Diagnóstico de la deficiencia para caminar

El diagnóstico de los trastornos de la marcha y la marcha se realiza en dos etapas. En la etapa de diagnóstico sindrómico, se identifican y analizan las características de los trastornos de la marcha y los signos clínicos acompañantes, lo que permite extraer conclusiones sobre el síndrome neurológico principal. Posteriormente, mediante el análisis de los datos de otros métodos de investigación durante la enfermedad, se realiza el diagnóstico nosológico. Los trastornos motores y sensoriales característicos de una enfermedad específica del sistema nervioso y los intentos de compensarlos a menudo conforman una marcha específica, que es una especie de sello distintivo de la enfermedad, lo que permite realizar un diagnóstico a distancia. La capacidad de diagnosticar una enfermedad mediante la marcha del paciente es una de las habilidades más importantes del neurólogo.

Al observar a un paciente, es necesario prestar atención a cómo da el primer paso, a su velocidad al caminar, a la longitud y frecuencia de los pasos, a si levanta completamente los pies del suelo o arrastra los pies, a cómo cambia su forma de caminar al girar, al pasar por un espacio estrecho o al superar un obstáculo, a si puede cambiar voluntariamente la velocidad, a qué altura levanta las piernas y a otros parámetros de la marcha. Es necesario observar cómo se levanta el paciente desde una posición sentada o acostada, cómo se sienta en una silla, su estabilidad en la postura de Romberg con los ojos abiertos y cerrados, con los brazos hacia abajo y extendidos hacia adelante, al caminar de puntillas y talones, al caminar en tándem, al impulsarse hacia adelante, hacia atrás o hacia los lados.

Para evaluar la estabilidad postural, el médico generalmente se coloca detrás del paciente, le advierte de sus siguientes acciones y le pide que mantenga el equilibrio permaneciendo en el lugar o dando un paso atrás, después de lo cual lo empuja rápidamente por los hombros con tal fuerza que el paciente da un paso atrás (prueba de Tevenard). Normalmente, el paciente recupera rápidamente el equilibrio levantando reflexivamente los dedos de los pies, inclinando su cuerpo hacia adelante o dando uno o dos pasos rápidos de corrección hacia atrás. En patología, tiene dificultad para mantener el equilibrio, da varios pasos pequeños ineficaces (contraproducentes) hacia atrás (retropulsión) o cae sin ningún intento de mantener el equilibrio (como un árbol aserrado). La estabilidad postural generalmente se evalúa en función de los resultados del segundo intento (el primero se considera una prueba), pero el resultado del primer intento puede ser más informativo, ya que se correlaciona mejor con el riesgo de caídas. Para identificar un defecto apráxico, se le debe pedir al paciente que imite movimientos locomotores rítmicos en posición acostada o sentada, que dibuje un número o una figura con la punta del pie o que realice otra acción simbólica con el pie (por ejemplo, patear una pelota).

Evaluación clínica de los trastornos del equilibrio y de la marcha

Funciones	Característica
Evaluación del equilibrio (estática)	Levantarse de la silla y de la cama (sinergias de enderezamiento). Estabilidad en posición erguida con los ojos abiertos y cerrados sobre una superficie plana e irregular, en una postura normal o especial, como extender un brazo hacia adelante (sinergias de apoyo). Estabilidad en caso de desequilibrio espontáneo o inducido, como empujes esperados o inesperados hacia atrás, adelante o hacia un lado (sinergias reactivas, de rescate y de protección).
Evaluación de la marcha (locomoción)	Inicio de la marcha, presencia de retraso en el inicio, congelamiento. Patrón de marcha (velocidad, amplitud, altura, regularidad, simetría, ritmo de los pasos, elevación de los pies del suelo, zona de apoyo, movimientos coordinados del cuerpo y los brazos). La capacidad de realizar giros mientras se camina (giros con un solo cuerpo, congelación, pisadas, etc.). Capacidad para cambiar voluntariamente el ritmo de la marcha y los parámetros de los pasos. Marcha en tándem y otras pruebas especiales (caminar hacia atrás con los ojos cerrados, superar obstáculos o escalones bajos, prueba de talón-rodilla, movimientos de piernas en posición sentada y acostada, movimientos del tronco).

Para evaluar cuantitativamente los trastornos de la marcha se utilizan los siguientes:

• escalas de valoración clínica, como la GABS (Gait And Balance Scale) propuesta por M. Thomas et al. (2004), o la escala de equilibrio y actividad motora de M. Tinetti (1986);
• pruebas cronometradas simples, como la prueba de los 3 metros, que implica medir el tiempo que tarda un paciente en levantarse de una silla, caminar 3 m, darse la vuelta, volver a la silla y sentarse; se ha demostrado que un mayor tiempo de prueba (>14 s) está asociado con un mayor riesgo de caídas;
• métodos instrumentales de análisis de la marcha (por ejemplo, podometría, que evalúa la estructura del ciclo del paso, análisis cinemático de la marcha, métodos de monitorización autónoma de los movimientos de paso); los datos de estudios instrumentales de trastornos de la marcha siempre deben analizarse en el contexto de datos clínicos.

En la etapa de diagnóstico nosológico, es necesario identificar, en primer lugar, las causas potencialmente resecables, que incluyen intoxicaciones y trastornos metabólicos (por ejemplo, deficiencia de vitamina B), hidrocefalia normotensiva e infecciones (por ejemplo, neurosífilis). Es importante estudiar la evolución de la enfermedad. Se debe interrogar detalladamente al paciente y a sus familiares sobre el momento de aparición de los trastornos de la marcha, su ritmo de progresión y el grado de limitación de la movilidad. Es importante tener en cuenta que muchos pacientes con trastornos primarios de la marcha no se quejan de dificultad o incertidumbre al caminar, sino de mareos o debilidad. Se debe preguntar al paciente y a sus familiares sobre la presencia de caídas, las circunstancias en las que se producen y el miedo a caerse. Es necesario aclarar el historial farmacológico: los trastornos de la marcha pueden verse agravados por benzodiazepinas y otros sedantes, fármacos que causan hipotensión arterial ortostática y neurolépticos.

En los trastornos agudos de la marcha y el equilibrio, es necesario descartar insuficiencia orgánica interna, trastornos del desequilibrio hidroelectrolítico, etc. Es importante analizar las manifestaciones concomitantes que puedan indicar daño al sistema musculoesquelético, cardiovascular, órganos sensoriales, nervios periféricos, médula espinal o cerebro, o trastornos mentales. Para descartar hipotensión arterial ortostática, se debe medir la presión arterial en decúbito supino y de pie. Es necesario no solo identificar ciertos trastornos, sino también medir su gravedad según la naturaleza y gravedad de los mismos. Por ejemplo, la presencia de signos piramidales, trastornos de sensibilidad profunda o artrosis de las articulaciones de la cadera no puede explicar una marcha con dificultad para comenzar a caminar y congelamiento frecuente.

Si se sospecha daño del SNC, está indicada la neuroimagen. La TC y la RMN del cerebro pueden diagnosticar lesiones cerebrales vasculares, hidrocefalia normotensiva, lesión cerebral traumática, tumores y algunas enfermedades neurodegenerativas. La atrofia cerebral moderada, una delgada franja periventricular de leucoaraiosis o focos lacunares aislados, que a menudo se observan en ancianos sanos, deben interpretarse con precaución. Si se sospecha hidrocefalia normotensiva, a veces se utiliza una prueba de líquido cefalorraquídeo: la extracción de 40-50 ml de líquido cefalorraquídeo puede mejorar la marcha, lo que predice un efecto positivo de la cirugía de bypass. Si se sospecha mielopatía espondilogénica, es necesaria la RMN de la columna cervical. La detección de trastornos integrativos de la marcha es la base para estudiar las funciones cognitivas, especialmente las que reflejan la actividad de los lóbulos frontales, así como las funciones afectivas.

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