Diagnóstico del pie diabético

El diagnóstico precoz de los signos iniciales de daño al sistema nervioso periférico, sistema vascular, tejidos blandos y estructuras óseas de las extremidades inferiores tiene como objetivo prevenir amputaciones en pacientes con diabetes mellitus.

Para realizar una búsqueda diagnóstica inicial, a menudo son suficientes un examen clínico general y un conjunto mínimo de métodos diagnósticos instrumentales para ayudar a determinar el estado de la inervación periférica y el flujo sanguíneo arterial principal.

Métodos de examen obligatorios en el ámbito ambulatorio:

• Recopilación de quejas y anamnesis;
• examen y palpación de los miembros inferiores;
• determinación de la sensibilidad al dolor, al tacto, a la temperatura y a la vibración;
• determinación del LPI;
• examen bacteriológico del exudado de la herida y de los tejidos ulcerosos con determinación del espectro microbiano y de la sensibilidad de los microorganismos a los agentes antibacterianos;
• análisis de sangre clínicos y bioquímicos generales;
• coagulograma;
• Radiografía del pie en presencia de defecto ulcerativo, hinchazón, hiperemia.

La búsqueda diagnóstica debe comenzar con la aclaración de las quejas del paciente y la recopilación de anamnesis. Es necesario prestar atención a quejas como dolor en las piernas, su naturaleza y conexión con la actividad física, frío en los pies y parestesias, hinchazón de las extremidades inferiores, manifestaciones subjetivas de descompensación del metabolismo de carbohidratos, aumento de la temperatura corporal, la presencia de defectos ulcerativos y deformaciones de las articulaciones de los pies y tobillos. Al recopilar la anamnesis, se debe prestar especial atención a la duración y la naturaleza del curso de la enfermedad subyacente, la presencia de defectos ulcerativos de los pies y las espinillas en el pasado, posibles enfermedades concomitantes que afecten al desarrollo del síndrome del pie diabético. Los antecedentes familiares del paciente y las condiciones de vida actuales son importantes. Ya sobre la base de las quejas y la anamnesis, es posible formarse una primera impresión sobre si el paciente está en riesgo de desarrollar el síndrome del pie diabético.

Las quejas más comunes asociadas con el síndrome del pie diabético son:

• entumecimiento de los dedos y los pies;
• dolor (generalmente moderado, pero provoca sensación de ansiedad y miedo en el paciente);
• debilidad y fatiga en las piernas;
• calambres en los músculos de la pantorrilla;
• parestesia;
• cambio en la forma de los pies.

La siguiente etapa del diagnóstico consiste en examinar las extremidades inferiores del paciente en una habitación bien iluminada. Es necesario examinar tanto la superficie dorsal como la plantar de los pies y los espacios interdigitales. La exploración y la palpación de las extremidades inferiores permitirán al médico determinar la presencia de deformaciones y su naturaleza, el color, la turgencia y la temperatura de la piel, la presencia de defectos ulcerativos, su tamaño, la localización y el estado de los tejidos circundantes, y la pulsación de las arterias periféricas.

Para evaluar la gravedad de la pelineuropatía distal, se examinan diversos tipos de sensibilidad. Para ello, se utilizan las siguientes herramientas:

• para evaluar la sensibilidad táctil - un monofilamento de 10 g;
• para evaluar la sensibilidad a la vibración - un diapasón graduado;
• Para evaluar la sensibilidad a la temperatura, se utilizan dos tubos de ensayo de vidrio llenos de agua tibia y fría, o un cilindro hecho de dos materiales con una diferencia de temperatura constante ("tipo-termo").

La ausencia de pulsación en las arterias de los pies durante la palpación indica la necesidad de una ecografía Doppler con medición del ITB mediante un dispositivo Doppler portátil y un esfigmomanómetro. El manguito del manómetro se coloca en el tercio medio de la tibia. El sensor Doppler se instala en el punto de proyección de la arteria tibial posterior o la arteria dorsal del pie. La presión arterial sistólica se mide en una de las arterias mencionadas. Posteriormente, utilizando el método estándar, se mide la presión arterial sistólica en la arteria braquial. El ITB se calcula como el cociente entre la presión arterial sistólica en la arteria de la extremidad inferior y la presión arterial sistólica en la arteria braquial. Normalmente, el ITB es de 0,8 a 1. Una disminución de este indicador por debajo de 0,8 indica que el paciente padece una enfermedad obliterante de las arterias de las extremidades inferiores. Un aumento del ITB a 1,2 o superior indica neuropatía diabética grave y mediocalcinosis de Monkeberg.

La evaluación del estado de las estructuras óseas del pie y la detección de signos de osteoartropatía diabética se basan en la radiografía de los pies y las articulaciones del tobillo. Para mayor información, la radiografía de los pies se realiza en dos proyecciones: directa y lateral.

Métodos de examen obligatorios en un hospital especializado:

• Recopilación de quejas y anamnesis;
• inspección y palpación de las extremidades inferiores
• determinación de la sensibilidad al dolor, al tacto, a la temperatura y a la vibración;
• determinación del LPI;
• examen bacteriológico del exudado de la herida y del tejido ulceroso con determinación del espectro microbiano y de la sensibilidad de los microorganismos a los agentes antibacterianos;
• determinación del tamaño y profundidad del defecto ulceroso;
• ecografía dúplex de las arterias para determinar el grado y la extensión de las lesiones oclusivas (al elegir un método de reconstrucción vascular: angiografía con radiocontraste);
• determinación transcutánea de la saturación de oxígeno tisular (oximetría) para detectar isquemia y su gravedad;
• Radiografía, tomografía computarizada y/o resonancia magnética (RM) de las estructuras óseas de las extremidades inferiores para identificar signos de osteomielitis, presencia de un proceso infeccioso profundo en los tejidos del pie;
• Análisis de sangre clínicos y bioquímicos generales (espectro lipídico, proteínas totales, albúmina, creatinina, potasio, fosfatasa alcalina, calcio ionizado, isoenzima ósea fosfatasa alcalina) para determinar la gravedad del proceso aterosclerótico, nefropatía diabética, resorción ósea y osteosíntesis;
• coagulograma,
• Evaluación del estado del fondo del ojo.

Para determinar la gravedad del síndrome del pie diabético, es importante evaluar completamente la profundidad de la úlcera, la presencia de cavidades y el estado de los tejidos circundantes. Para ello, es necesario medir el área y la profundidad de la úlcera trófica y realizar un estudio bacteriológico de la supuración de la herida y los tejidos blandos. El material para el estudio debe tomarse no de la superficie de la úlcera, sino de la profundidad de los tejidos afectados.

Para realizar un estudio calificado es necesario seguir cuidadosamente las normas de recolección y transporte del material.

La presencia de lesiones en la estructura ósea en pacientes con diversas formas clínicas del síndrome del pie diabético determina la importancia de realizar un examen para verificar la génesis de la patología ósea y determinar las estrategias de tratamiento. Para ello, además de la radiografía tradicional, se pueden realizar resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y osteogammagrafía.

La deformidad grave del pie en pacientes con osteoartropatía diabética provoca la formación de zonas atípicas de presión excesiva en la superficie plantar. La identificación de estas zonas es fundamental para el desarrollo de medidas que prevengan la recurrencia de defectos ulcerativos. El método de pedobarografia computarizada permite seleccionar correctamente los dispositivos ortopédicos y evaluar su eficacia.

Diagnóstico diferencial del síndrome del pie diabético

El diagnóstico diferencial suele realizarse entre úlceras isquémicas y angiopáticas. Las úlceras no diabéticas presentan una localización atípica y no se asocian con zonas de presión excesiva en el pie. Además de la diabetes mellitus, la neuroosteoartropatía se presenta en algunas enfermedades sistémicas: sífilis terciaria, siringomielia y lepra.

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