Craneotomía

La craneotomía es una intervención neuroquirúrgica utilizada en medicina desde la antigüedad. Hoy en día, la operación implica el uso de instrumental microquirúrgico, un microscopio especial y dispositivos de alta potencia, por lo que las capacidades tecnológicas de la craneotomía han aumentado significativamente. La obtención de información completa sobre la anatomía, la patogénesis de diversas lesiones, las posibilidades de uso de ciertos instrumentos, la técnica y las principales etapas de la apertura del cráneo ha permitido una reducción significativa del riesgo de complicaciones. [ 1 ]

El término "craneotomía" significa literalmente "incisión craneal" en griego. Es una operación neuroquirúrgica en la que el cirujano realiza un orificio en un punto específico del hueso del cráneo para acceder al cerebro, las membranas cerebrales, los vasos sanguíneos, los tumores, etc. Además, este procedimiento ayuda a reducir la progresión de la presión intracraneal, previniendo así la aparición de complicaciones, el desplazamiento estructural del cerebro y las muertes relacionadas. [ 2 ]

Indicaciones

La craneotomía consiste en extirpar un segmento de hueso craneal para acceder al cerebro y reemplazarlo con hueso. Esta intervención se utiliza a menudo en neurocirugía para aneurismas y procesos tumorales intracerebrales.

La operación está indicada para tumores cerebrales benignos o malignos. En el caso de tumores malignos, se pueden tomar biopsias y resecar parte o la totalidad del tumor durante la craneotomía.

La intervención se realiza en casos de enfermedades vasculares cerebrales (aneurismas o malformaciones arteriovenosas), traumatismos craneoencefálicos (fracturas y hematomas), infección intracerebral (abscesos, etc.), patologías neurológicas, incluida la epilepsia grave.

La craneotomía está indicada para neoplasias primarias: [ 3 ]

• Benigno ( Meningioma );
• Maligno ( glioma ). [ 4 ]

La cirugía es posible para germinomas y linfomas, metástasis cerebrales.

En general, los especialistas distinguen las siguientes indicaciones para la intervención:

• Extirpación de una masa benigna o maligna que ejerce presión sobre el cerebro, lo que provoca dolores de cabeza, trastornos de la conciencia, alteraciones de la orientación en el espacio;
• Reparación de defectos vasculares; [ 5 ]
• Reparación de una fractura de cráneo, hemorragia cerebral;
• Tratamiento de un proceso infeccioso intracerebral;
• Tratamiento de patologías neurológicas, epilepsia grave;
• Corrección de anomalías o distorsiones del cráneo en niños.

En la mayoría de los casos, la craneotomía ayuda a aliviar los síntomas de la patología. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la intervención implica abrir el cráneo y exponer el cerebro, lo cual constituye una manipulación neuroquirúrgica técnicamente compleja.

Preparación

Como cualquier otra cirugía, la craneotomía requiere múltiples niveles de diagnóstico previo. [ 6 ] A los pacientes se les prescribe:

• Electrocardiografía u otros diagnósticos cardíacos (dependiendo de las indicaciones y la edad del paciente);
• Radiografías de los pulmones (fluoroscopia o revisión);
• Una tomografía computarizada del cráneo;
• Resonancia magnética o resonancia magnética funcional;
• Angiografía cerebral con contraste;
• Tomografía por emisión de positrones o tomografía computarizada por emisión de positrones (en caso de metástasis); [ 7 ]
• Angiografía por TC.

El cirujano estudia cuidadosamente el historial médico del paciente, sus enfermedades previas y la presencia de predisposición hereditaria. Es obligatorio llevar un registro de los medicamentos utilizados en el tratamiento, lo que permite al anestesiólogo determinar correctamente la naturaleza y la dosis de la anestesia. [ 8 ], [ 9 ]

Aproximadamente 8 horas antes de la intervención, no debe comer ni beber líquidos, ni siquiera agua. Es recomendable no fumar.

Inmediatamente antes de la cirugía, se deben quitar joyas, dentaduras postizas, lentes, etc.

Si el paciente ha tomado algún medicamento, es necesario informar al médico. Los medicamentos que afectan la coagulación sanguínea se suspenden al menos 7 días antes de la fecha prevista para la craneotomía.

Se pueden solicitar exámenes adicionales caso por caso para aclarar puntos individuales al planificar una craneotomía. [ 10 ]

Instrumentos de craneotomía

Se requiere equipo especializado para realizar una craneotomía.

La mesa de operaciones debe garantizar una posición estable del paciente operado. Debe contar con un mecanismo automatizado capaz de transformar la posición de la mesa y sus componentes según las necesidades operativas, para facilitar el acceso a cada paciente.

La cabeza del paciente debe estar firmemente sujeta, por ejemplo, con una ortesis Mayfield de 3 puntos. El instrumental neuroquirúrgico debe ser cómodo, apto para espacios reducidos y, a la vez, funcionalmente sencillo.

En la mayoría de los casos se utilizan kits de herramientas como éste:

1. Instrumentos neuroquirúrgicos comunes:

• Bipolar recto de extremo romo;
• Aspiradores;
• Un conjunto de clips con una superposición;
• Novocaína o lidocaína con adrenalina en una jeringa;
• Un bisturí peritoneal;
• Pinzas;
• Dilatador de heridas de Jantzen;
• Tijeras;
• Retractor.

2. Instrumentos de craneotomía:

• Cortadoras rotativas; [ 11 ]
• Raspador;
• Cuchara de Folkman;
• Guía de Polenov con una sierra Jiggly Olivecrown;
• Cortadores de huesos y Kerrison's;
• Bisturí;
• Tijeras para diseccionar la duramadre.

También puede requerirse un perforador, un craneótomo con protección de duramadre, un mango rápido y una fresa de diamante.

Técnica craneotomías

Antes de la craneotomía, se afeita el cabello del paciente en la zona de la intervención. La piel se trata con una solución antiséptica.

La fijación de la cabeza del paciente en la mesa de operaciones es un momento crucial para el éxito de la intervención. La cabeza debe estar elevada y rotada respecto al tronco, evitando la flexión excesiva del cuello, lo que conlleva la alteración de la circulación venosa y el aumento de la presión intracraneal.

Las etapas posteriores de la craneotomía implican la preparación del campo quirúrgico según las normas conocidas de asepsia y antisepsia. En la gran mayoría de estas operaciones se utiliza anestesia general.

La ejecución de la línea de incisión depende de la ubicación y configuración del colgajo óseo, así como de las características de la red vascular y nerviosa en la zona intervenida. La base del colgajo se dirige a la base del cráneo, hacia los principales vasos nutricios, lo que ayuda a prevenir la isquemia y la necrosis de los tejidos blandos.

Antes de realizar la incisión, el neurocirujano puede realizar una hidropreparación de tejidos blandos para detener el sangrado y mejorar la movilidad del segmento aponeurótico cutáneo. La infiltración de novocaína a lo largo del borde de la incisión se ha utilizado con éxito para este fin. Si no existen contraindicaciones, se puede recomendar el uso de adrenalina para espasmar las arterias y prolongar el efecto de la novocaína.

La hemorragia se detiene mediante pinzas cutáneas especiales, capturando tanto el vaso como el segmento epiaponeurótico. Los vasos emisarios se bloquean con cera o pinzas Luer, pinzando las placas óseas externa e interna y las trabéculas.

El fragmento óseo perióstico se aísla cortando el periostio en arco con un bisturí, con una indentación de 10 mm desde el borde hasta el centro. El periostio se desprende de la incisión a una distancia equivalente al diámetro del cortador.

La variante clásica actual de la craneotomía consiste en la formación de un colgajo óseo libre con un craneótomo a partir de un único orificio. La duramadre se abre mediante una incisión cruciforme o en forma de herradura. Los vasos se coagulan antes de la apertura, ya que la duramadre es mucho más difícil de suturar en una forma curva y arrugada. Se realizan otras intervenciones según el objetivo previsto. [ 12 ]

Al finalizar la operación, la herida se cierra por capas con una sutura de tres hileras. Según la situación, se utiliza drenaje pasivo subdural, epidural o subgaleal. Las suturas se retiran entre 8 y 10 días después.

La duración promedio de una craneotomía es de 2,5 a 3 horas, dependiendo de la extensión y complejidad de la cirugía. En ocasiones, puede requerirse más de 4 horas.

Se conocen varios tipos de craneotomías:

• Craneotomía descompresiva (combinada con la eliminación de la hemorragia dentro del cráneo para estabilizar y controlar la presión intracraneal, por ejemplo, en el traumatismo craneoencefálico). [ 13 ], [ 14 ]
• Craneotomía de resección (implica la resección parcial del tejido óseo).
• Craneotomía plastia ósea (implica la colocación de un colgajo óseo, dural-hueso-perióstico o piel-músculo-perióstico-hueso previamente extraído en su lugar original).
• Craneotomía estereotáctica (realizada bajo el control de resonancia magnética o tomografía computarizada).
• Craneotomía endoscópica (acompañada de inserción de un dispositivo endoscópico con luz y cámara a través de la abertura ósea).
• “Ojo de cerradura” (un procedimiento que implica hacer un pequeño orificio en el área detrás de la oreja y se utiliza principalmente para eliminar neoplasias).
• Craneotomía "despierto" (se utiliza sedación y anestesia local en lugar de anestesia general). [ 15 ]
• Craneotomía suboccipital (realizada en el área de la cisterna grande (pontocerebelosa) del cerebro).
• Supraorbitaria (la llamada "craneotomía de frente" se utiliza para eliminar neoplasias del prosencéfalo).
• Craneotomía pterional o frontotemporal (implica hacer una incisión en la región temporal a lo largo de la línea de crecimiento del cabello, específicamente en la zona craneal en forma de ala). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• Craneotomía orbitocigomática (adecuada para la extirpación de aneurismas y neoplasias complejas, se realiza a lo largo de la curva de la línea orbitaria).
• Craneotomía de la fosa posterior (implica realizar una incisión en la base del cráneo).
• Craneotomía translaberíntica (acompañada de extirpación parcial del proceso mastoideo y de los canales semicirculares).
• Craneotomía bifrontal (utilizada para resecar neoplasias sólidas en la parte frontal del cerebro).

Dependiendo del enfoque de la intervención y las peculiaridades de la patología, el neurocirujano selecciona el acceso quirúrgico óptimo para cada caso. En particular, se puede utilizar una craneotomía de Kozyrev. Durante la operación, se separa una parte del hueso craneal (el llamado colgajo óseo) del resto del cráneo para acceder a las estructuras difíciles de visualizar (duramadre, cerebro, nervios, vasos sanguíneos, etc.). La craneotomía y la craneotomía implican el uso de instrumentos especiales, como se describió anteriormente. Tras la intervención, el cirujano reemplaza el colgajo óseo con placas de titanio adecuadas, fijándolas a la parte circundante del hueso con tornillos. Si el segmento óseo se extrae pero no se reemplaza inmediatamente, este procedimiento se denomina trepanación. Se realiza cuando existe un mayor riesgo de edema cerebral o cuando no es posible reemplazar el colgajo óseo en una sola etapa.

Por lo tanto, la única diferencia entre los términos craneotomía y trepanación radica en si el defecto óseo formado se reemplaza inmediatamente o después de un tiempo. En ambos casos, el cirujano realiza una perforación en el hueso del cráneo para acceder directamente al tejido cerebral.

Las intervenciones pueden variar en tamaño y complejidad. Las craneotomías pequeñas de aproximadamente 19 mm se denominan "fresas" y las aberturas de 25 mm o más se denominan "ojos de cerradura". Estos tipos de accesos se utilizan para procedimientos mínimamente invasivos como:

• Para desviar el ventrículo cerebral para drenar el líquido cefalorraquídeo en caso de hidrocefalia;
• Para la colocación de estimulador cerebral profundo, endoscopia;
• Para monitorear las lecturas de la presión intracraneal; [ 19 ]
• Para biopsia por punción, aspiración de hematomas.

La craneotomía compleja se realiza en pacientes con patologías graves:

• Con tumores cerebrales;
• Hematomas subdurales o epidurales, hemorragias;
• Abscesos;
• Con aneurismas vasculares;
• Epilepsia, daño de la duramadre. [ 20 ]

La craneotomía también se utiliza para la descompresión microvascular de la terminación del nervio trigémino en pacientes con neuralgia.

Craneotomía fetal

Cabe mencionar aparte las llamadas operaciones de destrucción fetal: intervenciones obstétricas que implican la destrucción del feto y su posterior extracción a través del canal del parto. Estas manipulaciones se llevan a cabo si existe riesgo para la vida de la madre, principalmente cuando el feto ya ha fallecido, para asegurar la posibilidad de su extracción y salvar la vida de la mujer ante la imposibilidad de utilizar, por cualquier motivo, otras técnicas obstétricas.

En este caso, la craneotomía implica la destrucción y extracción del cerebro fetal a través de un orificio realizado en su caja craneal, lo que permite reducir el tamaño de la cabeza mediante excerebración o craneoclasia.

Para tal intervención se utiliza el kephalotribe, un instrumental quirúrgico que consiste en unas fuertes pinzas con las que el médico agarra la cabeza perforada para posteriormente extraer el feto durante la cirugía de destrucción del feto.

Las indicaciones para esta intervención pueden incluir:

• Hidrocefalia fetal;
• Presentación frontal, anterofacial;
• Amenaza de ruptura uterina;
• Pinzamiento de los tejidos blandos del canal del parto;
• Estado grave de una mujer en labor de parto, necesidad aguda de parto inmediato.

En la gran mayoría de los casos, la operación se realiza en caso de muerte fetal, o de defectos y patologías que hacen imposible la existencia posterior del niño.

Contraindicaciones

La edad y la mayoría de las enfermedades crónicas no suelen ser contraindicaciones para la craneotomía. Cirujanos expertos operan a pacientes de prácticamente cualquier edad.

La cirugía puede estar contraindicada en el período agudo de procesos infecciosos-inflamatorios, en general en estados descompensados graves. En estos casos, la posibilidad de realizar la manipulación se determina individualmente, por separado, para cada situación específica.

La craneotomía puede estar indicada después de administrar la terapia adecuada.

Complicaciones después del procedimiento

Antes de programar una craneotomía, se informa al paciente y a sus seres queridos sobre las posibles complicaciones de esta compleja operación neuroquirúrgica.

Para minimizar los riesgos, es importante proporcionar al médico cirujano y al anestesiólogo toda la información anamnésica con antelación. Solo sobre la base de la confianza mutua se pueden definir y ajustar óptimamente todos los aspectos de la futura intervención.

Se consideran complicaciones quirúrgicas de la craneotomía: [ 21 ]

• Infección de la herida;
• Sangría;
• Edema cerebral;
• Alteración de la integridad de los vasos y tejidos cercanos;
• Convulsiones.

Según datos estadísticos, las consecuencias graves tras el procedimiento son relativamente poco frecuentes (no más del 4% de los casos). Estas incluyen parálisis parcial o total, amnesia y pérdida del habla o de las capacidades cognitivas. Se han reportado desenlaces mortales en no más del 2% de los casos.

Para minimizar los riesgos, muchos pacientes reciben ciertos tratamientos antes o después de la cirugía, por ejemplo, para reducir la acumulación de líquido en el tejido cerebral. Los posibles efectos secundarios incluyen:

• Somnolencia o insomnio;
• Cambio en el apetito;
• debilidad muscular;
• Aumento de peso;
• Trastornos digestivos;
• Irritabilidad, cambios de humor.

Si se produce un síndrome convulsivo, el paciente puede recibir tratamiento con anticonvulsivos.

Inmediatamente después de la craneotomía, puede aparecer hinchazón y hematomas en la cara y cerca de los ojos. En la mayoría de los casos, estos efectos desaparecen por sí solos en pocos días.

No se puede descartar dolor durante unos días después de la intervención, [ 22 ] que puede aliviarse con analgésicos. También es posible que se presenten náuseas, a veces hasta el punto de vomitar.

Las consecuencias más comunes de la craneotomía: [ 23 ]

• Cicatrices visibles;
• Daño al nervio facial;
• Convulsiones;
• Debilidad en ciertos grupos musculares;
• Formación de una pequeña depresión en la zona de intervención;
• Daños a los senos paranasales;
• Impedimentos del habla, problemas de memoria;
• Trastornos vestibulares;
• Inestabilidad de la presión arterial;
• La reacción del cuerpo a la anestesia.

Las complicaciones relativamente raras incluyen accidentes cerebrovasculares, formación de coágulos sanguíneos, neumonía, coma y parálisis, adhesión de procesos infecciosos y edema cerebral. [ 24 ], [ 25 ]

Cuidado después del procedimiento

La craneotomía es una intervención quirúrgica seria en el área cerebral y, por lo tanto, requiere medidas de rehabilitación complejas y prolongadas. El período de rehabilitación primaria dura varios días y depende del tipo de anestesia utilizada. En el postoperatorio, el paciente debe permanecer en el centro médico bajo la supervisión constante de especialistas. Si se presenta inestabilidad o complicaciones, el paciente puede permanecer en la unidad de cuidados intensivos durante varios días.

El paciente es dado de alta después de aproximadamente 1 a 1,5 semanas, dependiendo del rendimiento individual y la velocidad de recuperación del cuerpo.

Durante los dos meses posteriores a la craneotomía, se debe evitar conducir vehículos y trabajar con mecanismos complejos. La reincorporación a la vida normal solo será posible tras la desaparición del mareo y el dolor de cabeza, y la recuperación de la funcionalidad corporal.

Es imperativo consultar a un médico si:

• Trastornos vestibulares, de coordinación y de fuerza muscular;
• El estado mental ha cambiado (la memoria y los procesos de pensamiento se han deteriorado, las reacciones se han debilitado);
• Dolor, enrojecimiento, sangrado u otra secreción del área de la incisión quirúrgica;
• Tengo un dolor de cabeza constante;
• Tortícolis desarrollada (un trastorno del aparato musculoesquelético del cuello);
• La visión está alterada (visión borrosa, “moscas”, imágenes dobles, etc.);
• Convulsiones, alteración del conocimiento;
• Entumecimiento, hormigueo, debilidad aguda en la cara, extremidades;
• Síntomas de una enfermedad infecciosa (fiebre, escalofríos, malestar, etc.);
• Náuseas y vómitos que no desaparecen después de tomar el medicamento prescrito durante 2 o más días;
• Hay dolores que no se alivian tomando analgésicos prescritos;
• Dolores en el pecho, dificultad para respirar, tos;
• Problemas con el control urinario, control de las heces;
• Signos de trombosis de las extremidades inferiores (hinchazón, dolor, fiebre, hiperemia de las piernas).

Testimonios

En la gran mayoría de los casos, la craneotomía proporciona una mejora permanente del estado del paciente, dependiendo de la patología y el motivo de la operación. La técnica quirúrgica es compleja, pero los resultados casi siempre cumplen las expectativas. Si el procedimiento se realizó por una neoplasia que causó cefaleas intensas y persistentes, estas suelen desaparecer tras la operación.

En caso de debilidad o parálisis de las extremidades, que se debe a la compresión del cerebro por la neoplasia, el estado del paciente suele mejorar.

Cuando el proceso tumoral invade el tejido cerebral, el pronóstico es menos optimista.

La craneotomía muchas veces ayuda a eliminar las crisis epilépticas, pero es importante saber que en algunos casos esto no sucede o la situación empeora.

La cirugía, sola o en combinación con radioterapia, puede controlar o curar muchos tipos de neoplasias, como astrocitomas, ependimomas, gangliogliomas, meningiomas y craneofaringiomas. Los tumores invasivos, en particular los astrocitomas anaplásicos y los glioblastomas, a menudo no son curables. Sin embargo, en muchos casos es posible realizar primero una reducción quirúrgica del tamaño de la neoplasia y neutralizarla posteriormente mediante radioterapia y quimioterapia. Si no es posible extirpar todo el proceso tumoral, a menudo es posible mejorar el bienestar del paciente y prolongar su vida.

La craneotomía permite la eliminación exitosa de neoplasias cerebrales benignas sin recurrencia posterior.

Fuentes

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