Diagnóstico diferencial de la artrosis

Garantizar un tratamiento eficaz para la osteoartrosis y sus recaídas depende en gran medida del uso de enfoques estandarizados para su diagnóstico y diagnóstico diferencial. Por lo tanto, este artículo presenta criterios y estándares de diagnóstico diferencial generalmente aceptados para evaluar el estado artrológico de los pacientes con osteoartrosis (incluidos los cuestionarios SF-36, HAQ, AIMS y EuroQol-5DHflp).

La aplicación de estos criterios y estándares en la medicina práctica permitirá a los médicos de diversas especialidades (reumatólogos, terapeutas, traumatólogos ortopédicos, etc.) adoptar un enfoque unificado para determinar el estadio, el grado de gravedad de los signos patológicos y evaluar el estado funcional del sistema musculoesquelético en la osteoartritis.

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Algoritmo de diagnóstico de la osteoartritis

1. Análisis de la anamnesis: teniendo en cuenta el factor hereditario, las lesiones traumatológicas, inflamatorias y metabólicas de las articulaciones, los factores de vibración, la actividad deportiva y la naturaleza de las actividades laborales.
2. Evaluación del estado ortopédico: pie plano, postura, deformidades esqueléticas.
3. Estado neuroendocrino, trastornos circulatorios regionales.
4. Naturaleza del curso del síndrome articular: desarrollo lento y gradual.
5. Localización de las lesiones: articulaciones de las extremidades inferiores, manos, columna vertebral.
6. Evaluación clínica del síndrome articular:
   1. dolor de tipo “mecánico”, aumenta con el esfuerzo y disminuye en reposo;
   2. la presencia de “bloqueos” periódicos de la articulación;
   3. La deformación de las articulaciones se debe principalmente a cambios en los huesos.
7. Cambios radiográficos característicos: osteosclerosis subcondral, estrechamiento del espacio articular, quistes intraóseos, osteofitosis.
8. Ausencia de cambios patológicos en el hemograma, líquido sinovial (en ausencia de sinovitis reactiva).
9. Realizar diagnóstico diferencial con las siguientes artropatías.

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Diagnóstico diferencial de la osteoartritis

La mayoría de las veces, la osteoartritis se diferencia de la artritis de diversos orígenes: reumatoide, infecciosa, metabólica.

1. Artritis reumatoide. La osteoartritis de las articulaciones de la rodilla y las pequeñas articulaciones de las manos (nódulos de Heberden o de Bouchard) suele complicarse con sinovitis secundaria, que en algunos casos puede reaparecer, lo que requiere un diagnóstico diferencial con la artritis reumatoide.

La osteoartritis se caracteriza por una aparición gradual, a veces imperceptible, de la enfermedad. La artritis reumatoide suele presentarse de forma aguda o subaguda. Se detecta con mayor frecuencia en mujeres con hiperesténicos.

La rigidez matutina en la osteoartritis es leve y no supera los 30 minutos (normalmente 5-10 minutos).

La osteoartritis se caracteriza por una naturaleza mecánica del síndrome doloroso: el dolor se presenta o aumenta al caminar y al anochecer, y disminuye en reposo. La artritis reumatoide se caracteriza por una naturaleza inflamatoria del síndrome doloroso: el dolor se presenta o aumenta al caminar, en la segunda mitad de la noche y al amanecer, y disminuye al caminar.

La artritis reumatoide se caracteriza por daño predominante en las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, siendo patognomónica la artritis de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de las manos. La osteoartritis afecta con mayor frecuencia las articulaciones interfalángicas distales (nódulos de Heberden); el daño en las articulaciones metacarpofalángicas no es característico de la osteoartritis. Afecta predominantemente las articulaciones grandes que soportan la mayor carga física: las rodillas y las caderas.

La radiografía es fundamental en el diagnóstico diferencial de la osteoartrosis y la artritis reumatoide. Las radiografías de las articulaciones afectadas por osteoartrosis revelan signos de destrucción del cartílago articular y una mayor respuesta reparadora: esclerosis del hueso subcondral, osteofitos marginales, quistes subcondrales y estrechamiento del espacio articular. En ocasiones, la osteoartrosis de las pequeñas articulaciones de las manos se acompaña de erosión de los bordes articulares, lo que dificulta el diagnóstico diferencial.

La osteoartritis no causa el desarrollo de las deformaciones características de la artritis reumatoide. En raras ocasiones, la osteoartritis aumenta ligeramente el nivel de reactantes de fase aguda ( VSG, PCR, etc.) y no suele detectar el factor reumatoide (FR) en el suero sanguíneo.

2. Las artritis infecciosas (séptica, tuberculosa, urogenital) se pueden diferenciar por su claro cuadro clínico (comienzo agudo, desarrollo y evolución rápidos, dolor intenso y fenómenos exudativos pronunciados en las articulaciones, fiebre agitada, alteración de la fórmula sanguínea, efecto de la terapia etiotrópica).
3. Artritis/artropatías metabólicas (microcristalinas). La artritis gotosa se caracteriza por episodios articulares agudos y paroxísticos, que se manifiestan por una alta actividad local, la localización del proceso en la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie y cambios radiográficos evidentes.

Signos de diagnóstico diferencial de la osteoartritis y la artritis gotosa

Firmar	Osteoartritis	Gota
Piso	Igualmente común en hombres y mujeres.	Principalmente en hombres
Inicio de la enfermedad	Gradual	Agudo, subagudo
Curso de la enfermedad	Lentamente progresivo	Recurrente con ataques agudos de artritis.
Localización	Articulaciones interfalángicas de las manos, cadera y rodillas.	Principalmente las articulaciones del primer dedo del pie, articulaciones del tobillo.
Nódulos de Heberden	A menudo	Ninguno
Tofus	Ninguno	A menudo
Cambios radiográficos	Estrechamiento del espacio articular, osteosclerosis, osteofitos	"Golpeadores"
Hiperuricemia	Ausente	Característica
Daño renal	No es típico	A menudo
ESR	Se puede aumentar ligeramente	Durante un ataque, aumenta bruscamente.

Los casos en los que se detectan signos clínicos y radiográficos de osteoartrosis secundaria en un paciente con gota crónica merecen especial atención y diagnóstico diferencial. A menudo, a estos pacientes se les diagnostica erróneamente osteoartrosis primaria, y los ataques de gota, especialmente en su curso subagudo, se interpretan como sinovitis reactiva recurrente. Es necesario tener en cuenta que el dolor en la artrosis deformante primaria es de carácter mecánico; las exacerbaciones de la sinovitis son más leves, desaparecen rápidamente en reposo y no se presentan tofos ni signos radiográficos característicos (como "punción").

El diagnóstico diferencial de la coxartrosis y la coxitis en las etapas iniciales es especialmente difícil. Los signos diagnósticos presentados permiten diferenciar estas enfermedades.

El diagnóstico diferencial de la gonartrosis con sinovitis reactiva y artritis aislada de la articulación de la rodilla (especialmente con el desarrollo de osteoartrosis secundaria) suele presentar problemas. Considerando la naturaleza del síndrome doloroso y los signos radiográficos, es importante observar la diferente gravedad de las reacciones inflamatorias locales, la limitación del movimiento y la naturaleza específica de las deformaciones articulares.

Signos de diagnóstico diferencial de coxartrosis y coxitis

Síntoma	Coxartrosis	Coxitis
Inicio y curso	Lento, imperceptible	Más nítido y más rápido
Naturaleza del dolor	Mecánico (bajo carga, más por la noche)	Inflamatorio (en reposo, más por la mañana)
Limitación de la movilidad	En primer lugar, rotación y abducción de la pierna.	En primer lugar, la flexión de la cadera.
Cambios en la sangre que indican inflamación	Ninguno o menor	Expresado
Radiografía	Osteosclerosis leve del techo de la fosa ilíaca, calcificaciones puntiformes en la zona de su borde superior, agudización de los bordes de la fosa de la cabeza del fémur.	Radiografías veladas en el área del tejido periarticular (exudado), osteoporosis periarticular
ESR	Rara vez hasta 30 mm/h	A menudo alta (30-60 mm/h)

Signos de diagnóstico diferencial de gonartrosis y gonartritis

Síntoma	Gonartrosis	Gonartritis
Naturaleza del dolor	Mecánico o de arranque	Inflamatorio
Reacciones inflamatorias locales	Menor	Significativo
Dolor a la palpación	Menor, solo a lo largo del espacio articular	Significativo, difuso
Deformación articular	Principalmente debido a cambios en los huesos.	Principalmente debido a cambios en los tejidos blandos periarticulares.
Limitación de la movilidad	Expresado débilmente	Expresado de forma aguda, a veces hasta el punto de la inmovilidad total.
Cambios inflamatorios en la sangre	Ninguno	Observado
Radiografía de la articulación	Osteosclerosis, osteofitosis, estrechamiento del espacio articular.	Osteoporosis, estrechamiento del espacio articular, erosión de las superficies articulares, anquilosis fibrosa y ósea.

La osteoartritis de las articulaciones de la rodilla y de otras articulaciones a veces es difícil de distinguir de la periartritis, que presenta la misma localización y evolución sin cambios inflamatorios pronunciados. En estos casos, las características clínicas y radiológicas de la periartritis son importantes:

• dolor sólo con ciertos movimientos asociados a áreas del tendón afectado (por ejemplo, predominantemente abducción del brazo con periartritis escapulohumeral);
• restricción únicamente de los movimientos activos, mientras que los pasivos permanecen en su rango completo;
• dolor limitado a la palpación (es decir, presencia de puntos de dolor);
• ausencia de signos de daño en esta articulación en las radiografías;
• la presencia de calcificaciones en tejidos blandos periarticulares y periostitis.

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