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Diabetes fosfatada hereditaria (resistente a la vitamina D, hipofosfatémica, raquitismo)
Último revisado: 17.10.2021
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Diabetes fosfato hereditaria - un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias con alteración de metabolismo del fosfato y la vitamina D. Raquitismo hipofosfatémico - una enfermedad caracterizada por la hipofosfatemia, alteración de la absorción de calcio y el raquitismo u osteomalacia no sensibles a la vitamina D. Los síntomas incluyen dolor de huesos, fracturas y trastornos crecimiento El diagnóstico se basa en la determinación de los niveles de fosfatos, fosfatasa alcalina, y 1,25-dihidroxivitamina D3 en el suero. El tratamiento incluye la administración oral de fosfatos y calcitriol.
[Causas y patogenia de la diabetes con fosfato
El raquitismo hipofosfatémico familiar se hereda en el tipo dominante ligado a X. Los casos de raquitismo hipofosférico adquirido esporádico a veces se asocian con tumores mesenquimatosos benignos (raquitismo oncogénico).
En el corazón de la enfermedad hay una disminución en la reabsorción de fosfatos en los túbulos proximales, lo que conduce a hipofosfatemia. Este defecto se desarrolla debido al factor circulante y se asocia con anomalías primarias de la función de los osteoblastos. También hay una disminución en la absorción en el intestino de calcio y fosfato. La alteración de la mineralización ósea se debe principalmente a los bajos niveles de fosfato y la disfunción de los osteoblastos que a los bajos niveles de calcio y al aumento de los niveles de hormona paratiroidea con raquitismo deficiente de calcio. Dado que el nivel de 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25-dihidroxivitamina D) es normal o ligeramente disminuido, es posible suponer la presencia de un defecto en la formación de formas activas de vitamina D; en hipofosfatemia normal debería causar un aumento en el nivel de 1,25-dihidroxivitamina D.
El raquitismo hipofosfatémico (fosfato-diabetes) se desarrolla como resultado de la reducción de la reabsorción de fosfatos en los túbulos proximales. Esta disfunción tubular se observa de forma aislada, el tipo de herencia es dominante, vinculada al cromosoma X. Además, la diabetes del fosfato es uno de los componentes del síndrome de Fanconi.
La diabetes para fosfato paraneoplásica es causada por la producción de un factor similar a la paratiroides por las células tumorales.
Síntomas de fosfato-diabetes
El raquitismo hipofosfatémico se manifiesta como una serie de trastornos, desde hipofosfatemia asintomática hasta retraso en el desarrollo físico y bajo crecimiento hasta la clínica de raquitismo severo u osteomalacia. Las manifestaciones en los niños, por lo general, difieren después de que comienzan a caminar, desarrollan una curvatura en forma de O de las piernas y otras deformidades óseas, pseudo fracturas, dolor óseo y bajo crecimiento. Los crecimientos óseos en los lugares de unión de los músculos pueden limitar el movimiento. Con el raquitismo hipofosfatémico, rara vez se observan cambios de ricket en la columna vertebral o en los huesos de la pelvis, defectos del esmalte dental y espasmophilia, que se desarrollan con raquitismo por deficiencia de vitamina D.
Los pacientes deben determinar el nivel de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina y 1,25-dihidroxivitamina D y GPT en el suero sanguíneo, así como la excreción de fosfato en la orina. En el raquitismo hipofosfatémico, los niveles séricos de fosfato son más bajos, pero la excreción en la orina es alta. El nivel de calcio y PTH en el suero es normal y la fosfatasa alcalina a menudo está elevada. Con el raquitismo deficiente en calcio, se observa hipocalcemia, no hay hipofosfatemia o es leve, la excreción urinaria de fosfato no aumenta.
La hipofosfatemia ya se detecta en un recién nacido. En el primer año de vida, los síntomas clínicos de la enfermedad se desarrollan: retraso del crecimiento, pronunciadas deformidades de las extremidades inferiores. La debilidad muscular es moderada o ausente. Las extremidades desproporcionadamente cortas son características. En adultos, la osteomalacia se está desarrollando gradualmente.
Hasta la fecha, se han descrito 4 tipos de trastornos hereditarios en el raquitismo hipofosfatémico.
Tipo I - engranado con hipofosfatemia ligada al cromosoma X - raquitismo vitamina D resistentes (tubulopatía hipofosfatémico, hipofosfatemia familiar, diabetes renal de fosfato hereditaria, fosfato mellitus renal, diabetes fosfato persistentes familiares, raquitismo tubulares renales, síndrome de Albright-Butler-Bloomberg) - Enfermedad, debido a la disminución de la reabsorción de fosfato en los túbulos renales proximales y manifestado giperfosfaturiya, hipofosfatemia y desarrollo cambios rahitopodobnyh que son resistentes a dosis convencionales de vitamina D.
Se supone que el raquitismo hipofosfatémico concatenados-X perturbados regulación de la actividad de la 1-hidroxilasa y fosfato, lo que indica una síntesis metabolito defecto de vitamina D 1,25 (OH) 2D3. La concentración de l, 25 (OH) 2D3 en pacientes se reduce de forma inadecuada por el grado presente de hipofosfatemia.
La enfermedad se manifiesta hasta 2 años de vida. Las características más características:
- raquitismo, sentadillas, gran fuerza muscular; No hay hipoplasia del esmalte de los dientes permanentes, pero hay extensiones del espacio pulpar; alopecia;
- hipofosfatemia e hiperfosfaturia con contenido normal de calcio en la sangre y aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina;
- pronunciadas deformidades de las piernas (con el inicio de la marcha);
- rengenologicheskie cambios óseos rahitopodobnyh - amplia cortical engrosamiento diáfisis, dibujo áspero trabecular, la osteoporosis, la deformación vagal de las extremidades inferiores, la formación de retardo del esqueleto; el contenido total de calcio en el esqueleto aumenta.
No hay violaciones de CBS y el contenido de electrolitos en plasma. El nivel de hormona paratiroidea en la sangre es normal. El nivel de suero de fósforo inorgánico se reduce a 0,64 mmol / ly menos (a una velocidad de 1,29-2,26 mol / l). El contenido de calcio en el suero sanguíneo es normal.
La reabsorción de fosfato en los riñones se reduce a 20-30% o menos, la excreción de fósforo en la orina aumenta a 5 g / día; la actividad de la fosfatasa alcalina aumentó (2-4 veces en comparación con la norma). La hiperaminoaciduria y la glucosuria no son características. La excreción de calcio no se modifica.
Asignar 4 clínico-bioquímica fosfato diabetes modo de realización de las reacciones a la vitamina D. En la primera realización, un aumento en los niveles sanguíneos de fosfato inorgánico durante la terapia se asocia con un aumento de su reabsorción en los túbulos renales, en el segundo - amplificado reabsorción de fosfato en el riñón y el intestino, cuando el tercero - aumento de la reabsorción se produce sólo en el intestino, mientras que el cuarto - aumentado significativamente la sensibilidad a la vitamina D, de modo que incluso relativamente pequeñas dosis de la vitamina D provocan la aparición de signos de intoxicación.
El tipo II, una forma de raquitismo hipofosfatémico, es autosómico dominante y no está relacionado con una enfermedad del cromosoma X. La enfermedad se caracteriza por:
- comienzo de la enfermedad a la edad de 1-2 años;
- curvatura de las piernas con el comienzo de la marcha, pero sin cambiar el crecimiento, el físico robusto, las deformaciones del esqueleto;
- hipofosfatemia e hiperfosfaturia a un nivel normal de calcio y un aumento moderado en la actividad de la fosfatasa alcalina;
- Radiografía: signos leves de raquitismo, pero con osteomalacia severa.
No hay cambios en la composición de electrolitos, CBS, concentración de hormona paratiroidea, composición de aminoácidos en sangre, nivel de creatinina, nitrógeno residual en el suero. Los cambios en la orina no son característicos.
Tipo III - dependencia autosómica recesiva de la vitamina D (raquitismo hipocalcemia, osteomalacia, hipofosfatémico vitamina D dependiente de raquitismo con aminoaciduria). Causa de la enfermedad en violación de riñón 1,25 (OH) 2D3, lo que conduce a la interrupción de la absorción intestinal de calcio y la perturbación de un efecto directo de la vitamina D sobre los receptores específicos de hueso, hipocalcemia, giperaminoatsidurii, hiperparatiroidismo secundario, la interrupción de fósforo y la reabsorción de hipofosfatemia.
El inicio de la enfermedad se refiere a la edad de 6 meses. Hasta 2 años. Las características más características:
- excitabilidad, hipotensión, convulsiones;
- hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperfosfaturia y aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina en la sangre. Aumentó la concentración de la hormona paratiroidea en el plasma, y también observó aminoaciduria generalizada y defecto, a veces - un defecto de acidificación urinaria;
- inicio tardío de la marcha, estatura baja, deformidades graves de rápido desarrollo, debilidad muscular, hipoplasia del esmalte, anomalías dentales;
- Los rayos X revelaron cambios retróicos severos en las áreas de crecimiento de los huesos tubulares largos, adelgazamiento de la capa cortical, una tendencia a la osteoporosis. No hay cambio en CBS, el contenido de nitrógeno residual, pero la concentración de l, 25 (OH) 2D3 en la sangre se reduce drásticamente.
Tipo IV - insuficiencia de vitamina D3 - se hereda por tipo autosómico recesivo o se presenta esporádicamente, en su mayoría niñas enfermas. El inicio de la enfermedad se observa en la primera infancia; se caracteriza por:
- curvatura de las piernas, deformación del esqueleto, convulsiones;
- alopecia frecuente y a veces anomalía de los dientes;
- Radiológicamente, se detectan cambios retróicos de diferente grado radiológicos.
Diagnóstico de fosfato-diabetes
Uno de los marcadores que permiten la sospecha de diabetes con fosfato es la ineficacia de las dosis estándar de vitamina D (2000-5000 UI / día) en un niño que sufre de raquitismo. Sin embargo, el término "raquitismo resistente a la vitamina D", utilizado anteriormente para referirse a la diabetes del fosfato, no es del todo correcto.
Diagnóstico de laboratorio de fosfato-diabetes
En pacientes con raquitismo hipofosfatémico, se detecta hiperfosfaturia e hipofosfatemia. El contenido de la hormona paratiroidea en la sangre no se modifica ni aumenta. En algunos pacientes, la sensibilidad de los epiteliocitos tubulares a la hormona paratiroidea se reduce. Algunas veces la actividad de la fosfatasa alcalina aumenta. La hipocalcemia se observa en pacientes tratados con dosis inadecuadas de preparaciones de fósforo.
Diagnóstico instrumental de fosfato-diabetes
El examen radiológico de los huesos revela una amplia metáfisis, engrosamiento de la capa cortical de los huesos tubulares. El contenido de calcio en los huesos generalmente aumenta.
Diagnóstico diferencial de fosfato-diabetes
Para diferenciar la diabetes del fosfato hereditario es necesario el raquitismo deficiente en vitamina D, que es muy susceptible al tratamiento complejo, el síndrome de Toni-Debreu-Fanconi, la osteopatía en la insuficiencia renal crónica.
Si tiene síntomas de diabetes por fosfato por primera vez en un adulto, debe asumir una osteomalacia hipofosfatémica oncogénica. Esta variante del síndrome paraneoplásico se observa en muchos tumores, incluida la piel (nevus displásicos múltiples).
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Tratamiento de fosfato-diabetes
El tratamiento incluye la ingestión de fosfato 10 mg / kg 4 veces al día como una solución neutra de fosfato o tabletas. Dado que el fosfato puede causar hiperparatiroidismo, la vitamina D administrada en forma de calcitriol con dosis que van 0,005-0,01 mg / kg peso corporal una vez al día 1, seguido por ,015-,03 mg / kg po 1 vez al día como una dosis de mantenimiento. Hay un aumento en los niveles de fosfato y una disminución en el nivel de fosfatasa alcalina, la desaparición de los síntomas de raquitismo y un aumento en la tasa de crecimiento. La hipercalcemia, la hipercalciuria y la nefrocalcinosis con función renal disminuida pueden complicar el tratamiento. En pacientes adultos con raquitismo oncogénicos mejora dramática se produce después de la extirpación del tumor mesenquimal microcelular que produce un anticuerpo que reduce la reabsorción de fosfato en los túbulos proximales del riñón.
Se recomienda diabetes fosfato Tratamiento empezar con la administración de fármacos de fósforo (1-2 g / día), y luego proceder a utilizar la vitamina D. Tal método permite lograr el efecto cuando se administra a la vitamina D en dosis moderadas. Su dosis inicial es 20000-30000 ME por día. En 4-6 semanas. Se aumenta en 10,000-15,000 IU diariamente hasta que el nivel de fósforo en la sangre se normalice, la actividad de la fosfatasa alcalina disminuya, el dolor en los huesos de las extremidades inferiores desaparezca y la estructura del tejido óseo no regrese. Es necesario controlar la liberación de calcio en la orina (prueba de Sulkovich). La ausencia de síntomas de intoxicación, una ligera excreción de calcio en la orina son indicaciones de un aumento en la dosis de vitamina D. En la mayoría de los casos, la dosis óptima de vitamina D es de 100.000-150000 UI / día. Se muestran combinaciones de vitamina D con difosfonato (xidiphon) o con una mezcla de Albright (80 ml de una solución de mezcla en 1 día en 5 recepciones). La presencia de grandes deformaciones del sistema óseo sirve como indicación para el tratamiento ortopédico (inmovilización de las extremidades).
La diabetes con fosfato para las formas I y II tiene un pronóstico favorable para la vida. En adultos con forma II, prácticamente no hay deformación del esqueleto. Con un tratamiento constante de por vida con vitamina D, el pronóstico de vida y la normalización del metabolismo de los minerales en las formas III y IV es favorable.