Dolor de cabeza - ¿Qué ocurre?

Patogenia de la cefalea

Las opciones farmacoterapéuticas para la cefalea siguen siendo limitadas debido a la escasa comprensión de su patogénesis. Resulta difícil comprobar hipótesis, ya que las cefaleas son transitorias y los pacientes suelen experimentar molestias intensas y vómitos durante los ataques, lo que dificulta su participación en la investigación. La creación de un modelo experimental de cefalea en animales también presenta diversas dificultades debido al limitado conocimiento de los mecanismos subyacentes y a que las cefaleas suelen ser solo una parte de un complejo sintomático, algunos de cuyos componentes pueden desarrollarse 24 horas antes de la aparición de la propia cefalea. Las causas de las cefaleas son extremadamente variables. En algunos pacientes, la neuroimagen u otros métodos de exploración adicionales pueden identificar cambios estructurales o inflamatorios que son la causa del dolor. En pacientes con cefaleas secundarias, el tratamiento del trastorno subyacente suele eliminar la cefalea. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes padecen formas primarias de cefalea, como la migraña o la cefalea tensional, en las que los métodos físicos y de exploración adicionales no revelan ninguna anomalía. De las diversas formas primarias de cefalea, la patogénesis de la migraña es la que se ha estudiado con mayor intensidad. Las teorías tradicionales sobre la patogénesis de la migraña se pueden dividir en dos categorías.

Teoría vasogénica

A finales de la década de 1930, el Dr. Harold Wolff y sus colegas descubrieron que:

1. Durante un ataque de migraña, en muchos pacientes los vasos extracraneales se estiran y pulsan, lo que puede ser importante en la patogénesis de los dolores de cabeza;
2. La estimulación de los vasos intracraneales en un paciente despierto provoca cefalea ipsilateral;
3. Los vasoconstrictores, como los alcaloides del cornezuelo, detienen el dolor de cabeza, mientras que los vasodilatadores (como los nitratos) provocan un ataque.

Basándose en estas observaciones, Wolff propuso que la constricción de los vasos intracraneales puede ser responsable de la aparición del aura migrañosa, y que el dolor de cabeza es resultado de la dilatación y el estiramiento de rebote de los vasos craneales y la activación de las terminaciones nociceptivas perivasculares.

Teoría neurogénica

Según una teoría alternativa, la neurogénica, el cerebro es el causante de la migraña, y la sensibilidad individual refleja el umbral inherente a este órgano. Quienes defienden esta teoría argumentan que los cambios vasculares que ocurren durante un ataque de migraña son una consecuencia, no una causa, de la migraña. Llaman la atención sobre el hecho de que los ataques de migraña suelen ir acompañados de una serie de síntomas neurológicos, ya sean focales (aura) o vegetativos (pródromos), que no pueden explicarse por la vasoconstricción en la cuenca de ningún vaso.

Es posible que ninguna de estas hipótesis por sí sola pueda explicar el origen de la migraña u otras formas de cefalea primaria. La cefalea, incluida la migraña, probablemente se deba a la acción de numerosos factores (incluidos los genéticos y adquiridos), algunos relacionados con la función cerebral, otros con los vasos sanguíneos o con sustancias biológicamente activas circulantes. Por ejemplo, se ha descrito que la migraña hemipléjica familiar está causada por una mutación puntual en el gen que codifica la subunidad alfa2 del canal de calcio PQ.

Sustrato morfológico de la cefalea

Las ideas modernas sobre el origen de la cefalea se han formado en los últimos 60 años. Las meninges, los vasos meníngeos y cerebrales son las principales estructuras intracraneales que generan la cefalea. A finales de la década de 1930 y en la de 1940, estudios en pacientes despiertos sometidos a craneotomía mostraron que la estimulación eléctrica y mecánica de los vasos sanguíneos de las meninges causa una cefalea unilateral intensa y punzante. Una estimulación similar del parénquima cerebral no causó dolor. Pequeñas ramas pseudounipolares del nervio trigémino (V nervio craneal) y los segmentos cervicales superiores que inervan las meninges y los vasos meníngeos son la principal fuente de aferencia somatosensorial que crea la sensación de dolor en la cabeza. Cuando se activan estas fibras C amielínicas, la información nociceptiva de las terminales perivasculares pasa a través del ganglio trigémino y hace sinapsis con neuronas de segundo orden en la placa superficial del núcleo trigémino caudal en el bulbo raquídeo. Estas neuronas predominantemente aferentes contienen sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), neuroquinina A y otros neurotransmisores en las porciones centrales y periféricas (es decir, la vaina) de sus axones.

El núcleo trigémino caudal también recibe información de los núcleos trigéminos más rostrales, la sustancia gris periacueductal, el núcleo del rafe magno y los sistemas inhibidores corticales descendentes, y es un vínculo clave en la regulación de la cefalea. Se sabe poco sobre el papel de las proyecciones trigéminas centrales en la transmisión de información nociceptiva. Sin embargo, se cree que las neuronas de segundo orden en el núcleo trigémino caudal transmiten información nociceptiva a otras estructuras del tronco encefálico y subcorticales, incluyendo partes más rostrales del complejo trogémino, la formación reticular del tronco encefálico, los núcleos parabranquiales y el cerebelo. Desde los núcleos rostrales, la información nociceptiva se transmite a las áreas límbicas que median las respuestas emocionales y autónomas al dolor. También se envían proyecciones desde el núcleo trigémino caudal al tálamo ventrobasal, posterior y medial. Desde el tálamo ventrobasal, las neuronas envían proyecciones axónicas a la corteza somatosensorial, cuya función es determinar la localización y la naturaleza del dolor. El tálamo medial proyecta a la corteza frontal, que proporciona una respuesta afectiva al dolor. Sin embargo, según los datos disponibles, el tálamo medial puede participar en la transmisión de los componentes afectivos y discriminativos de la sensación de dolor. La modulación de la aferencia nociceptiva puede ocurrir en uno o más niveles, desde el nervio trigémino hasta la corteza cerebral, y cada uno de estos niveles es una diana potencial para la acción de los fármacos.