Diagnóstico de la dismenorrea puberal

Durante el examen se observan piel pálida, pupilas contraídas y frecuencia cardíaca disminuida.

Cabe señalar que la mayoría de las niñas presentan actualmente reacciones vegetativas-emocionales mixtas. En raras ocasiones, pero con mayor intensidad, la menstruación se presenta en niñas asténicas con rasgos de personalidad psicopáticos (hipocondría, resentimiento y llanto, episodios de irritabilidad y agresividad, seguidos de depresión y apatía, ansiedad y miedo, alteraciones en la profundidad y duración del sueño, intolerancia a estímulos sonoros, olfativos y gustativos).

Una de cada dos niñas sufre de trastorno neuropsiquiátrico y una de cada cinco niñas sufre de síndrome premenstrual cefalágico o en forma de crisis.

Durante un examen objetivo, se presta atención a múltiples manifestaciones del síndrome de displasia del tejido conectivo:

• piel:
• Red vascular en el pecho, espalda y extremidades debido a la piel fina.

Aumento de la elasticidad de la piel (tracción indolora de 2-3 cm en la zona del dorso de la mano y la frente):

• manifestaciones hemorrágicas (equimosis y petequias durante las pruebas de pellizco o torniquete);
• rupturas intradérmicas y estrías;
• síntoma del papel de seda (áreas de piel brillante y atrofiada que quedan en los sitios de abrasiones, heridas, varicela);
• tejido óseo:
• deformidad del pecho (en forma de embudo, en forma de quilla);
• patología de la columna vertebral (escoliosis, cifosis, lordosis, espalda plana);
• patología de las extremidades (aracnodactilia, hipermovilidad articular, curvatura de las extremidades, pie plano);
• sistema cardiovascular:
• prolapso de la válvula mitral;
• venas varicosas (insuficiencia funcional de las válvulas, alteración del flujo sanguíneo);
• órganos de la visión:
• miopía.

En el manejo de las pacientes con dismenorrea, son de gran importancia clínica las técnicas diagnósticas que permiten reconocer la enfermedad cuya máscara es la menstruación dolorosa.

Prueba de fármacos antiinflamatorios no esteroides

Los AINE tienen un efecto antiprostaglandínico. Su principal mecanismo de acción es bloquear la síntesis y la actividad de las ciclooxigenasas tipo 1 y/o 2, que facilitan la conversión del ácido araquidónico en eicosanoides. Además del efecto directo sobre la síntesis de prostaglandinas, estos fármacos aumentan el nivel de compuestos endógenos que reducen la sensibilidad al dolor (endorfinas).

La prueba de AINE permite elegir las formas más racionales de examen posterior de los pacientes.

Tomar el medicamento según un esquema específico ayuda no solo a aliviar los síntomas de la dismenorrea, sino también a diagnosticar con alta fiabilidad la enfermedad ginecológica que la causó. Se le pide a la paciente que evalúe de forma independiente la intensidad del dolor con un sistema de 4 puntos, considerando el uso de AINE durante cinco días. 0 puntos representa la ausencia de dolor y 3 puntos el dolor más intenso. Para una evaluación más precisa del efecto analgésico de los AINE, se proporcionan valores decimales. También puede utilizar la escala visual analógica clásica, con divisiones de 0 a 10 puntos.

Cuando aparecen sensaciones de dolor muy irritantes, pero aún tolerables, cercanas al máximo, la paciente anota los indicadores iniciales en la escala de intensidad del dolor. El primer día de la prueba, se evalúa la dinámica de los cambios de dolor a los 30, 60, 120 y 180 minutos después de tomar el primer comprimido, y posteriormente cada 3 horas antes de tomar el siguiente comprimido hasta dormir. Durante los 4 días siguientes, la paciente debe tomar el medicamento 1 comprimido 3 veces al día y evaluar la intensidad del dolor una vez por la mañana. Además de completar la escala de dolor de forma regular, la paciente registra simultáneamente datos sobre la tolerabilidad del medicamento y las características de las manifestaciones vegetativo-neuróticas y psicoemocionales de la dismenorrea. Es recomendable realizar una evaluación médica del efecto analgésico del medicamento al sexto día de la prueba.

Una rápida disminución de la intensidad del dolor y las manifestaciones asociadas de dismenorrea en las primeras 3 horas tras la toma del fármaco, junto con la persistencia del efecto positivo en los días posteriores, permite hablar con gran fiabilidad de dismenorrea primaria causada por hiperprostaglandinemia funcional. Estos resultados permiten limitar el alcance del examen de las pacientes al análisis de datos de EEG y la determinación de rasgos psicoemocionales de la personalidad.

La persistencia y, en algunos casos, la intensificación del dolor en el segundo o tercer día de menstruación abundante, seguida de una disminución de su intensidad al quinto día de la prueba, es más típica en pacientes con dismenorrea causada por endometriosis genital.

En el caso en que, después de tomar la primera pastilla, la niña indica una disminución natural en la intensidad del dolor y, tras pruebas adicionales, nota la persistencia de las sensaciones dolorosas hasta el final de la toma del medicamento, se puede asumir que una enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos es la principal causa de la dismenorrea.

La ausencia de efecto analgésico de los AINE durante toda la prueba, incluso después de la primera tableta, sugiere una deficiencia o disminución de los componentes analgésicos del sistema. Una condición similar se observa en casos de defectos genitales asociados con alteración del flujo menstrual, así como en casos de dismenorrea causada por trastornos del metabolismo de los leucotrienos o las endorfinas.

Diagnóstico de laboratorio y métodos instrumentales

Si se sospecha dismenorrea secundaria, es necesario realizar una ecografía de los órganos pélvicos en la primera y segunda fase del ciclo menstrual o una resonancia magnética de los órganos genitales, y también derivar a la paciente al hospital para una histeroscopia o laparoscopia diagnóstica de acuerdo con el diagnóstico presuntivo.

Es recomendable incluir la ecocardiografía y la determinación de los niveles plasmáticos de magnesio en la evaluación de las niñas con dismenorrea. Según los datos obtenidos, el 70 % de las pacientes con dismenorrea puberal presentan hipomagnesemia grave.

Un paso diagnóstico importante es determinar el nivel de estrógeno y progesterona en los días previos a la menstruación prevista (el día 23-25 en un ciclo menstrual de 28 días).

Las pacientes con dismenorrea leve suelen presentar una proporción normal de estradiol y progesterona. Los datos electroencefalográficos indican un predominio de alteraciones cerebrales generales con signos de disfunción de las estructuras mesodiencefálicas y estriopalidales del cerebro.

En pacientes con dismenorrea moderada, el perfil esteroideo se caracteriza por la variante clásica de NLF: producción normal de estradiol y secreción reducida de progesterona en la segunda fase del ciclo menstrual. Los datos del EEG ayudan a detectar múltiples manifestaciones de sobreestimulación del tono simpático del sistema nervioso autónomo, con cambios cerebrales generales y signos de disfunción de las estructuras del tronco medio del encéfalo.

En pacientes con dismenorrea grave, el nivel de estradiol supera los parámetros estándar, y el contenido de progesterona puede corresponder a los valores normales de la fase lútea del ciclo menstrual. En la clínica de la dismenorrea, además del dolor, predominan los signos de la influencia parasimpática del sistema nervioso autónomo, que se manifiestan en el EEG mediante cambios cerebrales generales con signos de disfunción de las estructuras del tronco diencefálico.

Diagnóstico diferencial

La endometriosis es una de las causas más comunes de dismenorrea. En la endometriosis externa, el dolor es sordo y a menudo se irradia al sacro y al recto. Los episodios de dolor muy intenso suelen ir acompañados de abdomen agudo, náuseas, vómitos y pérdida de consciencia breve. En la endometriosis interna (adenomiosis), el dolor suele aparecer de 5 a 7 días antes de la menstruación, aumenta de intensidad entre el segundo y tercer día y luego disminuye gradualmente hacia la mitad del ciclo. La pérdida de sangre aumenta progresivamente. La endometriosis también se caracteriza por un ligero aumento de la temperatura corporal durante la menstruación y un aumento de la VSG. En las mujeres que mantienen relaciones sexuales, la dispareunia es un signo patognomónico.

La dismenorrea puede ser uno de los primeros síntomas de malformaciones del útero y la vagina, acompañada de un retraso unilateral en la menstruación (cuerno accesorio cerrado del útero o la vagina). Signos característicos: aparición de dismenorrea con la menarquia, aumento progresivo del dolor, tanto en intensidad como en duración, con un máximo de intensidad después de 6-12 meses, manteniendo la misma localización e irradiación del dolor mes a mes.

La dismenorrea puede deberse a una insuficiencia congénita del sistema vascular pélvico, más conocida como venas varicosas de las venas pélvicas o síndrome de las venas ováricas. Sin embargo, se cree que la alteración hemodinámica del sistema venoso uterino es consecuencia de trastornos psicopáticos o mentales en personas predispuestas.

Una de las causas raras de dismenorrea es un defecto en la valva posterior del ligamento ancho del útero (síndrome de Alain-Masters).

En la génesis del síndrome doloroso, que se manifiesta por dismenorrea transitoria o permanente, pueden jugar un papel importante los quistes ováricos funcionales o endometrioides, así como la alteración fija de la topografía de los genitales debido al proceso de adherencias.

La dismenorrea causada por enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos de etiología no específica y tuberculosa tiene características significativamente diferentes.

En la salpingitis crónica de etiología no tuberculosa, el dolor sordo o tirante se presenta de 1 a 3 días antes del inicio de la menstruación y se intensifica durante los primeros 2 a 3 días. A menudo se asocia menometrorragia. Un examen detallado de la paciente permite aclarar que la menstruación no se volvió dolorosa inmediatamente después de la menarquia; su aparición fue precedida por hipotermia o inflamación previa en diversas localizaciones, y dolores similares también ocurren fuera de la menstruación. En los procesos inflamatorios, la tensión de las adherencias formadas entre el peritoneo del útero y los órganos adyacentes es importante. La inflamación, que comienza en una sección del tracto genital, se extiende a otras áreas. Como resultado, son posibles diversas combinaciones de formas como salpingooforitis, endometritis, formaciones tubo-ováricas, pelviocelulitis y pelvioperitonitis.

La dismenorrea causada por tuberculosis genital crónica presenta síntomas más específicos. Son característicos el malestar general, el aumento de la frecuencia de ataques de dolor abdominal intenso e inmotivado sin una localización clara (especialmente en primavera u otoño), la menstruación dolorosa con la menarquia y trastornos del ciclo menstrual como hipomenorrea, opsomenorrea, amenorrea o metrorragia. Estos trastornos son causados por el efecto de las toxinas de la tuberculosis sobre los centros sexuales reguladores y la neutralización de las hormonas sexuales.

La dismenorrea suele acompañar a una afección llamada síndrome apendículo-genital. Se cree que una de cada tres niñas que padece apendicitis aguda desarrolla inflamación de los apéndices uterinos (con mayor frecuencia salpingitis catarral, con menor frecuencia perioooforitis y salpingitis purulenta, y aún con menor frecuencia ooforitis). Por lo tanto, en el 33 % de los casos de apendicitis se crean las condiciones para la formación del síndrome apendículo-genital.

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