Desprendimiento de retina - Diagnóstico

Detección del desgarro primario de retina

Las roturas primarias se consideran la principal causa de desprendimiento de retina, aunque puede haber roturas secundarias. Identificar los cambios primarios es fundamental. Presentan las siguientes características.

Distribución por cuadrantes

• Aproximadamente el 60% se encuentra en el cuadrante temporal superior.
• Aproximadamente el 15% se encuentra en el cuadrante superonasal.
• Aproximadamente el 15% se encuentra en el cuadrante temporal inferior.
• Aproximadamente el 10% se encuentra en el cuadrante nasal inferior.

Así, el cuadrante superotemporal es la localización más frecuente de desgarros retinianos y si no se detectan inicialmente, deberán examinarse en detalle en el futuro.

En aproximadamente el 50% de los desprendimientos de retina se pueden encontrar múltiples desgarros, la mayoría de los cuales se ubican dentro de los 90°.

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Configuración del desprendimiento de retina

El líquido subretiniano suele extenderse según la dirección de la gravedad. La configuración del desprendimiento de retina está limitada anatómicamente (ora serrata y papila óptica), así como por la zona de la rotura retiniana primaria. Si la rotura primaria se localiza en la parte superior, el líquido subretiniano fluye primero hacia abajo, según el lado de la rotura, y luego asciende. Por lo tanto, analizando la configuración del desprendimiento de retina, es posible determinar la probable ubicación de la rotura primaria.

Un desprendimiento de retina inferior plano, en el que el líquido subretiniano está ligeramente elevado en el lado temporal, indica una ruptura primaria en la misma mitad.

Un desgarro primario localizado a las 6 en punto provocará un desprendimiento de retina debajo con un nivel de líquido correspondiente.

En el desprendimiento de retina inferior ampolloso, la rotura primaria suele localizarse en el meridiano horizontal.

Si la ruptura primaria se localiza en el cuadrante superonasal, el líquido subretiniano se moverá hacia el disco óptico y luego hacia arriba hacia el lado temporal hasta el nivel de la ruptura.

Un desprendimiento de retina subtotal con el ápice superior indica una rotura primaria ubicada periféricamente cerca del borde superior del desprendimiento. Si el líquido subretiniano cruza la línea media vertical superiormente, la rotura primaria se localizará a las 12 en punto, correspondiendo el borde inferior del desprendimiento al lado de la rotura.

Cuando se diagnostica una rotura primaria, las roturas secundarias pueden evitarse siguiendo los principios del tratamiento preventivo. La configuración del desprendimiento de retina ayuda a confirmar la naturaleza primaria de la rotura.

La apariencia sectorial de las fotopsias no tiene valor diagnóstico para determinar la localización de la ruptura. Sin embargo, el cuadrante donde se observan inicialmente los cambios en el campo visual merece especial atención, ya que corresponde al área de origen del desprendimiento de retina. Por lo tanto, si se observan defectos en el campo visual en el cuadrante superonasal, la ruptura primaria podría localizarse en el cuadrante inferotemporal.

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Diagnóstico por ultrasonido

La ecografía B-scan está indicada cuando la media está opacificada y se sospecha una rotura o desprendimiento oculto de retina. Esto es especialmente cierto cuando hay una hemorragia vítrea reciente que impide el examen del fondo de ojo. En estos casos, la ecografía ayuda a diferenciar el desprendimiento de vítreo posterior del desprendimiento de retina. También puede detectar la presencia de roturas en desprendimientos de retina planos. La ecografía dinámica, en la que se examinan las estructuras mientras el ojo está en movimiento, es útil para evaluar la movilidad vítrea y retiniana en ojos con vitreorostinopatía.

Oftalmoscopia indirecta

La oftalmoscopia indirecta utiliza lentes condensadoras de potencia variable. A mayor potencia, menor aumento; a menor distancia de trabajo, mayor área a examinar. La técnica de examen es la siguiente:

1. Las pupilas de ambos ojos deben dilatarse lo máximo posible.
2. El paciente debe estar absolutamente tranquilo.
3. La lente se mantiene en todo momento con la parte plana hacia el paciente, paralela a su iris.
4. Se resalta el reflejo rosado y luego el fondo del ojo.
5. Si la visualización del fondo del ojo es difícil, es necesario evitar mover la lente con respecto al ojo del paciente.
6. Se le pide al paciente que mueva los ojos y la cabeza para seleccionar la posición óptima para el examen.

Esclerocompresión

Objetivo

La esclerocompresión mejora la visualización de la periferia de la retina anterior al ecuador y permite una observación dinámica.

Técnica

1. Para examinar la ora serrata a las 12 en punto, se le pide al paciente que mire hacia abajo. Se coloca un compresor escleral en la superficie externa del párpado superior, en el borde de la placa tarsal.
2. Luego se le pide al paciente que mire hacia arriba, mientras el compresor se mueve hacia la órbita anterior paralela al globo ocular.
3. El médico debe alinear su mirada con el lente y el compresor, que utilizará para aplicar una presión suave. La presión se determina como un eje en el fondo de ojo. El compresor debe dirigirse a lo largo de una línea tangente al globo ocular, ya que la presión perpendicular resulta incómoda.
4. El compresor se mueve para examinar las zonas adyacentes del fondo de ojo, mientras que la mirada del médico, el lente y el compresor deben estar siempre situados en línea recta.

Mapa de la retina

Técnica. En la oftalmoscopia indirecta, la imagen se invierte vertical y lateralmente, de modo que la mitad superior de la gráfica mostrará la retina inferior. En este caso, la posición invertida de la gráfica con respecto al ojo del paciente corresponde a una imagen invertida del fondo de ojo. Por ejemplo, una fractura en forma de U a las 11 en punto en el ojo corresponderá a las 11 en punto en la gráfica. Lo mismo ocurre con la zona de distrofia reticular entre la 1 y las 2 en punto.

Códigos de color

• Los límites del desprendimiento de retina se separan, comenzando desde el disco óptico en dirección a la periferia.
• La retina desprendida se muestra en azul y la plana en rojo.
• Las venas de la retina se muestran en azul, mientras que las arterias no se muestran en absoluto.
• Las rupturas de retina están coloreadas de rojo con un contorno azul; la válvula de ruptura de retina está coloreada de azul.
• El adelgazamiento de la retina está marcado con un trazo rojo con un contorno azul, la degeneración en “red” está marcada con un trazo azul con un contorno azul, el pigmento en la retina está marcado con negro, el exudado en la retina está marcado con amarillo y las opacidades del cuerpo vítreo (incluida la sangre) están marcadas con verde.

Inspección con una lente de tres espejos Goldmann

La lente de tres espejos de Goldmann consta de varias partes:

1. La parte central permite ver el polo posterior dentro de los 30°.
2. Espejo ecuatorial (el más grande, de forma rectangular), que permite visualizar el área desde los 30 hasta el ecuador.
3. Espejo periférico (de tamaño mediano, forma cuadrada), que permite visualizar el área desde el ecuador hasta la ora serrata.
4. El espejo gonioscópico (el más pequeño, con forma de cúpula) permite visualizar la periferia extrema de la retina y la pars plana, por lo que se cree acertadamente que cuanto más pequeño sea el espejo, más periférica será el área de la retina que muestra.

La parte central del espejo muestra la imagen vertical real del segmento trasero. En relación con los tres espejos:

• El espejo debe colocarse frente al área de la retina que se está examinando.
• Al observar el meridiano vertical, la imagen se invierte de arriba a abajo.
• Al observar el meridiano horizontal, la imagen se gira en dirección lateral.

Técnica

1. La lente de contacto se aplica como en la gonioscopia.
2. El haz de luz debe estar siempre en ángulo, excepto cuando se examina el meridiano vertical.
3. Al examinar sectores de la retina periférica, se gira el eje del haz de luz de manera que siempre incida en la esquina derecha de cada espejo.
4. Para visualizar todo el fondo del ojo se gira la lente 360 grados, utilizando primero el espejo ecuatorial y luego el periférico.
5. Para proporcionar una visualización más periférica de un sector determinado, se inclina la lente en la dirección opuesta y se pide al paciente que mire en la misma dirección. Por ejemplo, para ver la zona más periférica correspondiente al meridiano de las 12 (el espejo corresponde a las 6), se inclina la lente hacia abajo y se pide al paciente que mire hacia arriba.
6. Se examina la cavidad vítrea a través de la lente central utilizando haces de luz horizontales y verticales, luego se examina el polo posterior.

Biomicroscopía indirecta con lámpara de hendidura

Este método utiliza lentes de alta potencia (generalmente +90 D y +78 D) para proporcionar una amplia área de examen. Las lentes se utilizan de forma similar a la oftalmoscopia indirecta convencional; la imagen se invierte vertical y lateralmente.

Técnica

1. El ancho de la viga ranurada debe ser 1/4 de su diámetro total.
2. El ángulo de iluminación se ajusta según el eje del sistema de visualización de la lámpara de hendidura.
3. La lente se coloca inmediatamente en el área del haz de hendidura, directamente delante del ojo del paciente.
4. Se determina el reflejo rojo y luego se mueve el microscopio hacia atrás hasta visualizar claramente el fondo del ojo.
5. El fondo del ojo se examina con la lámpara de hendidura ajustada constantemente en dirección horizontal y vertical y la lente fija.
6. Se puede aumentar el ancho del haz para obtener una visión más amplia.
7. El aumento de la potencia de la lente se utiliza para realizar un examen más detallado.
8. Durante el examen de la periferia, la mirada del paciente debe dirigirse según el área de visualización, como en la oftalmoscopia indirecta.

Interpretación de los resultados

• El cuerpo vítreo en los jóvenes normalmente tiene una consistencia uniforme y la misma densidad.
• La parte central de la cavidad vítrea puede contener áreas ópticamente vacías (lagunas). La compactación del contenido de la cavidad puede confundirse con un desprendimiento posterior de la membrana hialoidea (desprendimiento pseudovítreo).
• En los ojos con desprendimiento de vítreo se identifica una membrana hialoidea desprendida.
• El anillo de Weiss es una opacidad redondeada que representa tejido glial desprendido del borde del disco óptico. Es patognomónico de desprendimiento de vítreo.
• Las inclusiones pigmentarias (en forma de "polvo de tabaco") en el vítreo anterior de un paciente que se queja de destellos repentinos y visión borrosa pueden ser la causa de un desgarro retiniano. En este caso, es necesario examinar cuidadosamente la periferia de la retina (especialmente la mitad superior). Las inclusiones son macrófagos que contienen células del epitelio pigmentario de la retina (EPR) destruidas.
• Múltiples pequeñas opacidades en el espacio vítreo anterior o retrohialoideo son un signo de la presencia de sangre.
• En condiciones de amplio campo de visión, es posible examinar las rupturas de retina ecuatoriales.

Diagnóstico diferencial del desprendimiento de retina

Retinosquisis degenerativa

Síntomas. No se observan fotopsias ni opacidades flotantes, ya que no hay tracción vítreorretiniana. El proceso no suele extenderse al polo posterior, por lo que prácticamente no hay cambios en el campo visual; si los hay, se caracterizan por escotomas absolutos.

Señales

• La retina es elevada, convexa, lisa, fina e inmóvil.
• La delgada valva interna de la esquisis puede confundirse con un desprendimiento de retina regmatógeno atrófico antiguo. Sin embargo, en la retinosquisis, las líneas de demarcación y los quistes secundarios están ausentes en la valva interna.
• En los ojos con retinosquisis reticular, las lágrimas pueden estar en una o dos capas.

Desprendimiento coroideo

Síntomas: No se observan fotopsias ni miodesopsias, ya que no hay tracción vítreorretiniana. Se observan alteraciones del campo visual con desprendimientos coroideos extensos.

Señales

• La presión intraocular puede ser muy baja debido al desprendimiento concomitante del cuerpo ciliar.
• El desprendimiento coroideo aparece como una masa elevada, relativamente inmóvil, marrón, convexa, lisa y ampollosa.
• La periferia de la retina y la línea dentada se pueden ver sin el uso de esclerocomirisión.
• La elevación no se extiende al polo posterior, ya que está limitada por fuertes adherencias entre la membrana supracoroidea y la esclerótica en la entrada de las venas vórtices en los canales esclerales.

Síndrome de derrame uveal

El síndrome de derrame uveal es una afección idiopática poco frecuente que se caracteriza por un desprendimiento coroideo asociado a un desprendimiento de retina exudativo. Tras la resolución del síndrome de derrame uveal, suele observarse un moteado residual característico.

El derrame uveal puede confundirse con un desprendimiento de retina con desprendimiento coroideo complicado o con un melanoma anular de la coroides anterior.

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