Diagnóstico radiográfico de la artrosis de rodilla (gonartrosis)

Las articulaciones de la rodilla se encuentran entre las más difíciles de examinar radiográficamente debido a su complejidad estructural y amplio rango de movimiento. La gonartrosis solo puede localizarse en una sección específica de la articulación, lo que también dificulta el diagnóstico de alteraciones articulares en la osteoartritis de la rodilla (gonartrosis).

Las características anatómicas y biomecánicas de la articulación de la rodilla sugieren inicialmente una frecuencia significativa de daño no solo en las estructuras óseas, sino también en el complejo ligamento-menisco (LMC). Por lo tanto, el alto porcentaje de errores diagnósticos primarios en el análisis de radiografías se explica por el hecho de que se presta especial atención únicamente a los cambios en las estructuras óseas. Numerosas pruebas y posiciones funcionales permiten analizar y, con base en ciertos signos, presumir con un alto grado de probabilidad la presencia de daño en el LMC durante la radiografía. Teniendo en cuenta los cambios identificados, el examen radiográfico puede complementarse con otros métodos de visualización, como ecografía, resonancia magnética, etc.

La regla principal para el examen radiográfico de la articulación de la rodilla es la poliposición.

Las proyecciones estándar utilizadas en la radiografía de la articulación de la rodilla incluyen la directa (anteroposterior) y la lateral. Si es necesario, se complementan con proyecciones oblicuas derecha o izquierda, así como axiales y de otro tipo.

La eficacia del diagnóstico por rayos X de las lesiones de la articulación de la rodilla depende en gran medida de la calidad de las imágenes radiográficas.

En la proyección directa, los contornos interno y externo del espacio articular presentan diferente curvatura y orientación, por lo que no pueden obtenerse como una línea única ideal en la misma imagen. Su parte interna se visualiza mejor cuando el haz central de rayos X es perpendicular a la superficie de la mesa, y la parte externa, con un desplazamiento caudocraneal del haz de 5-7°. Se logra un equilibrio según el área de interés. El eje de rotación de la rodilla pasa por la región medial de la articulación, que, por lo tanto, está sujeta a cambios con mayor frecuencia que la externa. Por lo tanto, al tomar una imagen de la rodilla en proyección directa, la posición preferida es cuando la articulación está en un estado de máxima extensión con una dirección perpendicular del haz central al objeto de estudio y su centrado en el punto medio de la rodilla, ligeramente desplazado hacia adentro.

Criterios de calidad para radiografías

En proyección directa	Simetría de los lados axiales de ambos cóndilos del fémur La ubicación de los tubérculos intercondíleos en el centro de la fosa intercondílea. Enmascaramiento parcial de la cabeza del peroné por la metaepífisis de la tibia (aproximadamente 1/3 de su tamaño transversal) Superposición de los contornos de la rótula sobre la región central de la metáfisis femoral
En proyección lateral	Posibilidad de examen de la articulación PFO y la tuberosidad tibial
En todas las proyecciones	Ubicación del espacio articular en el centro de la radiografía. Imagen clara de la estructura ósea esponjosa

La imagen tomada en la posición de máxima extensión de rodilla es la proyección anteroposterior estándar. Permite examinar la parte anterior del espacio articular radiográfico.

Se toman imágenes directas con la rodilla flexionada a 30° (posición de Schuss) o 45° (posición de Fick) para evaluar el estado de las secciones posteriores del espacio articular, a cuyo nivel se detecta con mayor frecuencia daño en las secciones subcondrales de los huesos (osteonecrosis) y estructuras cartilaginosas (osteocondritis).

Estas posiciones son convenientes para estudiar el espacio intercondíleo, que en esta posición es máximamente accesible para su visualización, y también permiten la detección de cuerpos extraños libres en la cavidad articular, formados como resultado de un daño en el cartílago articular.

Se puede obtener una imagen de proyección directa de la articulación de la rodilla con el paciente acostado o de pie. Cuando la patología es de naturaleza mecánica y se sospecha daño en el aparato ligamentoso, es preferible obtener una radiografía en posición de pie, tanto en carga como en relajación, para examinar el espacio articular radiográfico y el eje articular.

Un examen radiográfico de la articulación de la rodilla en proyección directa se complementa necesariamente con una imagen en proyección lateral.

En la radiografía lateral, el haz central recorre el espacio articular con una pendiente de 10° en dirección caudocraneal. En este caso, los bordes de los cóndilos femorales se superponen y sus superficies articulares se desplazan en su parte posteroinferior. Esto permite distinguir claramente sus contornos y evaluar el estado del FOP de la articulación.

Se toma una proyección lateral de la articulación de la rodilla con el paciente acostado de lado, con la articulación completamente relajada, o de pie, sin carga sobre la articulación examinada. Una ligera flexión de la rodilla (30° o 15°) permite determinar el estado del FOP de la articulación. La flexión tiene como objetivo visualizar la rótula en el momento de su inserción en la región intercondílea.

La realización de la radiografía en proyección lateral permite identificar inestabilidad transitoria (retraso en la entrada de la rótula en la fosa intercondílea), que puede desaparecer a 30° de flexión o no detectarse en una imagen axial cuando la flexión mínima es de 30°, y también evaluar la altura de la rótula y el estado de su superficie articular.

Las diferentes áreas de la superficie articular de la rodilla en la imagen lateral presentan rasgos distintivos. Estas diferencias se relacionan con las características funcionales de cada área. La forma de los cóndilos femorales es una imagen especular de la parte anterior de la meseta tibial correspondiente, con la que se establece contacto durante la extensión extrema de la rodilla.

En presencia de inestabilidad rotuliana transitoria o sospecha de lesión del ligamento cruzado, es necesario realizar pruebas de esfuerzo adicionales.

La imagen lateral es especialmente importante para estudiar la articulación PFO.

Para evaluar la topografía de la rótula, se utilizan diversos coeficientes de medición, siendo el más común el índice de Cato. Para medir este índice, se requiere una imagen tomada con la articulación de la rodilla flexionada a 30°.

El índice de Cato es la relación entre la distancia desde el borde inferior de la rótula hasta el ángulo anterosuperior de la tibia (a) y la longitud de la superficie articular de la rótula (b). Normalmente, esta relación es de 1,0 ± 0,3.

Una posición demasiado alta de la rótula (rótula alta) provoca un retraso en su introducción en el orificio troclear, lo que puede causar inestabilidad patelofemoral. El índice rotuliano se utiliza para diagnosticar dicha inestabilidad.

En la imagen lateral, el perfil rotuliano presenta dos líneas posteriores: una corresponde a la cresta rotuliana y la otra, más densa, a su borde exterior. La distancia entre estas dos líneas (aa) es el índice rotuliano (normalmente 5 mm). Valores inferiores a 2 mm indican inestabilidad, que, sin embargo, puede ser transitoria y desaparecer con la flexión en un ángulo superior a 15-30°.

El índice troclear se mide desde la base de la fosa intercondílea hasta la superficie articular de la rótula, es decir, hasta su cresta. Se determina a una distancia de 1 cm del borde superior de la superficie intercondílea, que corresponde a la zona de inserción de la rótula al inicio de la flexión. Normalmente, debería ser igual a 1 cm. Valores inferiores a 1 cm indican displasia rotuliana, que a menudo se asocia con un desarrollo insuficiente de la superficie articular de la rótula. Con valores altos del índice, se debe considerar la posibilidad de una profundidad excesiva de la fosa intercondílea, lo que aumenta el riesgo de desarrollar condropatía rotuliana.

Las proyecciones axiales patelofemorales tienen un papel determinado en el diagnóstico de las lesiones de la articulación de la rodilla.

La radiografía con una flexión de 30° es la más informativa para estudiar el espacio articular radiográfico del FOP. Con una flexión menor, el grosor de los tejidos blandos a través de los cuales pasa el haz es mayor, lo que afecta negativamente la calidad de la imagen. Esta proyección axial difiere de otras con un ángulo de flexión amplio en la visualización de los bordes de la escotadura troclear. El borde interno de la fosa intercondílea es muy corto, y los bordes interno y externo tienen una apariencia angular, significativamente más nítida que en los segmentos inferior y medio de la tróclea. La parte externa del FOP de la articulación está sometida a mayores cargas que la interna. Por lo tanto, el hueso subcondral es más denso en la sección externa y las trabéculas óseas están orientadas hacia afuera.

Una imagen axial a 30° es más conveniente para detectar la inestabilidad rotuliana (las subluxaciones transitorias externas de la rótula ocurren solo al comienzo de la flexión) y la osteoartrosis temprana de la articulación PFO lateral.

Tradicionalmente, la clasificación de I. Kellgren e I. Lawrence (1957), mejorada por M. Lequesne en 1982, se utiliza para determinar el estadio radiográfico de la osteoartritis de las articulaciones de rodilla. Se basa en la evaluación del grado de estrechamiento del espacio articular radiográfico, la osteosclerosis subcondral y el tamaño de los crecimientos óseos marginales; distingue cuatro estadios.

Etapas de la osteoartritis (según Kellgren I. y Lawrence L, 1957)

• 0 - Sin signos radiográficos
• Yo - Dudoso
• II - Mínimo
• III - Promedio
• IV - Expresado

A pesar de la cierta convencionalidad de esta división de la osteoartrosis en estadios radiológicos, este método se utiliza con éxito en la radiología moderna bajo diversas condiciones. En particular, para la detección temprana de la gonartrosis, es necesario examinar la articulación en tres proyecciones: anterior, lateral y axial, lo que permite evaluar la medial, lateral, el FOP y el FOT de la articulación.

Para una evaluación más precisa de los cambios radiográficos en la osteoartritis, A. Larsen (1987) propuso una técnica más compleja que permite una evaluación cuantitativa de la gravedad de la osteoartritis.

Criterios para la osteoartritis (Larsen A., 1987)

• 0 - Sin signos radiográficos
• I - Estrechamiento del espacio articular radiográfico en menos del 50%
• II - Estrechamiento del espacio articular radiográfico en más del 50%
• III - Remodulación débil
• IV - Remodulación media
• V - Remodulación expresada

Signos radiológicos tempranos (corresponden a los estadios I-II de la artrosis según Kellgren):

• estiramiento y afilamiento de los bordes de la eminencia intercondílea de la tibia (en el sitio de inserción del ligamento cruzado);
• ligero estrechamiento del espacio articular (generalmente en la parte medial de la articulación);
• Afilamiento de los bordes de las superficies articulares de los cóndilos del fémur y la tibia, más a menudo en la parte medial de la articulación (asociado a una mayor carga en esta parte de la articulación), especialmente en presencia de deformidad en varo; con menos frecuencia - en la parte lateral o simultáneamente en ambas mitades de la superficie articular.

Signos radiológicos de progresión de la artrosis de las articulaciones de la rodilla (corresponden al estadio III-IV de la artrosis según Kellgren):

• aumento del estrechamiento del espacio articular radiográfico;
• desarrollo de osteosclerosis subcondral en la parte más cargada de la articulación;
• la aparición de múltiples osteofitos grandes en los bordes laterales, anterior y posterior de las superficies articulares;
• quistes subcondrales (rara vez encontrados);
• sinovitis secundaria con desarrollo de quiste de Baker subpatelar o poplíteo;
• aplanamiento y desnivel de las superficies articulares del fémur y la tibia, pérdida de su diferenciación anatómica y funcional;
• forma poliédrica irregular del hueso sesamoideo (fabella);
• Es posible detectar condromas calcificados;
• Es posible el desarrollo de necrosis aséptica de los cóndilos óseos (raro).

Muy a menudo, la osteoartritis de las articulaciones de la rodilla se manifiesta en forma de artrosis.

PFO (casi siempre externo, a veces externo e interno, rara vez sólo interno).

La osteoartrosis externa de la articulación de la rodilla suele manifestarse al inicio de su desarrollo, a nivel del sector cartilaginoso superior del surco intercondíleo y del sector cartilaginoso inferior de la rótula, correspondiente a la parte de la articulación que se visualiza en esta proyección. La mayor carga en las secciones subcondrales de los huesos se observa al inicio de la flexión de la rodilla, en el momento en que la rótula comienza a entrar en la fosa intercondílea. Por lo tanto, las alteraciones del FOP de la articulación son bastante frecuentes, pero, por regla general, rara vez se diagnostican a tiempo. La principal razón para el diagnóstico inoportuno es que, en la práctica, las proyecciones axiales radiográficas no se utilizan con suficiente frecuencia. Por lo tanto, la radiografía directa de las articulaciones de la rodilla debe complementarse con una imagen dirigida de la rótula en proyección lateral o axial.

Los signos radiológicos de la osteoartritis de la articulación de la rodilla en proyecciones laterales y axiales incluyen:

• estrechamiento del espacio radiográfico entre la rótula y el fémur;
• DE en los ángulos posteriores de la rótula y los cóndilos femorales;
• osteosclerosis subcondral de la rótula;
• Quistes subcondrales únicos con borde esclerótico. Cabe destacar que radiológicamente se distinguen tres estadios de osteoartritis.

La osteocondensación subcondral y el aumento del patrón trabecular del borde externo de la rótula, que experimenta las mayores cargas externas (síndrome de hiperpresión), corresponden a la artrosis en estadio I. En el estadio II, se observa una infracción (estrechamiento local) del espacio articular, incluso en ausencia de signos de subluxación rotuliana. La artrosis en estadio III de la articulación de la rodilla se caracteriza por la desaparición casi completa del espacio articular radiográfico, la compactación de la capa cortical subcondral, en cuyo espesor se forman zonas de rarefacción (quistes corticales) y la aparición de osteofitos pericondrales en forma de pico. La detección de osteofitos marginales en la rótula permite presumir con un alto grado de certeza una lesión del cartílago articular. Su presencia a lo largo de los contornos de los cóndilos externo e interno del fémur y la tibia indica una lesión del menisco del lado correspondiente. La artrosis grave se produce con mayor frecuencia cuando el eje de la rótula se desplaza debido a su subluxación externa, lo que ocurre como resultado de una displasia o una alteración de las relaciones articulares de la articulación del FOP.

El uso de una imagen axial a 30° también permite calcular el índice de Bernageau, la distancia entre la tuberosidad tibial anterior y la fosa intercondílea, que normalmente oscila entre 10 y 15 mm. Una disminución o un aumento de esta distancia suele indicar displasia de los cóndilos femorales o la rótula, lo que se manifiesta en inestabilidad de la articulación del FOP.

El estudio radiográfico del espacio articular del FOP con la rodilla flexionada a 60 y 90° permite un estudio detallado de las partes media e inferior del espacio intercondíleo y la parte superior de la rótula. Los cambios patológicos en estas áreas suelen observarse más tarde que en las partes superiores de la fosa intercondílea.

La evaluación estándar de radiografías articulares según Kellgren y Lawrence es principalmente adecuada para la práctica clínica diaria. En estudios clínicos y epidemiológicos, suele requerirse una clasificación más detallada de la gravedad de la osteoartritis. Para ello, se mide la altura del espacio articular de la rodilla con una regla fina de plástico graduada en 0,5 mm o con un calibrador. Esta evaluación cuantitativa será más precisa si se utilizan programas informáticos especiales para el procesamiento de radiografías.

JC Buckland-Wright et al. (1995) propusieron medir la altura del espacio articular radiográfico (en mm) en macrorradiografías de las articulaciones de la rodilla en los tercios externo, medio e interno del TFO medial y lateralmente.

Es evidente que, al evaluar las radiografías articulares de pacientes con osteoartrosis, no es posible limitarse al estudio de la altura del espacio articular; por lo tanto, son preferibles los métodos de evaluación semicuantitativos, ampliamente utilizados en estudios clínicos y epidemiológicos a gran escala. Todos estos métodos comparten un principio común: los síntomas radiográficos más importantes de la osteoartrosis (altura del espacio articular, osteofitosis, esclerosis subcondral, quistes subcondrales) se evalúan en puntos o grados (generalmente de 0 a 3).

Uno de los primeros en proponer una evaluación semicuantitativa de las radiografías de la articulación de la rodilla fue S. Abak (1968). Según este método, los cuatro criterios radiográficos de osteoartritis mencionados anteriormente se evalúan en puntos de 0 a 3 en el FOP y el FOT. Las principales desventajas de esta escala son: la falta de evaluación del FOP de la articulación de la rodilla y la alta probabilidad de interpretación ambigua de los síntomas radiográficos por parte de diferentes especialistas. RD Altaian et al. (1987) desarrollaron un sistema similar. Teniendo en cuenta la principal desventaja de estos dos sistemas (evaluación únicamente del FOT de la articulación de la rodilla), TD Spector et al. (1992) propusieron un método para la evaluación semicuantitativa de las radiografías de la articulación de la rodilla en la proyección "sunrise", que permite un examen óptimo del FOP. En el "Atlas Radiográfico de Osteoartritis" de S. Barnett et al. (1994), a la evaluación del FOP de la articulación en la proyección "sunrise" se añadió una evaluación en la proyección lateral estándar.

Proponemos nuestro propio método para la evaluación semicuantitativa de la progresión de la gonartrosis:

1. Reducción de la altura del espacio articular:

• 0 - ausente,
• 1 - menor,
• 2 - moderado,
• 3 - obliteración completa del espacio interóseo;

2. Osteofitos:

• 0 - ausente,
• 1 - 1-2 osteofitos pequeños,
• 2 - un osteofito grande o 3 pequeños o más,
• 3 - 2 osteofitos grandes o más;

3. Quistes subcondrales:

• 0 - ausente,
• 1 - 1-2 quistes pequeños,
• 2-1 quiste grande o 3 quistes pequeños o más, 3-2 quistes grandes o más;

4. Esclerosis subcondral:

• 0 - ausente,
• 1 - menor, local (en la parte medial o lateral de la articulación TFO o PFO),
• 2 - moderado,
• 3 - significativamente pronunciado, generalizado.

RD Altman et al. (1995) combinaron una evaluación semicuantitativa de ambas partes de la articulación de la rodilla en un único sistema y publicaron el "Atlas de Síntomas Radiográficos Individuales de la Osteoartritis", también conocido como "Atlas ORS". Entre las ventajas de este sistema se encuentra el hecho de que contiene radiografías reales de articulaciones de rodilla con osteoartritis. Además, el "Atlas ORS" presenta varias desventajas. Entre ellas, cabe destacar las siguientes:

• Las gradaciones de estrechamiento del espacio articular y aumento del tamaño de los osteofitos tienen intervalos desiguales,
• Algunas radiografías de rodilla muestran tipos raros de osteofitos,
• La calidad de las imágenes de rayos X varía, lo que dificulta la comparación.
• la presencia de varios síntomas radiográficos (estrechamiento del espacio articular, osteofitosis, etc.) en una imagen radiográfica, lo que complica el trabajo con el Atlas y puede dar lugar a una evaluación sesgada de las imágenes radiográficas reales,
• El gran volumen del Atlas dificulta su uso.

Y Nagaosa et al. (2000) consideraron las deficiencias de los sistemas previos de evaluación semicuantitativa de radiografías de la articulación de la rodilla y desarrollaron su atlas, cuyo material ilustrativo consiste en una imagen gráfica de los contornos de los componentes de la articulación de la rodilla en la proyección directa (articulación del FOT) y en la proyección "sunrise" (articulación del FOT). Una ventaja importante del sistema de Y Nagaosa et al. radica no solo en que consideran por separado las partes medial y lateral del FOT y el FOT de la articulación de la rodilla, sino también en que los síntomas radiográficos de la osteoartritis se presentan por separado para hombres y mujeres.

En un estudio de 104 pacientes con osteoartritis confirmada de las articulaciones de la rodilla (según los criterios ACR, 1990), estudiamos el tamaño y la dirección del crecimiento de los osteofitos y evaluamos posibles relaciones entre su tamaño y otros datos radiográficos asociados con el crecimiento de los osteofitos.

Se analizaron radiografías estándar de ambas articulaciones de rodilla (excepto en pacientes sometidos a patelectomía o artroplastia). Radiológicamente, la gonartrosis se definió como la presencia de estrechamiento uniforme o desigual del espacio radioarticular y osteofitos marginales (criterios ACR, 1990). La radiografía de las articulaciones de la rodilla se realizó en proyecciones estándar: anteroposterior con extensión completa de las extremidades inferiores y axial.

Al evaluar las radiografías, la articulación de la rodilla se dividió convencionalmente en secciones de acuerdo con las recomendaciones modernas: TFO lateral y medial, PFO lateral y medial. El estrechamiento del espacio radioarticular en cada una de estas secciones, así como los tamaños de los osteofitos en cada una de las 6 áreas: superficies articulares lateral y medial del fémur (LB y MB, respectivamente), tibia (LBB y MBB), rótula (LN y MN), así como osteofitos de los cóndilos lateral y medial del fémur (LM y MM) se evaluaron en una escala de 0 a 3 de acuerdo con el Atlas de dibujo de líneas derivadas lógicamente para la clasificación del sistema de certificación de osteoartritis de rodilla. La dirección del crecimiento de los osteofitos se dividió visualmente en 5 categorías: hacia arriba (crecimiento ascendente), hacia arriba lateralmente, lateralmente, hacia abajo lateralmente o hacia abajo (crecimiento descendente).

La deformidad ósea cortical (deformidad ósea local o desgaste) y la condrocalcinosis en el FOT y el FOP se calificaron mediante un sistema de 2 puntos (0 = ausente, 1 = presente). El ángulo tibiofemoral, indicador de deformidad en varo, se calificó en la proyección anteroposterior. La subluxación rotuliana en las imágenes axiales de rodilla se calificó de 0 a 1 medialmente y de 0 a 3 lateralmente. El estrechamiento del espacio articular en cada región estudiada y la subluxación rotuliana lateral también se calificaron de 0 a 3, respectivamente.

En 92 pacientes se encontró una estrecha correlación entre los datos radiográficos de las articulaciones de la rodilla derecha e izquierda.

Se encontraron osteofitos en todas las áreas estudiadas y se observaron diversas formas y direcciones de su crecimiento.

Coeficiente de correlación (r) de algunos parámetros radiográficos entre las articulaciones de la rodilla derecha e izquierda

El indicador analizado	Coeficiente de correlación (r)
	Mínimo	Máximo
Estrechamiento del RSCh	0.64	0,78
Presencia de osteofitos	0,50	0,72
Deformación ósea localizada	0.40	0.63
Condrocalcinosis	0,79	0.88

Algunas relaciones entre la presencia de osteofitos y sus tamaños con otros datos radiográficos

Localización de OF	Número total de OF	Dirección de crecimiento del OF (diferencia entre 0-1 y 2-3 grados de tamaño del OF)	Dirección de crecimiento del OF (diferencia entre 0-1 y 2-3 grados de estrechamiento local del RSH)
LB	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MEGABYTE	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
Minnesota	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Se observaron patrones similares al analizar la dirección del crecimiento de los osteofitos en función del grado de estrechamiento local del espacio articular. En LB, MB, MBB y LM, la gravedad del estrechamiento local del espacio se asoció con la dirección de crecimiento de los osteofitos grandes. En LB, la dirección del crecimiento de los osteofitos no se asoció con el tamaño de los osteofitos, sino con el estrechamiento local del espacio articular del OFT lateral y medial, mientras que en MN no se correlacionó ni con el tamaño de los osteofitos ni con el grado de estrechamiento local.

Se observó una correlación positiva entre el tamaño de los osteofitos y el grado de estrechamiento del espacio articular local en todas las regiones, excepto en el FOP medial. En este último, el tamaño de los osteofitos en la rótula y el MM se correlacionó positivamente con el estrechamiento del espacio del FOP medial. El tamaño de los osteofitos en el LB y el BRI del FOP lateral se correlacionó positivamente con el grado de estrechamiento del FOP lateral.

Para aclarar las relaciones entre algunos datos radiográficos y clínicos generales con el tamaño de los osteofitos, estos últimos se analizaron mediante análisis multivariado.

El estrechamiento del espacio local se asoció con la presencia de osteofitos en la mayoría de las localizaciones analizadas. Los osteofitos en el BRI se asociaron con estrechamiento del espacio del FOT medial y del FOP lateral. Los osteofitos en el LN y el LM se correlacionaron más con la subluxación rotuliana lateral que con el estrechamiento local. Los osteofitos del FOP medial de grados 2-3 no se asociaron con estrechamiento local, pero sí con deformidad en varo y estrechamiento del espacio del FOT medial. El grado de deformidad local del FOT se asoció con la presencia de osteofitos de grados 2-3 tanto en los FOT laterales como en los mediales.

Factores asociados con la presencia de osteofitos, dependiendo del tamaño de estos últimos (arriba), tanto en el FOT lateral como (osteofitos de 2-3 grados) en el FOP lateral. La condrocalcinosis fue causada por el crecimiento de osteofitos en diversas áreas. La presencia de subluxación rotuliana lateral se correlacionó estrechamente con el crecimiento de osteofitos en el FOP lateral, y la deformidad en varo, con la presencia de osteofitos de 2-3 grados en el FOT medial. El número total de osteofitos se correlacionó con el número de osteofitos en el MB y el MM.

Región	Factor
	Osteofitos de 0 a 1 grado	Osteofitos 2-3 grados
LB	Deformación local del PFO	Condrocalcinosis
	Condrocalcinosis	Deformación local del TFO
	Estrechamiento del espacio articular del FOT lateral
LBB	Condrocalcinosis	Género femenino
	Deformación local del PFO	Condrocalcinosis
	Estrechamiento del espacio articular del FOP lateral	Deformación local del TFO
	Estrechamiento del espacio articular del FOT medial
MEGABYTE	Subluxación lateral de la rótula	Deformación local del TFO
	Estrechamiento del espacio articular del FOT medial	Número total de osteofitos
	Género femenino	Género femenino
		Deformidad en varo
MBB	Deformación local del TFO	Condrocalcinosis
	Estrechamiento del espacio articular del FOT medial	Edad
		Deformidad en varo
LN	Deformación local del PFO	Deformación local del PFO
	Subluxación lateral de la rótula	Subluxación lateral de la rótula
	Condrocalcinosis	IMC
	IMC
LM	Subluxación lateral de la rótula	Subluxación lateral de la rótula
	Condromalacia localizada del FOP	Estrechamiento del espacio articular del FO lateral
	Condrocalcinosis	Deformidad en varo
	Subluxación medial de la rótula
Minnesota	Estrechamiento del espacio articular del FOP medial	Deformidad en varo
MM	Estrechamiento del espacio articular del FOT medial	Estrechamiento del espacio articular del FOT medial
		Número total de OF
		IMC

Los tamaños de los osteofitos que crecían uno hacia el otro en la misma sección se correlacionaron en todas las secciones analizadas: el coeficiente de correlación r fue 0,64 para el TFO lateral, 0,72 para el TFO medial, 0,49 para el PFO lateral y 0,42 para el PFO medial.

En consecuencia, en todas las partes de la articulación de la rodilla, excepto en el BRI y el MN, la dirección del crecimiento de los osteofitos cambia con el aumento del tamaño de estos últimos y el grado de estrechamiento del espacio articular. Las correlaciones descubiertas respaldan la hipótesis sobre la influencia de factores biomecánicos generales y locales en la formación de osteofitos. La influencia de estos últimos se evidencia por la correlación que descubrimos entre parámetros como:

• el tamaño de los osteofitos en el FOP medial y el estrechamiento de la brecha del FOT medial;
• el tamaño de los osteofitos del LBB y el estrechamiento del espacio entre el FOT medial y el FOP lateral;
• tamaño de los osteofitos en el FOP lateral y subluxación lateral de la rótula;
• El tamaño de los osteofitos del FOT medial y del FOP, y la presencia de deformidad en varo. Por el contrario, al analizar la relación entre la condrocalcinosis y el número total de osteofitos, se observaron cambios multidireccionales.

Se puede asumir que la inestabilidad local es un importante mecanismo biomecánico desencadenante de la formación de osteofitos. Modelos experimentales de osteoartrosis han demostrado que la formación de osteofitos en articulaciones inestables se acelera con los movimientos de esta articulación y se ralentiza con la inmovilización. Como señalaron L.A. Pottenger et al. (1990), la extirpación quirúrgica de osteofitos durante la artroplastia de rodilla en pacientes con osteoartrosis conlleva un empeoramiento de la inestabilidad articular, lo que permite hablar del papel estabilizador de los osteofitos en esta patología. Nuestra observación de que el crecimiento lateral de los osteofitos promueve un aumento en el área de la superficie articular cargada se confirma con los datos obtenidos por J.M. Williams y K.D. Brandt (1984). Para osteofitos pequeños, la dirección de crecimiento predominante es lateral (con la excepción del BRI, donde los osteofitos crecen predominantemente hacia arriba, siempre que la brecha del FOT medial se estreche y el FOT lateral tenga una participación mínima en el proceso). L.A. Pottenger et al. (1990) demostraron que incluso los osteofitos verticales pueden estabilizar la articulación, aparentemente creando una superficie tibial de nueva formación y limitando el movimiento excesivo en valgo. A diferencia del osteofito pequeño, el osteofito grande crece predominantemente hacia arriba o hacia abajo. Este fenómeno puede reflejar una limitación anatómica del crecimiento lateral por las estructuras periarticulares adyacentes o procesos compensatorios de expansión y fortalecimiento mecánico de la base del osteofito para prevenir la luxación.

Entre estos cambios compensatorios, cabe mencionar las llamadas líneas de marea, que son zonas de calcificación que conectan el cartílago hialino con el hueso subcondral. Normalmente, son onduladas y, por lo tanto, contrarrestan eficazmente cargas significativas. En la osteoartrosis, debido a la destrucción del cartílago y la formación de nuevo cartílago en forma de osteofitos, esta zona se reconstruye. Por lo tanto, una de las manifestaciones de la osteoartrosis es la presencia de múltiples líneas de marea. Dado que la superficie articular del hueso está expuesta, el mecanismo compensatorio es la formación de esclerosis densa (eburnación), a menudo combinada con la formación de surcos profundos (depresiones). Estos últimos se encuentran con especial frecuencia en la articulación de la rodilla (FOP), donde pueden considerarse un medio para estabilizar la articulación, proporcionándole "rieles". Estos surcos se visualizaron bien en imágenes axiales del FOP en los pacientes examinados.

Se observó una estrecha correlación entre el tamaño del osteofito y el adelgazamiento local del cartílago, especialmente en el FOT medial y el FOP lateral. Sin embargo, el tamaño del osteofito en el FOT lateral se correlacionó más con el estrechamiento de los espacios articulares del FOT medial y el FOP lateral, en lugar de su propio espacio articular, y el tamaño del osteofito en el FOP medial se correlacionó no con el estrechamiento del espacio local, sino con el estrechamiento en el FOT medial. Aparentemente, el tamaño del osteofito puede verse influenciado por cambios tanto adyacentes como locales en la articulación, que pueden estar mediados por factores de crecimiento bioquímicos o mecánicos. Estos últimos pueden explicar muy probablemente la relación entre los tamaños de los osteofitos del FOT medial y el FOP con la deformidad en varo. GI van Osch et al. (1996) sugirieron que los procesos de daño del cartílago y la formación de osteofitos no están directamente relacionados, sino que son causados por el mismo factor y se desarrollan independientemente uno del otro. Este desarrollo independiente se observa en el FOP lateral y el FOT medial, y el tamaño de los osteofitos se asocia más con la subluxación rotuliana lateral y la deformidad en varo que con el estrechamiento local del espacio articular.

La asociación entre el número total de osteofitos y su distribución en varios sitios respalda el concepto de una determinación constitucional de la formación de osteofitos y una respuesta ósea hipertrófica. Puede haber diferencias individuales en la respuesta a algunos factores de crecimiento, como el TGF-beta o la proteína morfogénica ósea-2, que participa en el crecimiento de los osteofitos. Una observación interesante es la asociación entre la condrocalcinosis y el número de osteofitos: estudios clínicos sugieren una relación específica entre los cristales de pirofosfato de calcio (una causa común de condrocalcinosis) y el desenlace hipertrófico de la osteoartritis. El TGF-beta, además de estimular el crecimiento de los osteofitos, aumenta la producción de pirofosfato extracelular por los condrocitos, y la estimulación mecánica de los condrocitos aumenta la producción de ATP, una potente fuente de pirofosfato extracelular, predisponiendo así a la formación de cristales de este último.

Los datos que obtuvimos sugieren la participación de una serie de factores en la patogénesis de la osteoartritis, incluidos los biomecánicos locales, los constitucionales y otros, que determinan el tamaño y la dirección del crecimiento de los osteofitos formados durante la progresión de la enfermedad.