¿Cómo se trata la esclerodermia sistémica juvenil?

Tratamiento no farmacológico de la esclerodermia sistémica

A los pacientes se les prescribe fisioterapia, masajes y terapia de ejercicios, que ayudan a mantener las capacidades funcionales del sistema musculoesquelético, fortalecer los músculos, ampliar el rango de movimiento en las articulaciones y prevenir el desarrollo de contracturas en flexión.

Tratamiento farmacológico de la esclerodermia sistémica

Como terapia básica se utilizan glucocorticosteroides, agentes citotóxicos y fármacos antifibróticos.

Agentes con actividad glucocorticosteroide

Ante la presencia de signos clínicos y de laboratorio de actividad inflamatoria e inmunológica en la fase temprana de la esclerodermia sistémica, se indican glucocorticosteroides: prednisolona o metilprednisolona en dosis promedio de 15-30 mg/día, con posterior reducción de la dosis una vez alcanzado el efecto terapéutico y suspensión completa. Los glucocorticosteroides ayudan a estabilizar el proceso cutáneo y alivian las manifestaciones de artritis, miositis activa, serositis y alveolitis. En la fibrosis grave, en la fase tardía de la enfermedad, los glucocorticosteroides no solo son ineficaces, sino que también intensifican los procesos escleróticos.

Existen informes aislados sobre la efectividad de la terapia de pulsos con glucocorticosteroides en la esclerodermia sistémica en el tratamiento de la hipertensión pulmonar causada por enfermedad vascular pulmonar en ausencia de trombosis y daño intersticial.

Agentes citotóxicos

La ciclofosfamida es un fármaco citotóxico del grupo de los agentes alquilantes, fármaco de elección para el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial, una forma difusa de esclerodermia sistémica juvenil con un curso rápidamente progresivo.

Se han propuesto diversos regímenes de uso de ciclofosfamida en adultos, cuya eficacia ha sido demostrada en estudios retrospectivos.

• Terapia de pulsos (administración intravenosa del medicamento en megadosis): una vez al mes durante 6 meses, luego con dinámica positiva de las pruebas de función pulmonar, una vez cada 2 meses, si se mantiene la dinámica positiva, una vez cada 3 meses.
• La administración de ciclofosfamida se combina con la administración oral diaria de glucocorticosteroides en una dosis de 0,5-0,8 mg/kg durante 8 semanas, luego la dosis se reduce a 0,3 mg/kg durante 12-18 meses; la duración de la terapia de pulso con ciclofosfamida es de al menos 2 años.
• Ciclofosfamida a dosis de 750 mg (goteo intravenoso) en combinación con metilprednisolona a dosis de 125 mg por infusión, que se administra una vez cada 3 semanas durante 6 meses.
• La ciclofosfamida por vía oral a una dosis de 1-2 mg/kg por día en combinación con prednisolona por vía oral a una dosis de 40 mg/día cada dos días se reconoce como un método prometedor para tratar las etapas iniciales de la enfermedad pulmonar intersticial en la esclerodermia sistémica.

Ambos regímenes de terapia de pulsos de ciclofosfamida están asociados con efectos secundarios graves: leucopenia, anemia, hepatotoxicidad, cistitis hemorrágica, pérdida de cabello, náuseas, vómitos.

El metotrexato es eficaz en el tratamiento de la esclerodermia sistémica difusa temprana (<3 años desde el inicio de la enfermedad) con administración subcutánea y oral. Está indicado para daño articular y muscular grave, contracturas periarticulares y lesiones cutáneas generalizadas. No afecta las lesiones viscerales. Se prescribe a una dosis de 10 mg/m² ^{una vez} a la semana junto con ácido fólico en una dosis estándar (diariamente, excepto el día de la toma de metotrexato).

Inicialmente, el tratamiento con metotrexato se combina con glucocorticosteroides a una dosis de 0,5 mg/kg al día durante 6-8 semanas, con una reducción de la dosis a una dosis de mantenimiento de 0,1-0,25 mg/kg durante 12-18 meses, seguida de la retirada completa. El metotrexato debe prescribirse con precaución a niños con focos infecciosos crónicos y debe suspenderse temporalmente si se presentan enfermedades intercurrentes. El tratamiento con metotrexato se mantiene durante al menos dos años. Es necesario supervisar la seguridad del tratamiento mediante la monitorización trimestral del hemograma y los parámetros bioquímicos de la función hepática.

Existe evidencia de una mayor efectividad del metotrexato utilizado en niños en dosis altas: 20-25 mg/m2 ^por semana por vía intramuscular o subcutánea.

La ciclosporina se utiliza en el tratamiento de la esclerodermia sistémica, pero la posible nefrotoxicidad limita el uso generalizado del fármaco en la práctica clínica, ya que requiere una monitorización cuidadosa de la función renal y de la presión arterial.

La ciclosporina en una dosis de 2-3 mg/día tiene un efecto positivo sobre los cambios en la piel en la esclerodermia sistémica sin afectar el estado de los órganos internos.

Existen informes aislados de la eficacia de la ciclosporina en el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial progresiva en la esclerosis sistémica cuando la ciclofosfamida es ineficaz.

La azatioprina, en combinación con dosis bajas de glucocorticosteroides, puede utilizarse en el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial en la esclerosis sistémica, lo que conduce a la estabilización de la función pulmonar y a la mejora del estado de los pacientes con esclerosis sistémica. Esto se ha demostrado en estudios piloto.

Terapia antifibrótica para la esclerodermia sistémica

La penicilamina es el fármaco más utilizado de este grupo en el tratamiento de la esclerodermia sistémica. Interrumpe la síntesis de colágeno, rompe los enlaces cruzados entre las moléculas de tropocolágeno recién formadas, promueve su eliminación del organismo e inhibe la función de los fibroblastos. El fármaco se prescribe inicialmente en pequeñas dosis de un promedio de 3 mg/kg al día y, si se tolera bien, la dosis se aumenta gradualmente a 8-10 mg/kg al día (250-375 mg/día), que el paciente toma durante 3-5 años. El efecto antifibrótico de la penicilamina se manifiesta lentamente, con un efecto clínico pronunciado observado a los 6 meses de iniciado el tratamiento. En la esclerodermia de progresión rápida, la induración cutánea difusa y la fibrosis de los órganos internos, la penicilamina se combina con glucocorticosteroides a una dosis de 0,5 g/kg durante 8 semanas. Posteriormente, la dosis de glucocorticosteroides se reduce gradualmente hasta su suspensión completa después de 12-18 meses.

No se han confirmado los beneficios del tratamiento con penicilamina en dosis altas. El fármaco en dosis medias suele ser bien tolerado por los pacientes, pero si se presentan efectos secundarios (trastornos dispépticos, estomatitis aftosa, erupciones cutáneas, nefropatía, eosinofilia, citopenia, etc.), es necesario reducir la dosis o suspender el tratamiento.

Otros medicamentos

La eficacia de la colchicina, así como de los interferones α y γ, que hasta ahora se utilizaban como fármacos antifibróticos, no ha sido confirmada en estudios abiertos, lo que no permite recomendar su uso.

Corrección de trastornos de la microcirculación

Se utilizan fármacos de diversos grupos: vasodilatadores, desagregantes y, si es necesario, anticoagulantes. Indicaciones de uso: síndrome de Raynaud y sus complicaciones (isquemia, necrosis), hipertensión pulmonar y renal.

• Los bloqueadores de los canales de calcio producen una disminución moderada pero fiable de la frecuencia y la gravedad de los ataques de vasoespasmo. La dosis de bloqueadores de los canales de calcio en niños se selecciona teniendo en cuenta la tolerancia individual, la edad y el peso del niño. Se recomienda el uso de nifedipino de acción corta y de nifedipino (Corinfar Retard) y amlodipino (Norvasc) de acción prolongada.
• Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), como captopril y enalapril, se recetan a pacientes con riñón con esclerodermia verdadera, acompañado de vasoconstricción grave e hipertensión arterial. En adultos, el captopril se administra en dosis de 12,5 a 50 mg 3 veces al día, y el enalapril, en dosis de 10 a 40 mg al día.
• El inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ketanserina a una dosis de 60-120 mg/día ha demostrado eficacia en el tratamiento del síndrome de Raynaud en estudios controlados con placebo en adultos.
• Antagonistas del receptor de la angiotensina II: losartán 25-100 mg al día. Un estudio piloto comparó la eficacia de losartán (50 mg/día) y nifedipino (40 mg/día) durante 12 semanas para el tratamiento del síndrome de Raynaud secundario en la esclerodermia sistémica. Se observó una disminución de la gravedad de los ataques de vasoespasmo con el tratamiento con losartán en comparación con el tratamiento con nifedipino, y una disminución de la frecuencia de los ataques solo con el tratamiento con losartán. Se utiliza para el tratamiento a largo plazo.
• Los simpaticolíticos, en particular la prazosina, proporcionan un efecto temporal que desaparece después de unas semanas.
• En la práctica clínica, la pentoxifilina (Trental) se utiliza ampliamente en dosis altas (en adultos, hasta 400 mg 3 veces al día), pero no hay estudios controlados que evalúen los resultados de su uso.

Las heparinas de bajo peso molecular se utilizan para tratar el síndrome de Raynaud grave. El efecto se observa tras 4 semanas de tratamiento.

En los últimos años, el análogo sintético de la prostaglandina E1, alprostadil (IV 0,1-0,4 mcg/kg/min) e iloprost (IV 0,5-2 ng/kg/min), se han utilizado para tratar complicaciones isquémicas graves en pacientes con esclerodermia sistémica, lo que permite una rápida mejoría del estado de los pacientes. El tratamiento consiste en un promedio de 7 a 10 infusiones.

Tratamiento local de la esclerodermia sistémica

Vía externa, aplicar una solución de dimetilsulfóxido al 20-30 % con vasodilatadores y antiinflamatorios en las zonas afectadas de la piel. La fonoforesis se utiliza para administrar los fármacos. Aplicar ungüentos con corticosteroides: aceponato de metilprednisolona (Advantan), mometasona (Elocom); fármacos vasotrópicos: pomada de heparina, troxerutina (Troxevasin); agentes para mejorar el trofismo tisular: sulfato de condroitina (condróxido), actovegin, solcoseryl, contractubex, etc.

Tratamiento quirúrgico de la esclerodermia sistémica

El tratamiento quirúrgico prácticamente no se utiliza en niños.

Indicaciones de consulta con el especialista

Si las lesiones de esclerodermia se localizan en la cabeza y la cara, los pacientes necesitan consultar a un oftalmólogo (examen con lámpara de hendidura) y a un neurólogo.

Indicaciones de hospitalización

• Esclerodermia sistémica juvenil recién diagnosticada para un examen completo y selección del tratamiento.
• La necesidad de vigilar el estado del niño y controlar el tratamiento, evaluar su eficacia y tolerabilidad.
• La aparición de signos de progresión de la enfermedad y la necesidad de ajustar el tratamiento.

Pronóstico

El pronóstico de vida en niños con esclerodermia sistémica es significativamente más favorable que en adultos. La tasa de mortalidad en niños con esclerodermia sistémica menores de 14 años es de tan solo 0,04 por 1.000.000 de habitantes al año. La tasa de supervivencia a cinco años en niños con esclerodermia sistémica es del 95%. Las causas de muerte son insuficiencia cardiopulmonar progresiva y crisis renal esclerodérmica. Es posible la formación de defectos estéticos pronunciados, discapacidad en los pacientes debido a disfunción del sistema musculoesquelético y el desarrollo de lesiones viscerales.

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