Hernia diafragmática

Una hernia de la abertura esofágica del diafragma (hernia diafragmática) es una enfermedad crónica y recurrente del aparato digestivo asociada al desplazamiento del esófago abdominal, el cardias, la parte superior del estómago y, en ocasiones, las asas intestinales a través de la abertura esofágica del diafragma hacia la cavidad torácica (mediastino posterior). Consiste en una protrusión del estómago a través de la abertura esofágica del diafragma. La mayoría de las hernias son asintomáticas, pero la progresión del reflujo ácido puede causar síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El diagnóstico se establece mediante radiografía con deglución de bario. El tratamiento es sintomático si hay signos de ERGE.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiología

La hernia de la abertura esofágica del diafragma (hernia diafragmática) es una enfermedad muy común. Se presenta en el 0,5 % de la población adulta y en el 50 % de los pacientes no presenta manifestaciones clínicas y, por lo tanto, no se diagnostica.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Causas hernia diafragmática

Se desconoce la causa de la hernia diafragmática, pero se cree que una hernia hiatal puede ocurrir debido al estiramiento de los ligamentos fasciales entre el esófago y el hiato diafragmático (la abertura del diafragma por donde pasa el esófago). En una hernia hiatal deslizante, el tipo más común es aquella en la que la unión gastroesofágica y parte del estómago salen por encima del diafragma. En una hernia hiatal paraesofágica, la unión gastroesofágica se encuentra en su posición normal, pero parte del estómago está adyacente al esófago. Las hernias también pueden salir por otros defectos del diafragma.

La hernia diafragmática deslizante es común y se diagnostica incidentalmente mediante radiografía en más del 40% de la población. Por lo tanto, la relación entre la hernia y los síntomas no está clara. Si bien la mayoría de los pacientes con ERGE presentan cierto porcentaje de hernias hiatales, menos del 50% de los pacientes con hernia hiatal padecen ERGE.

Patogenesia

Como es sabido, el esófago atraviesa la abertura esofágica del diafragma antes de entrar en la sección cardíaca del estómago. La abertura esofágica del diafragma y el esófago están conectados por una membrana de tejido conectivo muy fina que separa herméticamente la cavidad abdominal del tórax. La presión en la cavidad abdominal es mayor que en el tórax, por lo que, en ciertas circunstancias adicionales, esta membrana se estira y la parte abdominal del esófago, junto con parte de la sección cardíaca del estómago, puede desplazarse hacia la cavidad torácica, formando una hernia diafragmática.

En el desarrollo de una hernia de la abertura esofágica del diafragma (hernia diafragmática) juegan un papel decisivo tres grupos de factores:

• debilidad de las estructuras del tejido conectivo que fortalecen el esófago en la apertura del diafragma;
• aumento de la presión intraabdominal;
• Tracción ascendente del esófago en caso de discinesia del tracto digestivo y enfermedades del esófago.

Debilidad de las estructuras del tejido conectivo que fortalecen el esófago en la apertura del diafragma.

La debilidad del aparato ligamentoso y de los tejidos de la abertura esofágica del diafragma se desarrolla con la edad debido a procesos de involución; por lo tanto, la hernia de la abertura esofágica del diafragma (hernia diafragmática) se observa principalmente en pacientes mayores de 60 años. Se producen cambios distróficos en las estructuras del tejido conectivo que refuerzan el esófago en la abertura del diafragma, perdiendo elasticidad y atrofia. Esta misma situación puede presentarse en personas asténicas y sin entrenamiento, así como en personas con debilidad congénita del tejido conectivo (por ejemplo, pie plano, síndrome de Marfan, etc.).

Como resultado de procesos involutivos distróficos en el aparato ligamentoso y los tejidos de la abertura esofágica del diafragma, se produce su expansión significativa y se forma un “orificio herniario”, a través del cual la parte abdominal del esófago o la parte adyacente del estómago pueden penetrar en la cavidad torácica.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Aumento de la presión intraabdominal

El aumento de la presión intraabdominal desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la hernia diafragmática y, en algunos casos, puede considerarse una causa directa de la enfermedad. La presión intraabdominal alta contribuye a la debilidad del aparato ligamentoso y los tejidos de la abertura esofágica del diafragma y a la penetración de la parte abdominal del esófago a través del orificio herniario hacia la cavidad torácica.

Se observa aumento de la presión intraabdominal en caso de flatulencia intensa, embarazo, vómitos incontrolables, tos intensa y persistente (en enfermedades pulmonares crónicas no específicas), ascitis, presencia de grandes tumores en la cavidad abdominal, tensión repentina y prolongada de los músculos de la pared abdominal anterior y obesidad grave.

Entre las razones mencionadas, la tos persistente desempeña un papel particularmente importante. Se sabe que el 50 % de los pacientes con bronquitis obstructiva crónica presentan una hernia en la abertura esofágica del diafragma.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tracción esofágica hacia arriba en casos de discinesia gastrointestinal y enfermedades esofágicas

La discinesia del tracto digestivo, en particular del esófago, está muy extendida entre la población. En la discinesia hipermotora del esófago, sus contracciones longitudinales provocan tracción (tirón) del esófago hacia arriba, lo que puede contribuir al desarrollo de una hernia de la abertura esofágica del diafragma, especialmente en presencia de debilidad tisular. Las enfermedades funcionales del esófago (discinesia) se observan con mucha frecuencia en la úlcera gástrica y duodenal, la colecistitis crónica, la pancreatitis crónica y otras enfermedades del sistema digestivo. Quizás por eso, las hernias de la abertura esofágica del diafragma se observan con frecuencia en las enfermedades mencionadas.

Se conocen la tríada de Kasten (hernia esofágica del diafragma, colecistitis crónica, úlcera duodenal) y la tríada de Saint (hernia esofágica del diafragma, colecistitis crónica, divertículo del colon).

El mecanismo de tracción de la formación de una hernia de la abertura esofágica del diafragma es importante en enfermedades del esófago como úlceras químicas y térmicas del esófago, úlcera esofágica péptica, esofagitis por reflujo, etc. En este caso, el esófago se acorta como resultado del proceso inflamatorio cicatricial y es traccionado hacia arriba ("tirado" hacia la cavidad torácica).

Durante el desarrollo de una hernia del orificio esofágico del diafragma, se observa una secuencia de penetración de varias secciones del esófago y el estómago en la cavidad torácica: primero la sección abdominal del esófago, luego el cardias y finalmente la sección superior del estómago. En las etapas iniciales, la hernia del orificio esofágico del diafragma es deslizante (temporal), es decir, la transición de la parte abdominal del esófago a la cavidad torácica ocurre periódicamente, generalmente al momento de un aumento brusco de la presión intraabdominal. Por lo general, el desplazamiento de la sección abdominal del esófago a la cavidad torácica contribuye al desarrollo de debilidad del esfínter esofágico inferior y, en consecuencia, al reflujo gastroesofágico y la esofagitis por reflujo.

Síntomas hernia diafragmática

La mayoría de los pacientes con hernias hiatales deslizantes son asintomáticos, pero pueden presentar dolor torácico y otros signos de reflujo. Las hernias hiatales paraesofágicas generalmente son asintomáticas, pero a diferencia de las hernias hiatales deslizantes, pueden estrangularse y complicarse por estrangulación. La hemorragia gastrointestinal oculta o masiva puede complicar cualquier tipo de hernia.

En el 50% de los casos, una hernia diafragmática puede presentarse de forma latente o con síntomas muy leves, siendo simplemente un hallazgo accidental durante una radiografía o una endoscopia del esófago y el estómago. Con bastante frecuencia (en el 30-35% de los pacientes), la arritmia cardíaca (extrasístole, taquicardia paroxística) o el dolor en la zona del corazón (cardialgia no coronaria) se convierten en la principal complicación del cuadro clínico, lo que provoca errores de diagnóstico y un tratamiento ineficaz por parte del cardiólogo.

Los síntomas clínicos más característicos de la hernia diafragmática son los siguientes.

[ 26 ]

Dolor

Con mayor frecuencia, el dolor se localiza en la región epigástrica y se extiende a lo largo del esófago; con menor frecuencia, se irradia a la espalda y la región interescapular. En ocasiones, se observa dolor en la cintura escapular, lo que lleva a un diagnóstico erróneo de pancreatitis.

En aproximadamente el 15-20% de los pacientes, el dolor se localiza en la zona cardíaca y se confunde con angina de pecho o incluso con infarto de miocardio. También debe tenerse en cuenta que es posible una combinación de hernia diafragmática y cardiopatía coronaria, especialmente porque las hernias diafragmáticas suelen presentarse en la vejez, que también se caracteriza por cardiopatía coronaria.

Es muy importante en el diagnóstico diferencial del dolor derivado de una hernia diafragmática tener en cuenta las siguientes circunstancias:

• El dolor aparece con mayor frecuencia después de comer, especialmente comidas copiosas, durante el esfuerzo físico, levantar pesas, toser, flatulencia, en posición horizontal;
• el dolor desaparece o disminuye después de eructar, vomitar, respirar profundamente, ponerse en posición vertical y también después de tomar álcalis y agua;
• Los dolores rara vez son extremadamente severos; la mayoría de las veces son moderados y sordos.
• El dolor se intensifica al inclinarse hacia adelante.

El origen del dolor en la hernia diafragmática se debe a los siguientes mecanismos principales:

• compresión de las terminaciones nerviosas y vasculares del cardias y del fondo del estómago en la zona de la abertura esofágica del diafragma cuando penetran en la cavidad torácica;
• agresión ácido-péptica del contenido gástrico y duodenal;
• estiramiento de las paredes esofágicas en el reflujo gastroesofágico;
• discinesia hipermotora del esófago, desarrollo de cardioespasmo;
• En algunos casos se desarrolla piloroespasmo.

En caso de complicaciones, la naturaleza del dolor en la hernia diafragmática cambia. Por ejemplo, con el desarrollo de solaritis, el dolor en el epigastrio se vuelve persistente e intenso, adquiere un carácter urente, se intensifica con la presión en la zona de proyección del plexo solar y disminuye en la posición rodilla-codo y al inclinarse hacia adelante. Después de comer, no hay cambios significativos en el síndrome doloroso. Con el desarrollo de perivisceritis, el dolor se vuelve sordo, sordo y constante, y se localiza en la parte alta del epigastrio y en la zona de la apófisis xifoides del esternón.

Cuando el saco herniario se estrangula en el orificio herniario, es característico un dolor intenso y constante detrás del esternón, a veces de carácter punzante, que se irradia a la región interescapular.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico, esofagitis por reflujo

Con una hernia diafragmática se desarrolla naturalmente la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

A este grupo pertenecen los siguientes síntomas de hernia diafragmática:

• Eructación de contenido gástrico ácido, a menudo mezclado con bilis, lo que produce un sabor amargo en la boca. Es posible la eructación de aire. La eructación ocurre poco después de comer y suele ser muy pronunciada. Según V. Kh. Vasilenko y A. L. Grebenev (1978), la gravedad de la eructación depende del tipo de hernia diafragmática. En una hernia cardiofundal fija, la eructación es muy pronunciada. En una hernia cardiofundal no fijada o una hernia diafragmática cardíaca fija, la eructación es menos pronunciada.
• Regurgitación (eructos): ocurre después de comer, generalmente en posición horizontal, a menudo por la noche (síndrome de la almohada mojada). Con mayor frecuencia, la regurgitación se produce con alimentos ingeridos recientemente o con contenido gástrico ácido. En ocasiones, el volumen de las masas regurgitadas es bastante grande y puede provocar neumonía por aspiración. La regurgitación es más típica en hernias cardiofundales y diafragmáticas cardíacas. La regurgitación es causada por las propias contracciones del esófago y no está precedida de náuseas. En ocasiones, el contenido regurgitado se mastica y se vuelve a tragar.
• Disfagia: dificultad para el paso de alimentos a través del esófago. La disfagia no es un síntoma constante; puede aparecer y desaparecer. Un rasgo característico de la hernia diafragmática es que la disfagia se observa con mayor frecuencia al consumir alimentos líquidos o semilíquidos y es provocada por beber agua demasiado caliente o demasiado fría, comer demasiado rápido o por factores psicotraumáticos. Los alimentos sólidos pasan por el esófago con cierta mejoría (disfagia paradójica de Lichtenstern). Si la disfagia se vuelve constante y pierde su carácter "paradójico", se debe realizar un diagnóstico diferencial con cáncer de esófago y sospechar complicaciones de la hernia diafragmática (estrangulación de la hernia, desarrollo de úlcera péptica esofágica, estrechez esofágica).
• Dolor retroesternal al tragar alimentos: aparece cuando una hernia diafragmática se complica con esofagitis por reflujo; a medida que la esofagitis cede, el dolor disminuye.
• La acidez estomacal es uno de los síntomas más comunes de la hernia diafragmática, especialmente de las hernias axiales. Se observa después de comer, en posición horizontal y, con especial frecuencia, por la noche. En muchos pacientes, la acidez es muy intensa y puede convertirse en el síntoma principal de la hernia diafragmática.
• Hipo: puede presentarse en un 3-4% de los pacientes con hernia diafragmática, principalmente hernias axiales. Un rasgo característico del hipo es su duración (varias horas, y en los casos más graves, incluso varios días) y su dependencia de la ingesta de alimentos. El origen del hipo se debe a la irritación del nervio frénico por el saco herniario y a la inflamación del diafragma (diafragmatitis).
• Ardor y dolor en la lengua: un síntoma poco común de hernia diafragmática, puede ser causado por el reflujo del contenido gástrico o duodenal hacia la cavidad oral, y en ocasiones incluso hacia la laringe (una especie de "quemadura péptica" de la lengua y la laringe). Este fenómeno causa dolor en la lengua y, a menudo, ronquera.
• La hernia diafragmática se combina frecuentemente con patología respiratoria: traqueobronquitis, bronquitis obstructiva, ataques de asma bronquial y neumonía por aspiración (síndrome broncoesofágico). Entre las manifestaciones mencionadas, destaca la aspiración de contenido gástrico hacia las vías respiratorias. Por lo general, esto se observa por la noche, durante el sueño, si el paciente ha cenado abundantemente poco antes de acostarse. Se presenta un ataque de tos persistente, a menudo acompañado de asfixia y dolor detrás del esternón.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Examen objetivo del paciente

Cuando la bóveda del estómago con la burbuja de aire en su interior se encuentra en la cavidad torácica, durante la percusión se puede detectar un sonido timpánico en el espacio paravertebral de la izquierda.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Síndrome anémico

Es recomendable destacar este síndrome como el más importante en el cuadro clínico, ya que a menudo se destaca y enmascara otras manifestaciones de hernia diafragmática. Por regla general, la anemia se asocia con hemorragias ocultas repetidas del esófago inferior y el estómago causadas por esofagitis por reflujo, gastritis erosiva y, en ocasiones, úlceras pépticas del esófago inferior. La anemia es una deficiencia de hierro y se manifiesta con todos los síntomas característicos de la misma. Los signos clínicos más significativos de la anemia ferropénica son: debilidad, mareos, oscurecimiento de los ojos, palidez de la piel y mucosas visibles, síndrome de sideropenia (piel seca, cambios tróficos en las uñas, alteración del gusto y del olfato), bajo contenido de hierro en la sangre, hipocromía de los eritrocitos, anisocitosis, poiquilocitosis, disminución de la hemoglobina y los eritrocitos, y bajo índice de color.

[ 47 ], [ 48 ]

Formas

No existe una clasificación única de las hernias de la abertura esofágica del diafragma (hernia diafragmática). Las más relevantes son las siguientes:

[ 49 ]

Clasificación basada en características anatómicas

Hay tres opciones diferentes:

1. Hernia axial deslizante. Se caracteriza por la libre penetración de la porción abdominal del esófago, el cardias y el fondo gástrico en la cavidad torácica a través de la abertura esofágica ensanchada del diafragma y su retorno a la cavidad abdominal (al cambiar la posición del paciente).
2. Hernia paraesofágica. En esta variante, la porción terminal del esófago y el cardias permanecen bajo el diafragma, pero parte del fondo gástrico penetra en la cavidad torácica y se ubica junto a la porción torácica del esófago (paraesofágica).
3. Variante mixta de hernia. En la variante mixta de hernia diafragmática, se observa una combinación de hernias axiales y paraesofágicas.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Clasificación según el volumen de penetración del estómago en la cavidad torácica.

Esta clasificación se basa en las manifestaciones radiológicas de la enfermedad. Existen tres grados de hernia diafragmática.

• Hernia diafragmática de primer grado: la parte abdominal del esófago se encuentra en la cavidad torácica (encima del diafragma) y el cardias está al nivel del diafragma, el estómago está elevado y directamente adyacente al diafragma.
• Hernia diafragmática de segundo grado: la parte abdominal del esófago se encuentra en la cavidad torácica, y directamente en el área de la abertura esofágica del diafragma ya se encuentra parte del estómago.
• Hernia diafragmática grado III: la parte abdominal del esófago, el cardias y parte del estómago (fondo y cuerpo, y en casos graves incluso la parte antral) se encuentran por encima del diafragma.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Clasificación clínica

A. Tipo de hernia

• fija o no fija (para hernias axiales y paraesofágicas);
• axial - esofágico, cardiofundal, subtotal y gástrico total;
• paraesofágico (fundal, antral);
• esófago corto congénito con "estómago torácico" (anomalía del desarrollo);
• otros tipos de hernias (intestino delgado, omental, etc.).

B. Complicaciones de la hernia diafragmática

1. Esofagitis por reflujo
   1. Características morfológicas: catarral, erosiva, ulcerativa.
   2. úlcera péptica del esófago
   3. Estenosis inflamatoria-cicatricial y/o acortamiento del esófago (acortamiento adquirido del esófago), el grado de su gravedad
2. Sangrado esofágico (esofagogástrico) agudo o crónico
3. Prolapso retrógrado de la mucosa gástrica hacia el esófago.
4. Intususcepción del esófago hacia la parte herniaria
5. Perforación esofágica
6. Angina refleja
7. Hernia encarcelada (en hernias paraesofágicas)

B. Causa sospechada de hernia diafragmática

Discinesia del tracto digestivo, aumento de la presión intraabdominal, debilitamiento de las estructuras del tejido conectivo relacionado con la edad, etc. Mecanismo de aparición de la hernia: pulsión, tracción, mixta.

G. Enfermedades concomitantes

D. Gravedad de la esofagitis por reflujo

• Forma leve: síntomas débiles, a veces ausencia de ellos (en este caso, la presencia de esofagitis se confirma mediante datos radiográficos del esófago, esofagoscopia y biopsia dirigida).
• Gravedad moderada: los síntomas de la enfermedad se expresan claramente, hay un deterioro del bienestar general y una disminución de la capacidad de trabajo.
• Grado severo: síntomas pronunciados de esofagitis y agregación de complicaciones, principalmente estructuras pépticas y acortamiento cicatricial del esófago.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Complicaciones y consecuencias

• La gastritis crónica y la úlcera de la parte herniaria del estómago se desarrollan con una hernia diafragmática de larga duración. Los síntomas de estas complicaciones, por supuesto, quedan enmascarados por las manifestaciones de la propia hernia. El diagnóstico se confirma finalmente mediante gastroscopia y radiografía del esófago y el estómago. El síndrome de Kay es conocido como hernia de la abertura esofágica del diafragma, gastritis y úlcera en la parte del estómago que se encuentra en la cavidad torácica.
• Sangrado y anemia. El sangrado gástrico agudo grave se observa en el 12-18% de los casos, y el oculto, en el 22-23%. El sangrado es causado por úlceras pépticas y erosiones del esófago y el estómago. La hemorragia crónica oculta suele provocar anemia ferropénica. Con menor frecuencia, la anemia por deficiencia de _{vitamina B12} se desarrolla debido a la atrofia del fondo gástrico y al cese de la producción de gastromucoproteína.
• La incarceración de una hernia del orificio esofágico del diafragma es la complicación más grave. El cuadro clínico de la incarceración de una hernia diafragmática presenta los siguientes síntomas:
  • dolor intenso tipo calambres en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo (el dolor se alivia un poco al acostarse sobre el lado izquierdo);
  • náuseas, vómitos con sangre;
  • dificultad para respirar, cianosis, taquicardia, descenso de la presión arterial;
  • abultamiento de la parte inferior del pecho, retraso al respirar;
  • un ruido de caja o timpanitis y un debilitamiento agudo o ausencia de respiración en las partes inferiores de los pulmones en el lado afectado; a veces se determina el ruido de la peristalsis intestinal;
  • Radiológicamente es posible detectar un desplazamiento del mediastino hacia el lado sano.

Cuando se estrangula una hernia paraesofágica, se desarrolla el síndrome de Borri: un tono timpánico durante la percusión del espacio paravertebral del lado izquierdo a nivel de las vértebras torácicas, dificultad para respirar, disfagia y retraso en el paso del contraste a través del esófago.

• La esofagitis por reflujo es una complicación natural y común de la hernia diafragmática.

Otras complicaciones de la hernia diafragmática (prolapso retrógrado de la mucosa gástrica hacia el esófago e invaginación del esófago hacia la parte herniaria) se observan raramente y se diagnostican mediante radiografías y endoscopia del esófago y el estómago.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostico hernia diafragmática

El diagnóstico se basa en el uso de métodos instrumentales, métodos de examen clínico del paciente y diagnóstico diferencial de esta enfermedad.

Diagnóstico radiológico de la hernia diafragmática

Una hernia diafragmática fija grande tiene las siguientes características radiográficas:

• Antes de tomar la masa de contraste, se determina una acumulación de gas en el mediastino posterior, que está rodeado por una franja estrecha de la pared del saco herniario;
• Después de tomar sulfato de bario, se determina el llenado de la parte del estómago que ha caído a la cavidad torácica;
• La ubicación de la abertura esofágica del diafragma forma “muescas” en los contornos del estómago.

Una hernia diafragmática axial pequeña se detecta principalmente cuando el paciente se encuentra en decúbito horizontal. Sus principales síntomas son:

• alta localización del esfínter esofágico superior (el lugar donde la parte tubular del esófago pasa a su ampolla);
• la localización del cardias por encima de la abertura esofágica del diafragma; la presencia de varios pliegues tortuosos de la mucosa gástrica en la formación supradiafragmática (los pliegues esofágicos son más estrechos y hay menos de ellos);
• Relleno de hernia axial con contraste del esófago.

La hernia diafragmática paraesofágica presenta las siguientes características:

• el esófago se llena bien con masa de contraste, luego el contraste pasa por la hernia y llega al cardias, que se encuentra a nivel de la abertura esofágica o debajo de ella;
• La suspensión de bario del estómago ingresa a la hernia (parte del estómago), es decir, desde la cavidad abdominal hasta el tórax, esto es claramente visible en la posición vertical y especialmente horizontal del paciente;
• Cuando se estrangula una hernia paraesofágica del fondo, la burbuja de gas en el mediastino aumenta bruscamente y contra su fondo aparece un nivel horizontal del contenido líquido de la hernia.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

La esofagoscopia revela insuficiencia del cardias, la cavidad herniaria es claramente visible, un signo de hernia diafragmática es también una disminución de la distancia de los incisivos anteriores al cardias (menos de 39-41 cm).

La mucosa del esófago suele estar inflamada, pueden aparecer erosiones y úlceras pépticas.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Esofagomanometría

Las hernias diafragmáticas axiales se caracterizan por la expansión de la zona inferior de mayor presión por encima del diafragma; dicha zona se desplaza proximalmente a la abertura esofágica del diafragma. La localización de la abertura esofágica del diafragma se determina por el fenómeno de inversión de las ondas respiratorias, es decir, por el cambio de dirección de los picos de las muelas respiratorias de positivo a negativo (V. Kh. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Las hernias gástricas cardiofundales y subtotales de gran tamaño presentan dos zonas de mayor presión: la primera es cuando el balón pasa por la abertura esofágica del diafragma; la segunda corresponde a la ubicación del esfínter esofágico inferior, que se desplaza proximalmente.

[ 82 ], [ 83 ]

Diagnóstico diferencial

La hernia diafragmática se diferencia de todas las enfermedades del sistema digestivo, manifestándose por dolor en el epigastrio y detrás del esternón, acidez, eructos, vómitos y disfagia. Por lo tanto, debe diferenciarse de la gastritis crónica, la úlcera péptica, la pancreatitis crónica, las enfermedades del intestino grueso y las enfermedades inflamatorias de las vías biliares. En este caso, es necesario analizar cuidadosamente los síntomas de estas enfermedades (se describen en los capítulos correspondientes) y realizar una ecografía de glaucoma y una radiografía de estómago, que casi siempre permiten diagnosticar o descartar con certeza la hernia diafragmática.

A veces, una hernia diafragmática debe diferenciarse de la relajación o parálisis del diafragma (enfermedad de Petit). Cuando el diafragma se relaja, su resistencia disminuye y los órganos abdominales se desplazan hacia la cavidad torácica; sin embargo, a diferencia de una hernia diafragmática, se ubican no por encima, sino por debajo del diafragma.

La relajación del diafragma puede ser congénita o adquirida, derecha o izquierda, parcial o completa. En la hernia diafragmática, suele ser necesario diferenciar la relajación de la cúpula izquierda del diafragma. En este caso, el estómago y el intestino grueso (ángulo esplénico, a veces parte del colon transverso) se desplazan hacia arriba, y el estómago se deforma significativamente, flexionándose, similar a un estómago en cascada.

Los principales síntomas de la relajación de la cúpula izquierda del diafragma son los siguientes:

• una sensación de pesadez en el epigastrio después de comer;
• disfagia;
• eructos;
• náuseas, a veces vómitos;
• acidez;
• palpitaciones y dificultad para respirar;
• tos seca;
• La radiografía revela un aumento persistente del nivel de la cúpula izquierda del diafragma. Durante la respiración, la cúpula izquierda del diafragma realiza movimientos normales (desciende al inhalar y asciende al exhalar) y paradójicos (asciende al inhalar y desciende al exhalar); sin embargo, su amplitud de movimiento es limitada.
• Se observa oscurecimiento del campo inferior del pulmón izquierdo y desplazamiento de la sombra del corazón hacia la derecha;
• La burbuja de gas del estómago y el ángulo esplénico del colon, aunque desplazados hacia la cavidad torácica, se encuentran debajo del diafragma.

Con frecuencia, la hernia diafragmática se diferencia de la cardiopatía isquémica (por la presencia de dolor torácico y arritmia cardíaca). Los rasgos distintivos de la cardiopatía isquémica (a diferencia de la hernia diafragmática) son la aparición de dolor en momentos de estrés físico o psicoemocional, la irradiación frecuente del dolor al brazo izquierdo y la escápula izquierda, y los cambios isquémicos en el ECG. El dolor retroesternal causado por la hernia diafragmática se caracteriza por su aparición en posición horizontal, el alivio del dolor en posición vertical y tras la ingesta de álcalis, la presencia de pirosis grave después de comer y la ausencia de cambios isquémicos en el ECG. Sin embargo, no debe olvidarse que es posible la combinación de cardiopatía isquémica y hernia diafragmática, y que esta última puede agravar la cardiopatía isquémica.

[ 84 ], [ 85 ]

Tratamiento hernia diafragmática

La hernia deslizante asintomática del orificio esofágico (hernia diafragmática) no requiere tratamiento específico. Los pacientes con ERGE concomitante requieren tratamiento. La hernia paraesofágica del esófago requiere tratamiento quirúrgico debido al riesgo de estrangulación.