Diagnóstico de la acalasia del cardias

Se sospecha acalasia del cardias cuando los pacientes presentan quejas típicas de dificultad para tragar combinadas con dolor detrás del esternón después de comer, regurgitación, episodios frecuentes de hipo, eructos y pérdida de peso.

El examen debe incluir radiografía de esófago con suspensión de sulfato de bario, fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS), manometría esofágica y electrocardiografía (ECG). Esta combinación de métodos diagnósticos permite establecer la presencia de acalasia del cardias y descartar enfermedades con un cuadro clínico similar.

Un interrogatorio exhaustivo del paciente es especialmente necesario para identificar los síntomas típicos de la acalasia del cardias.

• ¿Depende la aparición de dificultades para tragar de la consistencia de los alimentos (sólidos, líquidos)? La dificultad para tragar solo alimentos sólidos suele asociarse con cambios estructurales en el esófago (estenosis péptica, cáncer, etc.), mientras que la aparición de disfagia al tragar tanto alimentos sólidos como líquidos es más típica de la acalasia del cardias.
• ¿La dificultad para tragar aumenta al beber bebidas frías o carbonatadas?
• ¿Qué técnicas utiliza el paciente para facilitar la deglución, como por ejemplo comer de pie?
• ¿Los dolores en el pecho se asocian a la alimentación o al esfuerzo físico (es necesario diferenciar entre dolor esofágico y coronario)?
• ¿El paciente regurgita alimentos que no tienen sabor ácido (ya que los alimentos en la acalasia quedan retenidos en el esófago con un ambiente alcalino)?
• ¿El paciente se despierta con tos asociada a regurgitación y hay restos de comida en la almohada por la mañana (síntoma de “almohada mojada”)?
• ¿A qué velocidad avanza la pérdida de peso? ¿Qué tan graves son el hipo y los eructos del paciente?

Los siguientes puntos son especialmente importantes durante el examen:

• Detección de pérdida de peso.
• Detección de respiración estridorial debido a la presencia de un cuerpo extraño de origen esofágico en el tracto respiratorio superior.
• Identificación de signos de neumonía por aspiración.
• Examen de los ganglios linfáticos cervicales, supraclaviculares y periumbilicales para la detección oportuna de posibles focos metastásicos de cáncer de esófago, que también se manifiesta como disfagia.
• Palpación cuidadosa del hígado: también para detectar metástasis.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

Se presenta cuando existen dificultades en el diagnóstico diferencial. Se recomienda consultar con los siguientes especialistas:

• cardiólogo - si se sospecha enfermedad cardíaca isquémica (CI):
• un oncólogo, si se identifica una causa orgánica de la disfagia; un psiquiatra, si se sospecha una causa neurogénica de la disfagia (anorexia).

Diagnóstico de laboratorio de la acalasia del cardias

Métodos de examen recomendados:

• análisis de sangre general con determinación del contenido de reticulocitos;
• coagulograma;
• nivel de creatinina sérica;
• nivel de albúmina sérica;
• análisis general de orina.

Diagnóstico instrumental de la acalasia del cardias

Métodos de examen obligatorios:

• Examen radiográfico contrastado del esófago y estómago con suspensión de sulfato de bario en pacientes con disfagia con sospecha de acalasia del cardias.

Signos de acalasia cardias:

• Luz dilatada del esófago.
• Ausencia de burbuja de gas en el estómago.
• Liberación retardada de material de contraste del esófago.
• Estrechamiento del esófago terminal (“llama de vela”).
• Ausencia de contracciones peristálticas normales de la pared esofágica.
• Durante el examen, es necesario asegurar la ausencia de hernia de la abertura esofágica del diafragma, estenosis fijas del esófago y formaciones tumorales.

La sensibilidad del método para detectar la acalasia del cardias es del 58-95%, la especificidad es del 95%.

FEGDS para excluir pseudoacalasia (estrechamiento del esófago causado por diversas razones, como adenocarcinoma de la parte cardíaca del esófago) y cambios patológicos en la membrana mucosa del tracto gastrointestinal superior.

Signos endoscópicos de acalasia:

• Luz dilatada del esófago.
• Presencia de masas de alimentos en el esófago.
• Estrechamiento de la abertura cardíaca del esófago y su mínima apertura cuando se bombea aire hacia el esófago, sin embargo, cuando la punta del endoscopio pasa a través de esta abertura, la resistencia percibida es pequeña (si la resistencia percibida es bastante significativa, entonces existe una alta probabilidad de estrechamiento de origen tumoral).
• Ausencia de hernia hiatal y esófago de Barrett.

La sensibilidad de la FEGDS para detectar acalasia es menor que la del examen con contraste de rayos X (29-70 %), y su especificidad es la misma (95 %). Para detectar estenosis esofágica de origen orgánico, la sensibilidad de la FEGDS debe ser del 76-100 %.

Estudios recomendados:

Estudio de la función motora del esófago – manometría esofágica.

Signos característicos de la acalasia del cardias:

• ausencia de aumento progresivo de la presión en el esófago de acuerdo con las contracciones peristálticas del esófago;
• ausencia o relajación incompleta del esfínter esofágico inferior en el momento de la deglución;
• aumento de la presión en el esfínter esofágico inferior;
• aumento de la presión intraesofágica entre los movimientos de deglución.

La sensibilidad de la manometría esofágica para detectar acalasia es del 80-95%, la especificidad es del 95%.

ECG (preferiblemente durante un ataque de dolor en el pecho) para excluir una posible enfermedad coronaria.

Posteriormente se realiza un examen radiográfico del tórax, esófago y estómago, y se realiza un estudio de la función motora del esófago (manometría esofágica) en dinámica.

Para identificar patología de órganos adyacentes o cuando es necesario realizar un diagnóstico diferencial se utilizan métodos de investigación instrumental adicionales:

• examen ecográfico de los órganos abdominales;
• gammagrafía esofágica;
• Tomografía computarizada de los órganos del tórax.

Diagnóstico diferencial de la acalasia del cardias

El diagnóstico diferencial se realiza con las siguientes enfermedades.

Estenosis esofágica por lesión tumoral del esfínter esofágico inferior: las manifestaciones clínicas son similares a las de la acalasia verdadera, pero una exploración minuciosa puede revelar linfadenopatía, hepatomegalia y una masa palpable en la cavidad abdominal. La FEGDS es especialmente necesaria para el diagnóstico diferencial.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los síntomas principales son acidez (ardor detrás del esternón) y regurgitación del contenido gástrico ácido. La disfagia es un síntoma menos común, causado por complicaciones como estenosis péptica o trastornos del peristaltismo esofágico. La dificultad para tragar es más típica cuando la deglución de alimentos sólidos o líquidos pasa bien. La luz del esófago no está dilatada. En posición vertical, el contraste en el esófago no se retiene, a diferencia de la acalasia del cardias. La FGDS puede revelar erosiones o cambios típicos del esófago de Barrett.

Cardiopatía isquémica (CI). Según las características clínicas, el dolor es indistinguible del de la acalasia del cardias (especialmente en casos donde el dolor anginoso es provocado por la ingesta de alimentos), pero la disfagia no es típica de la angina. La diferenciación también se complica por el hecho de que el dolor en la acalasia también puede aliviarse con nitroglicerina. Es necesario realizar un ECG y, si existe alguna duda sobre el diagnóstico, una exploración completa para identificar la isquemia miocárdica.

Membranas esofágicas congénitas, estenosis, incluidas las causadas por tumores: es característica la disfagia, fundamentalmente al ingerir alimentos sólidos; en algunos casos se producen vómitos y regurgitación del contenido esofágico retenido.

Anorexia neurogénica. La posible disfagia neurogénica suele ir acompañada de vómitos (de contenido gástrico) y pérdida de peso.

Otras enfermedades: espasmo esofágico, lesiones esofágicas en la esclerodermia, embarazo, enfermedad de Chagas, amiloidosis, síndrome de Down, enfermedad de Parkinson, síndrome de Allgrove.

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