Crisis hipertensiva

La crisis hipertensiva es una hipertensión arterial grave con signos de daño a órganos diana (principalmente el cerebro, el sistema cardiovascular y los riñones).

El diagnóstico se establece mediante la medición de la presión arterial, el electrocardiograma (ECG), el análisis de orina y la determinación de los niveles de urea y creatinina en sangre. El tratamiento de la crisis hipertensiva consiste en la reducción inmediata de la presión arterial mediante la administración intravenosa de fármacos (p. ej., nitroprusiato de sodio, betabloqueantes, hidralazina).

El daño a órganos diana incluye encefalopatía hipertensiva, preeclampsia y eclampsia, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar, isquemia miocárdica, disección aórtica aguda e insuficiencia renal. Las lesiones progresan rápidamente y suelen ser mortales.

La encefalopatía hipertensiva puede implicar alteraciones en la regulación central de la circulación sanguínea. Normalmente, si la presión arterial aumenta, los vasos cerebrales se contraen para mantener un suministro constante de sangre al cerebro. Cuando la presión arterial alcanza un nivel superior a la presión arterial significativa, que es de aproximadamente 160 mmHg (y menor en pacientes con presión arterial normal si aumenta repentinamente), los vasos cerebrales comienzan a dilatarse. Como resultado, la presión arterial muy alta se propaga directamente a los capilares, produciéndose transudación y exudación de plasma hacia el cerebro, lo que provoca edema cerebral, incluido el edema de papila.

Aunque muchos pacientes con accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal presentan hipertensión arterial, esta puede ser a menudo una consecuencia, más que una causa, de estas afecciones. No está claro si una reducción rápida de la presión arterial es beneficiosa en estas afecciones; en algunos casos, puede ser perjudicial.

Una presión arterial muy alta (p. ej., una presión arterial diastólica > 120-130 mmHg) sin daño a órganos diana (excepto en la retinopatía en estadios I-III) puede considerarse una crisis hipertensiva. Una presión arterial de este nivel suele preocupar al médico, pero las complicaciones agudas son poco frecuentes, por lo que no es urgente reducir la presión arterial rápidamente. Al mismo tiempo, ¿necesitan los pacientes una combinación de dos fármacos orales? Además, es necesario un seguimiento cuidadoso (para determinar la eficacia del tratamiento), que se mantiene de forma ambulatoria.

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Síntomas de crisis hipertensiva

La presión arterial está elevada, a menudo significativamente (diastólica > 120 mmHg). Los síntomas del SNC incluyen síntomas neurológicos que cambian rápidamente (p. ej., alteración de la consciencia, ceguera transitoria, hemiparesia, hemiplejía, convulsiones). Los síntomas cardiovasculares incluyen dolor torácico y disnea. La afectación renal puede ser asintomática, pero la azoemia grave debida a insuficiencia renal puede causar letargo y náuseas.

Diagnóstico de la crisis hipertensiva

Durante la exploración física, se presta especial atención a los órganos diana (se examinan los sistemas nervioso y cardiovascular, y se realiza una oftalmoscopia). Los síntomas cerebrales generales (incluyendo alteración de la consciencia, estupor, coma) con o sin manifestaciones locales indican encefalopatía; un estado mental normal con síntomas locales es un signo de ictus. La retinopatía grave (esclerosis, estrechamiento de las arteriolas, hemorragias, edema de la papila del nervio óptico) suele estar presente en la encefalopatía hipertensiva, y cierto grado de retinopatía es posible en muchos otros tipos de crisis. La tensión de las venas yugulares, las sibilancias en las partes basales de los pulmones y el tercer ruido cardíaco indican edema pulmonar. La asimetría del pulso en los brazos puede ser un signo de disección aórtica.

La evaluación suele incluir un ECG, un análisis de orina, nitrógeno ureico sérico y creatinina. Los pacientes con síntomas neurológicos requieren una tomografía computarizada craneal para descartar hemorragia intracraneal, edema cerebral o infarto cerebral. Los pacientes con dolor torácico y disnea requieren una radiografía de tórax. Los hallazgos del ECG en presencia de daño de órganos diana incluyen hipertrofia ventricular izquierda o isquemia aguda. Los hallazgos del análisis de orina son típicos de afectación renal e incluyen hematuria y proteinuria.

El diagnóstico se realiza en base a cifras de presión arterial muy elevadas y daños en órganos diana.

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Tratamiento de la crisis hipertensiva

Los pacientes con crisis hipertensiva reciben tratamiento en unidades de cuidados intensivos. La presión arterial se reduce de forma gradual (pero no abrupta) mediante fármacos intravenosos de acción corta. La elección del fármaco y la velocidad de reducción de la presión arterial pueden variar según el órgano diana afectado. Generalmente, se administra una velocidad de reducción del 20-25 % por hora hasta alcanzar una presión arterial significativa; el tratamiento posterior depende de los síntomas. No es necesario alcanzar una presión arterial normal rápidamente. El nitroprusiato de sodio, el fenoldopam, el nicardipino y el labetalol suelen ser fármacos de primera línea. La nitroglicerina en monoterapia no es tan eficaz.

Medicamentos para la crisis hipertensiva

No se prescriben formas farmacéuticas orales debido a la variabilidad de las crisis hipertensivas y a la dificultad de dosificar estos fármacos. El nifedipino oral de acción corta, aunque reduce rápidamente la presión arterial, puede causar eventos cardiovasculares y cerebrales agudos (en ocasiones mortales), por lo que no se recomienda.

El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador venoso y arterial que reduce la precarga y la poscarga, lo que lo hace especialmente útil en pacientes con insuficiencia cardíaca. También se utiliza en la encefalopatía hipertensiva y con betabloqueantes en la disección aórtica. La dosis inicial es de 0,25-1,0 mcg/kg por minuto, a la que se añaden 0,5 mcg/kg hasta un máximo de 8-10 mcg/kg por minuto. La dosis máxima se administra durante no más de 10 minutos para prevenir el riesgo de toxicidad por cianuro. El fármaco se descompone rápidamente en cianuro y óxido nítrico (el principio activo). El cianuro se convierte en tiocianato. Sin embargo, la administración de más de 2 mcg/kg por minuto puede provocar acumulación de cianuro y toxicidad cardíaca y del SNC; las manifestaciones incluyen agitación, convulsiones, inestabilidad cardíaca y acidosis metabólica aniónica. El uso prolongado (más de una semana o de 3 a 6 días en pacientes con insuficiencia renal) provoca acumulación de tiocianato, lo que causa letargo, temblor, dolor abdominal y náuseas. Otros efectos secundarios incluyen pérdida transitoria del cabello y piel de gallina si la presión arterial disminuye demasiado rápido. Los niveles de tiocianato deben controlarse diariamente después de tres días consecutivos de uso; el medicamento debe suspenderse si la concentración sérica de tiocianato es > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Dado que el medicamento se destruye con la luz ultravioleta, el envase y la vía intravenosa deben sellarse con un embalaje especial.

Medicamentos parenterales para el tratamiento de las crisis hipertensivas

Preparación	Dosis	Efectos secundarios*	Indicaciones especiales
Nitroprusiato de sodio	0,25-10 mcg/kg por minuto para infusión intravenosa (dosis máxima, el efecto dura 10 minutos)	Náuseas, vómitos, agitación, espasmos musculares, sudoración (con disminución rápida de la presión arterial), toxicidad similar en mecanismo a la de los tiocianatos y cianuros.	La mayoría de las crisis hipertensivas; utilizar con precaución en pacientes con presión intracraneal alta o azoemia.
Nicardipina	5-15 mg/h por vía intravenosa	Taquicardia, dolor de cabeza, enrojecimiento facial, flebitis local.	La mayoría de las crisis hipertensivas, con excepción de la insuficiencia cardíaca; utilizar con precaución en pacientes con isquemia miocárdica.
Fenoldopam	0,1-0,3 mcg/kg por minuto para administración intravenosa; dosis máxima 1,6 mcg/kg por minuto	Taquicardia, dolor de cabeza, náuseas, enrojecimiento facial, hipopotasemia, aumento de la presión intraocular en pacientes con glaucoma.	La mayoría de las crisis hipertensivas; utilizar con precaución en pacientes con isquemia miocárdica
Nitroglicerina	5-100 mcg/min, infusión intravenosa	Dolor de cabeza, taquicardia, náuseas, vómitos, ansiedad, tensión, espasmos musculares, palpitaciones, metahemoglobinemia, tolerancia con el uso a largo plazo.	Isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca
Enalaprilato	0,625-5 mg IV cada 6 horas	Provoca una caída brusca de la presión arterial en pacientes con niveles elevados de renina y sensibilidad variable.	Insuficiencia ventricular izquierda aguda, evitar su uso en infarto agudo de miocardio
Hidralazina	10-40 mg por vía intravenosa; 10-20 mg por vía intramuscular	Taquicardia, enrojecimiento facial, dolor de cabeza, náuseas, aumento de angina.	Eclampsia
Labetalol	Bolo intravenoso de 20 mg durante 2 minutos; luego continuar con 40 mg cada 10 minutos, luego hasta 3 dosis de 80 mg; o infusión intravenosa de 0,5-2 mg/min	Náuseas, dolor de cuero cabelludo, dolor de garganta, mareos, náuseas, bloqueo cardíaco, hipotensión ortostática.	La mayoría de las crisis hipertensivas, excepto la insuficiencia ventricular izquierda aguda, deben evitarse en pacientes con asma bronquial.
Esmolol	250-500 mcg/kg por minuto durante 1 min, luego 50-100 mcg/kg por minuto durante 4 min; puede repetirse más tarde	Hipotensión arterial, náuseas	Perioperatoriamente para la disección aórtica

*La hipotensión arterial puede desarrollarse con el uso de cualquier fármaco.

⁺ Requiere dispositivos especiales para su administración (por ejemplo, una bomba de infusión para nitroprusiato de sodio, para nitroglicerina).

El fenoldopam es un agonista periférico de la dopamina 1 que produce vasodilatación sistémica y renal, así como natriuresis. Su inicio de acción es rápido y su vida media es corta, lo que lo convierte en una alternativa eficaz al nitroprusiato de sodio, con la ventaja adicional de no atravesar la barrera hematoencefálica. La dosis inicial es de 0,1 mcg/kg por minuto en infusión intravenosa, seguida de 0,1 mcg/kg cada 15 minutos hasta una dosis máxima de 1,6 mcg/kg por minuto.

La nitroglicerina es un vasodilatador que actúa más en las venas que en las arteriolas. Puede utilizarse para controlar la hipertensión durante y después de una cirugía de revascularización coronaria, un infarto agudo de miocardio, una angina inestable y un edema pulmonar agudo. La nitroglicerina intravenosa es preferible al nitroprusiato de sodio en pacientes con enfermedad coronaria grave, ya que la nitroglicerina aumenta el flujo sanguíneo coronario, mientras que el nitroprusiato de sodio lo disminuye en las zonas de arterias afectadas, posiblemente debido a un síndrome de "robo". La dosis inicial es de 10-20 mcg/min, y posteriormente se añaden 10 mcg/min cada 5 minutos hasta alcanzar el máximo efecto hipotensor. Para el control a largo plazo de la presión arterial, la nitroglicerina puede utilizarse junto con otros fármacos. El efecto secundario más frecuente es la cefalea (aproximadamente el 2 % de los casos), pero también se presentan taquicardia, náuseas, vómitos, ansiedad, fatiga, espasmos musculares y palpitaciones.

La nicardipina es un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico con un efecto inotrópico negativo menos pronunciado que la nifedipina; actúa principalmente como vasodilatador. Se utiliza con mayor frecuencia en el postoperatorio y durante el embarazo. La dosis inicial es de 5 mg/h por vía intravenosa, que se incrementa cada 15 minutos hasta un máximo de 15 mg/h. La nicardipina puede causar rubor facial, cefalea y taquicardia; además, puede inhibir la función de filtración renal en pacientes con insuficiencia renal.

El labetalol es un bloqueador adrenérgico con propiedades bloqueantes de los receptores _α1, lo que produce vasodilatación sin la típica taquicardia refleja. Puede administrarse en infusión continua o en bolos frecuentes; el uso de bolos no ha demostrado una disminución significativa de la presión arterial. El labetalol se utiliza durante el embarazo, en patología intracraneal que requiere control de la presión arterial y después de un infarto de miocardio. La infusión se administra a una dosis de 0,5-2 mg/min, aumentando la dosis hasta un máximo de 4-5 mg/min. La administración en bolo comienza con 20 mg por vía intravenosa, continuando con 40 mg cada 10 minutos, y luego 80 mg (hasta 3 dosis) hasta una dosis máxima de 300 mg. Los efectos secundarios son mínimos, pero debido a la presencia de actividad betabloqueante, no debe prescribirse labetalol para crisis hipertensivas en pacientes con asma bronquial. Se pueden utilizar pequeñas dosis en la insuficiencia ventricular izquierda simultáneamente con la administración de nitroglicerina.