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Confusión
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
La confusión de conciencia es una forma de enturbiamiento de la conciencia que combina elementos individuales de sus diversos síndromes, principalmente amencia y delirio. Las causas neurológicas de la confusión aguda se presentan con mayor frecuencia en forma de trastorno amentivo. Se observa desorientación (parcial o completa) espacial y temporal, de la propia personalidad, mayor distracción, confusión y un estado de desconcierto. La atención se fija con dificultad, la percepción y las reacciones son lentas, existe una emocionalidad insuficiente, se presentan ilusiones y alucinaciones amorfas e inestables, y experiencias delirantes fragmentarias.
En pacientes con estados confusionales agudos, a menudo es imposible obtener la historia clínica. En este caso, se deben considerar numerosos diagnósticos posibles. Cabe recordar que el tratamiento sintomático puede modificar el cuadro clínico e impedir que se determine la causa de los estados confusionales agudos. Además, es necesario agrupar rápidamente las posibles causas para reducir el número de procedimientos diagnósticos. Se puede utilizar la siguiente clasificación de posibles causas de confusión aguda: tóxicas, inflamatorias, vasculares, exacerbación de enfermedades degenerativas, metabólicas, traumáticas y otras.
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Las principales causas de confusión son:
- Síndrome de abstinencia alcohólica
- Intoxicación por drogas
- Encefalitis
- enfermedades cerebrovasculares
- enfermedad de Alzheimer
- Trastornos metabólicos
- Sangrado oculto (incluido el intestinal)
- Estados crepusculares epilépticos
- Psicosis postraumática
- Artificial (post-reanimación, tras varias sesiones de TEC).
Síndrome de abstinencia alcohólica
La intoxicación alcohólica es la más común. El estado de confusión aguda debido a la ingesta de grandes cantidades de alcohol se reconoce fácilmente. El cuadro completo del síndrome de abstinencia alcohólica ("estado de temblor") no debería representar un problema grave para el diagnóstico. Estos pacientes suelen estar ansiosos y agitados, desorientados en el tiempo y el espacio, y no comprenden la situación en la que se encuentran si se les pregunta al respecto. Dado que el inicio del síndrome de abstinencia requiere un largo período de consumo de alcohol, la exploración física revelará un temblor alcohólico en los brazos extendidos. El cuadro se complementa con ictericia esclerótica y hepatomegalia a la palpación. Entre los estudios de laboratorio, los más significativos son los datos que indican una alteración de las enzimas hepáticas.
Intoxicación por drogas
Los tranquilizantes también pueden causar intoxicación y, por lo tanto, confusión y desorientación. Estos pacientes no presentan ansiedad ni agitación, sino una disminución del nivel de alerta. Los síntomas oculares son útiles en estos casos: muchos fármacos causan nistagmo y anomalías pupilares.
Síntomas oculares en caso de intoxicación
| Síntomas oculares | Causa |
| Miosis | Derivados de la morfina Reserpina Meprobamato Inhibidores de la acetilcolinesterasa |
| Midriasis | Alcaloides de belladona Clorperfenazina Imipramina Botulismo Cocaína |
| Nistagmo | Barbitúricos Benzodiazepinas Difenina |
Puede haber temblor, pero no hay ictericia escleral, y los hallazgos de laboratorio son normales. La intoxicación por fármacos suele reconocerse en el EEG: ondas beta frontales (barbitúricos) o generalizadas (benzodiazepinas), o grupos de ondas disrítmicas, principalmente en las áreas temporales. La toxicología urinaria es útil, pero la prueba suele ser lo suficientemente larga como para ser útil en el momento. Si las concentraciones séricas de fármacos antiepilépticos pueden determinarse mediante métodos enzimáticos, esto también aplica a los barbitúricos y las benzodiazepinas, los fármacos más comúnmente utilizados. También se encuentran disponibles otros fármacos psicotrópicos como el litio.
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Encefalitis
La siguiente afección con inicio agudo de confusión es la encefalitis. No es obligatoria la presencia de cualquier enfermedad febril antes del inicio de la encefalitis. Desafortunadamente, los primeros síntomas de la enfermedad (confusión y cambios en el EEG) son bastante inespecíficos. Los signos neurológicos pueden no aparecer de inmediato. La hipertermia no siempre está presente. La pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo aún no es detectable. Solo un aumento en el nivel de proteínas ayuda a sugerir el diagnóstico de encefalitis. Los datos serológicos estarán disponibles en una semana como muy pronto.
A menudo, el diagnóstico de encefalitis se establece descartando otras posibles causas. Es útil prestar atención a la aparición repentina de fiebre, cefalea y alteración de la consciencia. En caso de un deterioro rápido del estado del paciente, es aconsejable iniciar el tratamiento incluso sin confirmación serológica.
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Enfermedades cerebrovasculares
El subgrupo de enfermedades vasculares incluye afecciones de diversas etiologías, que suelen diferenciarse fácilmente. En el ictus isquémico, rara vez predominan los trastornos mentales, mientras que la hemorragia intracerebral puede provocar confusión antes del desarrollo de hemiplejía o síndrome del tronco encefálico. El diagnóstico puede sospecharse si el paciente ha padecido hipertensión arterial durante un tiempo prolongado. Sin embargo, esta circunstancia no debe ser la única justificación para realizar una punción lumbar. El aumento de los cambios locales y generalizados en el EEG puede confirmar el diagnóstico, pero solo la neuroimagen permite un diagnóstico preciso. La hemorragia subaracnoidea aparece de forma repentina y, por lo general, causa cefalea en personas que nunca antes han experimentado confusión. Con muy pocas excepciones, se presenta rigidez de nuca. Otros signos meníngeos aparecen posteriormente. A menudo se detectan síntomas oculomotores y pupilomotores, así como un estado subfebril. Durante una punción lumbar, se encuentra sangre en el líquido cefalorraquídeo, que se vuelve xantocrómico tras la centrifugación.
En los accidentes cerebrovasculares bilaterales en el territorio de la arteria cerebral posterior, la pérdida visual y la confusión son frecuentes. La anosognosia puede presentarse en la ceguera cortical aguda. Estos pacientes no responden a los estímulos visuales; los estímulos auditivos atraen la mirada, pero esta no es una fijación muy precisa. Además, los pacientes niegan la existencia de ceguera y describen su entorno si se les pide que lo hagan, recurriendo a confabulaciones que complementan la confusión. No se observa nistagmo optocinético.
La demencia multiinfarto puede provocar estados periódicos de confusión. Una serie de accidentes cerebrovasculares pequeños (a veces grandes) provoca un deterioro gradual de diversas funciones cognitivas, como la memoria, el habla y la atención, lo que da lugar a la demencia multiinfarto. A menudo se observan episodios de confusión nocturna. La emocionalidad se aplana, aparece la complacencia y, en ocasiones, se desarrollan risa y llanto patológicos.
En esta situación, el ictus posterior deja al paciente en un estado de confusión. El diagnóstico se basa en la anamnesis característica y los déficits neurológicos correspondientes a la lesión en uno u otro depósito vascular. Las pruebas de neuroimagen revelan secuelas de ictus previos.
En la práctica, es fundamental distinguir entre pacientes "ateroscleróticos" sin antecedentes de demencia multiinfarto y personas mayores equilibradas y razonables. Solo después, por ejemplo, de una cirugía bajo anestesia general, pueden despertar en un estado de profunda confusión, así como durante cualquier enfermedad aguda. La resonancia magnética revela signos de infartos "silenciosos" previos, generalmente lacunares.
Enfermedad de Alzheimer
En cambio, la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por un déficit neuropsicológico progresivo. Pueden presentarse síntomas neurológicos leves (especialmente en la demencia mixta). Al principio, las reacciones emocionales se conservan, al igual que las habilidades sociales habituales del paciente. La aparición de confusión aguda suele asociarse con cambios en la vida del paciente, como una mudanza, la pérdida de un ser querido o una hospitalización. Los datos de neuroimagen indican una disminución global del volumen cerebral. Las pruebas neuropsicológicas confirman el diagnóstico.
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Trastornos metabólicos
La confusión aguda debida a trastornos metabólicos es casi imposible de diagnosticar clínicamente. Es bien sabido que el temblor aleteante, es decir, la asterixis, se observa en patologías hepáticas y renales, así como en otros trastornos metabólicos. Sin embargo, por lo general, el diagnóstico se basa en datos de laboratorio. En presencia de confusión aguda de etiología desconocida, es necesario realizar pruebas de detección de trastornos metabólicos.
La lista de causas principales, que ciertamente no es completa, incluye: diabetes mellitus, enfermedad de Addison, deshidratación, hipercalcemia, hiperinsulinismo, hiper e hipoparatiroidismo, porfiria, acidosis respiratoria y deficiencia de tiamina, insuficiencia renal y hepática, enfermedades pulmonares crónicas, etc. Las encefalopatías metabólicas suelen ir acompañadas de una tendencia a la ralentización de la actividad bioeléctrica en el EEG.
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Sangrado oculto
En este sentido, cabe señalar que la hemorragia oculta, incluida la intestinal, puede provocar una disminución tan grande del recuento de glóbulos rojos circulantes que el resultado será una hipoxia cerebral global, que se manifiesta con un estado de confusión sin trastornos neuropsicológicos ni disminución del nivel de vigilia. Es característica la palidez y, especialmente, la taquicardia al sentarse; en caso de hemorragia intestinal, heces negras. Con mayor frecuencia, la hemorragia interna oculta provoca desmayos.
Estados crepusculares epilépticos
Los estados crepusculares de naturaleza epiléptica pueden presentarse no solo en pacientes conscientes de su enfermedad, sino también tras la primera crisis. Pueden presentarse tras una crisis grave o una serie de crisis. En este caso, el paciente se desorienta temporalmente y no puede evaluar correctamente la situación. Puede presentar trastornos delirantes, una vaga sensación de peligro, una interpretación incorrecta incluso de movimientos neutrales de las personas a su alrededor y agresividad.
En series continuas de crisis parciales complejas, la agresividad no es típica. Los pacientes suelen moverse con lentitud, realizar acciones inapropiadas y dar la impresión de estar parcialmente despiertos. El diagnóstico se facilita considerablemente si se presentan automatismos orales como masticar, tragar o movimientos estereotípicos de las manos, como suele observarse en las crisis parciales complejas aisladas. El diagnóstico definitivo se basa en la observación del paciente y el electroencefalograma.
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Psicosis postraumática
La psicosis postraumática a menudo no se diagnostica cuando el paciente despierta tras una pérdida de consciencia postraumática en una sala de cirugía. Sus rasgos característicos son la ansiedad, la inquietud y una interpretación ilusoria y perturbada del entorno. Los pacientes tienden a levantarse de la cama o incluso de la sala, a pesar de las estrictas instrucciones de permanecer en cama. Esto suele considerarse una violación del régimen y no se reconoce la naturaleza patológica de la enfermedad.
Estado artificial de confusión
En ocasiones, en el estado post-reanimación o después de varias sesiones de terapia electroconvulsiva, se desarrolla un estado transitorio de confusión con desorientación y comportamiento inapropiado.
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¿A quién contactar?
Pruebas diagnósticas para la confusión
Análisis de sangre general y bioquímico, análisis de orina, EEG, consulta con psiquiatra, resonancia magnética o tomografía computarizada, ECG, análisis de sangre general y bioquímico, detección de trastornos metabólicos.
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