactadas. Se detectan estreptobacilos en la secreción purulenta de la úlcera del chancroide. En los hombres, la úlcera es dolorosa, mientras que en las mujeres, el dolor puede ser inexistente o leve. Las úlceras pueden aumentar en número debido a la autoinoculación. La úlcera primaria puede localizarse en el centro, y a su alrededor se forman úlceras blandas "hijas". La progresión se detiene después de 2 a 4 semanas; la secreción purulenta, el número de úlceras y el proceso inflamatorio disminuyen gradualmente, lo que resulta en la granulación y la formación de cicatrices. Sin complicaciones, el chancroide cicatriza en 1 a 2 meses.

Además de las formas típicas del chancroide, se distinguen otras variedades atípicas:

• chancroide elevado, en el que la base de la úlcera se eleva debido a la granulación, como resultado de lo cual la úlcera se eleva ligeramente por encima de la superficie de la piel circundante;
• chancroide serpentinoso, caracterizado por un crecimiento periférico lento de uno de los bordes de la úlcera;
• chancroide folicular, que se produce como resultado de la penetración del patógeno en los conductos excretores de las glándulas sebáceas o los folículos pilosos, lo que conduce a la formación de nódulos únicos y múltiples, en cuyo centro se encuentran úlceras profundas con secreción purulenta;
• chancroide en forma de embudo: ocurre raramente, en el surco coronario del pene, es limitado, tiene forma de cono con una compactación, hay una úlcera en la base y la parte superior penetra en el tejido subcutáneo;
• Chancroide diftérico, en el que la úlcera es profunda y su base está cubierta por una densa capa fibrinoide de color amarillo sucio. Perdura mucho tiempo.
• Chancroide impetiginoso, caracterizado por la aparición de ampollas que persisten durante mucho tiempo. El contenido se seca y forma una costra. Tras retirar la costra, se expone una úlcera profunda.
• Chancroide herpético, clínicamente similar al liquen vesicular simple. Es propenso a la autoinoculación. Se desarrolla linfadenitis inguinal. Se encuentran estreptobacilos en el contenido de las vesículas.
• chancroide nodular: se palpa una compactación en la base de la lesión;
• Chancroide, caracterizado por la aparición de grietas dolorosas con una reacción pronunciada. Se localiza en los pliegues de la piel.
• Chancroide gangrenoso, que se forma como resultado de la penetración de microbios anaeróbicos y fusoespirilosis. En este caso, las úlceras crecen periféricamente y los tejidos profundos se desintegran, dando lugar a úlceras con bordes socavados y, bajo ellas, conductos profundos, lo que en los hombres puede provocar la destrucción de los cuerpos cavernosos y, como resultado, la amputación del pene con hemorragia grave.
• Chancroide fagedénico, que se diferencia del gangrenoso por la ausencia de una línea de demarcación y la progresión de la gangrena hacia el interior y la periferia. Se presentan escalofríos, aumento de la temperatura corporal y, en ocasiones, se desarrolla sepsis.
• Chancroide mixto, que se desarrolla como resultado de la penetración simultánea o secuencial de estreptobacilos y trepopema pálido. En este caso, primero aparece el chancroide y luego la sífilis. La úlcera chancroidea se forma en 2-3 días, y la úlcera sifilítica, en 3-4 semanas. La detección de patógenos es importante.

Complicaciones del chancroide. La linfangitis es una complicación frecuente del chancroide, ya que los vasos linfáticos de la parte posterior del pene en los hombres y de los labios en las mujeres se ven afectados. El vaso se convierte en un cordón denso, sin conexión con la piel, que se extiende desde la úlcera hasta los ganglios linfáticos. La piel se vuelve hiperémica e inflamada, pero se forman nódulos densos. Estos pueden disolverse o ulcerarse.

Bubón. Se observa en el 40-50% de los pacientes. Se presenta de 2 a 4 semanas después de que el estreptobacilo penetra los ganglios linfáticos regionales, con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos inguinales. El desarrollo del bubón se ve potenciado por el esfuerzo físico y el uso de cauterizantes. Uno o más ganglios linfáticos participan en el proceso patológico. Con el desarrollo de la periadenitis, los ganglios linfáticos pueden fusionarse y formar conglomerados. La piel sobre el ganglio presenta hiperemia, edema y dolor, la temperatura corporal aumenta y se produce malestar general. Posteriormente, la inflamación cede, el centro se ablanda y se producen fluctuaciones. La piel se adelgaza y se deteriora, de la cavidad resultante se libera una gran cantidad de pus mezclado con sangre; en ocasiones, la cavidad se granula y se forma una cicatriz. A menudo, el bubón se convierte en una úlcera grande, a menudo rodeada de nuevas lesiones (bubón chancrótico). En algunas víctimas, el proceso es lento, con la formación de abscesos fríos y conductos fistulosos profundos (bubón bocioso). La adenopatía puede aparecer varias semanas o meses después del tratamiento.

Fimosis. Se desarrolla como resultado de la formación de múltiples úlceras en la capa interna del prepucio o a lo largo de su borde, lo que aumenta el tamaño del pene debido a la hinchazón del prepucio. La piel se vuelve hiperémica, la abertura del saco prepucial se estrecha y se observa secreción purulenta abundante, aumento de la temperatura corporal y dolor.

Parafimosis. Rara vez se presenta, se produce una envoltura forzada del prepucio edematoso detrás del glande, lo que comprime el pene en el surco glandular y provoca una alteración de la circulación sanguínea. El glande se hincha, aumenta de volumen, se vuelve azulado, se produce dolor intenso y puede producirse necrosis del glande y del prepucio.

Diagnóstico de laboratorio. Para detectar estreptobacilos, es necesario detectar úlceras y secreción purulenta de ganglios linfáticos (bubones), abiertos o cerrados. Para ello, se limpian las zonas de donde se extraerá el material, se aplican sobre vidrio y se tiñen con el método de Romanovsky-Giemsa o con azul de metileno; la tinción de Gram es negativa. La preparación debe teñirse tras un ligero calentamiento. Si los resultados son negativos, se puede utilizar el método de autoinoculación aplicando pus o fragmentos desechados de focos ulcerosos de tejido necrótico.

El diagnóstico definitivo de chancroide requiere el aislamiento de un cultivo puro de H. ducreyi en medios especiales no disponibles comercialmente; incluso con estos medios, la sensibilidad es inferior al 80% y, por lo general, inferior. Se puede establecer un diagnóstico probable (tanto para el tratamiento como para la vigilancia) si un paciente presenta una o más úlceras genitales dolorosas y (a) no hay evidencia de infección por T. pallidum mediante el examen de campo oscuro del exudado de la úlcera ni mediante pruebas serológicas para sífilis al menos 7 días después de la aparición de la úlcera, y (b) el aspecto y la ubicación de las úlceras y la linfadenopatía regional, si está presente, son típicos del chancroide y la prueba del VHS es negativa. La combinación de una úlcera dolorosa y ganglios linfáticos dolorosos en la ingle (que se encuentran en un tercio de los pacientes) confirma la presencia de chancroide, y si esta combinación se acompaña de supuración de los ganglios linfáticos, es prácticamente patognomónica. Se espera que la PCR se convierta pronto en un método ampliamente disponible para el diagnóstico de chancroide.

Tratamiento del chancroide. Se utilizan antibióticos y sulfonamidas. Se prescribe azitromicina (Azimed) 1,0 g por vía oral una vez, ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular una vez, eritromicina 500 mg 4 veces al día durante 7 días, o ciprofloxacino 500 mg 2 veces al día durante 3 días.

El tratamiento eficaz del chancroide permite la curación, la resolución de los síntomas clínicos y la prevención de la transmisión de la infección. En caso de lesiones extensas, puede aparecer cicatrización a pesar del éxito del tratamiento.

Esquemas recomendados

Azitromicina 1 g por vía oral una vez

O Ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular (IM) una vez

O Ciprofloxacino 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 3 días

O Eritromicina base 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 7 días

NOTA: La ciprofloxacina está contraindicada en mujeres embarazadas o en período de lactancia y en personas menores de 18 años.

Los cuatro regímenes son eficaces para el tratamiento del chancroide en pacientes con infección por VIH. La azitromicina y la ceftriaxona tienen la ventaja de administrarse en una sola dosis. Se han reportado varios aislamientos resistentes a la ciprofloxacina o la eritromicina en todo el mundo.

Otras consideraciones para el manejo del paciente

El tratamiento de pacientes con VIH y pacientes no circuncidados puede ser menos eficaz que el de pacientes no infectados por el VIH o circuncidados. Cuando se diagnostica chancroide, se debe realizar simultáneamente la prueba del VIH. Las pruebas serológicas para sífilis y VIH deben repetirse después de 3 meses si los resultados iniciales fueron negativos.

Observación de seguimiento

Los pacientes deben ser reexaminados de 3 a 7 días después del inicio de la terapia. Con un tratamiento exitoso, las úlceras mejoran sintomáticamente dentro de los 3 días y objetivamente dentro de los 7 días posteriores al inicio de la terapia. Si no se observa mejoría clínica, el médico debe considerar las siguientes posibilidades: a) diagnóstico erróneo, b) coinfección con otra ETS, c) el paciente está infectado con VIH, d) incumplimiento del tratamiento, o e) la cepa causal de H. ducreyi es resistente al medicamento prescrito. El tiempo requerido para la curación completa depende del tamaño de la úlcera; una úlcera grande puede requerir más de 2 semanas de tratamiento. Además, la curación es más lenta en algunos hombres no circuncidados cuya úlcera se encuentra debajo del prepucio. Los ganglios linfáticos fluctuantes tardan más en resolverse clínicamente que la curación de la úlcera, e incluso con un tratamiento exitoso, puede ser necesario el drenaje. La incisión y el drenaje de los bubones pueden ser preferibles a la aspiración del contenido con una jeringa porque el drenaje requiere menos procedimientos posteriores, aunque la aspiración es un procedimiento más sencillo.

Manejo de parejas sexuales

Las personas que hayan tenido contacto sexual con pacientes con chancroide dentro de los 10 días previos al inicio de los síntomas clínicos en estos pacientes deben ser examinadas y tratadas, incluso si no presentan síntomas de la enfermedad.

Notas especiales

Embarazo

No se ha establecido la seguridad de la azitromicina en mujeres embarazadas y lactantes. El ciprofloxacino está contraindicado durante el embarazo. No se han reportado resultados adversos del embarazo ni anomalías fetales asociadas con chancroide.

Infección por VIH

Los pacientes coinfectados por el VIH deben ser monitoreados de cerca. Estos pacientes pueden requerir tratamientos más prolongados que los recomendados en esta guía. La cicatrización de las úlceras puede retrasarse en los pacientes con VIH, y cualquier régimen puede ser ineficaz. Dado que los datos sobre la eficacia terapéutica de los regímenes recomendados de ceftriaxona y azitromicina en pacientes con VIH son limitados, se pueden utilizar en estos pacientes si se dispone de seguimiento. Algunos expertos sugieren un tratamiento con eritromicina durante 7 días en pacientes con VIH.

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