Celiaquía (enteropatía por gluten) - Causa

La causa del desarrollo de la enteropatía por gluten (enfermedad celíaca) es una deficiencia congénita o disminución de la producción en el intestino delgado de una enzima que descompone el gluten. El gluten se encuentra en cereales como el trigo, el centeno, la cebada y la avena.

La intolerancia al gluten es hereditaria y se presenta en el 0,03% de la población. El 80% de los pacientes tienen los antígenos de histocompatibilidad HLA-B8 y HLA-DW3, que se transmiten de forma recesiva.

La intolerancia al gluten hereditaria se presenta en el 0,03 % de los casos en la población general. Su frecuencia varía según el país. Es más común (1:300) en el oeste de Irlanda. Según estudios, la intolerancia al gluten es bastante poco frecuente entre la población adulta de la zona central de nuestro país.

Patogenia de la enfermedad celíaca

Existen tres hipótesis respecto al mecanismo del efecto dañino del gluten:

1. La enfermedad celíaca se produce como resultado de una reacción inmunológica al gluten de la dieta;
2. Los factores genéticos facilitan los efectos adversos del gluten;
3. La enfermedad celíaca es un trastorno metabólico en el que la digestión incompleta del gluten produce la acumulación de sustancias tóxicas que dañan la membrana mucosa.

El papel de los mecanismos inmunitarios en la patogénesis de la enfermedad celíaca se evidencia por el aumento del contenido de inmunoglobulinas y linfocitos en la capa propia de la mucosa del intestino delgado en pacientes con enteropatía celíaca no tratada. La mucosa yeyunal de estos pacientes sintetiza significativamente más IgA e IgM en comparación con el grupo control, cuyas biopsias se trataron con gluten in vitro. En ocasiones, solo aumenta el nivel sérico de IgA, aunque se han descrito casos de enteropatía celíaca con deficiencia selectiva de IgA. En la enteropatía celíaca, el porcentaje de inmunoglobulinas sintetizadas por la mucosa del intestino delgado presenta especificidad antigluten. Esto sugiere que el intestino responde al efecto del gluten mediante la producción de anticuerpos antigluten. Se detectan anticuerpos circulantes contra fracciones de gluten en el suero sanguíneo de muchos pacientes. Algunos autores consideran su aparición como una reacción inespecífica al paso de productos de gluten incompletamente desdoblados a través del epitelio intestinal con mayor permeabilidad y como un tipo de hipersensibilidad celular al gluten. Se cree que el gluten se activa mediante un "mecanismo efector endógeno" que contribuye a su efecto tóxico local en la enteropatía por gluten.

Los cambios en la inmunidad celular podrían desempeñar un papel en la patogénesis de la enfermedad celíaca. Esto se evidencia por un marcado aumento del número de linfocitos T en la capa propia de la mucosa del intestino delgado y entre los linfocitos interepiteliales, cuyo número aumenta significativamente en la enfermedad celíaca no tratada, incluso en la mucosa rectal. Se cree que los linfocitos T sensibilizados producen linfocinas en respuesta a los efectos del gluten, lo que contribuye al daño de la mucosa.

Se discute la posibilidad de la participación de las hormonas corticosteroides en la patogénesis de la enfermedad. La adición de hidrocortisona al cultivo tisular de la mucosa yeyunal de pacientes con enteropatía celíaca no tratada puede suprimir los efectos nocivos del gluten en los tejidos. La mejoría clínica y morfológica bajo la influencia de los corticosteroides se asocia con una supresión inespecífica de la inflamación y un efecto sobre la insuficiencia suprarrenal secundaria. Varios autores consideran la enfermedad celíaca como una forma específica de daño intestinal alérgico o infeccioso (adenovirus).

El papel de los factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad celíaca también es indudable. Esto se evidencia en el número significativamente mayor de casos de la enfermedad en familiares de pacientes en comparación con las poblaciones control. En una familia, se describieron 4 casos de enteropatía por gluten confirmados mediante biopsia, así como 11 familiares enfermos entre 96 examinados de 17 familias.

Los signos de enfermedad celíaca en los familiares afectados estaban ausentes o eran tan leves que no se consideraron anormales. La enteropatía por gluten, que es más común de lo que se diagnostica, predominó en aproximadamente el 10% de los familiares de primera generación. Los antígenos de histocompatibilidad HLA-B8 y HLA-DW3, a menudo asociados con el antígeno HLA-B8, se encontraron en el 80% de los pacientes. Sin embargo, no todos los portadores de HLA-B8 o DW3 desarrollan enteropatía por gluten, al igual que no todos los pacientes con esta enfermedad presentan uno o ambos antígenos HLA. Los trastornos antigénicos se heredan de forma recesiva.

El desarrollo de la enfermedad celíaca también se debe a trastornos metabólicos derivados de la acumulación de productos tóxicos en la mucosa del intestino delgado debido a la descomposición incompleta del gluten. Simultáneamente, se reduce el contenido de ciertas peptidasas específicas (aminopeptidasas) implicadas en la digestión del gluten. Tras un tratamiento eficaz, el nivel de estas peptidasas en la mucosa histológicamente normal se normaliza.

Los productos de la degradación insuficiente del gluten, en particular su fracción hidrosoluble, al entrar en contacto con la mucosa del intestino delgado, la dañan, lo cual es decisivo en la patogénesis de la enfermedad. Los polipéptidos ácidos de bajo peso molecular también tienen un efecto tóxico. En primer lugar, se ven afectadas las células absortivas de la mucosa del intestino delgado; las capas restantes no suelen verse afectadas por el proceso patológico. Este daño puede variar en gravedad y extensión, lo que explica la diversidad de manifestaciones clínicas de la enfermedad, desde un curso asintomático hasta el desarrollo de un síndrome de malabsorción grave.

El sustrato morfológico de la enfermedad celíaca es el daño y la disminución del número de células absortivas, el aplanamiento o desaparición de las vellosidades, un aumento significativo del número de células de las criptas indiferenciadas en proliferación, una elongación notable de las criptas y una aceleración de la renovación y migración celular en comparación con la norma.

Así pues, el desarrollo de la enfermedad celíaca se produce por los siguientes mecanismos patogénicos:

• Acumulación de sustancias tóxicas que dañan la mucosa del intestino delgado.

Debido a la deficiencia de enzimas específicas, en particular de aminopeptidasas, el intestino no descompone completamente el gluten, que contiene L-gliadina, una sustancia tóxica. Los productos de la degradación insuficiente del gluten, las polipeptidasas ácidas de bajo peso molecular y, sobre todo, la L-gliadina, tienen un efecto tóxico perjudicial en el intestino delgado. El mecanismo de esta acción no se ha estudiado completamente.

• Desarrollo de reacciones inmunológicas al gluten de la dieta

En respuesta a la entrada de gluten en la luz intestinal, se producen anticuerpos antigluten, en cuya producción participa el propio intestino delgado. El gluten se une a receptores específicos de los enterocitos e interactúa con los linfocitos interepiteliales y los linfocitos de la lámina propia de la mucosa del intestino delgado. Los anticuerpos resultantes interactúan con el gluten y se desarrolla una reacción inmunológica que daña la mucosa intestinal. Además, los linfocitos T sensibilizados producen linfocinas en respuesta al gluten, lo que agrava el daño a la mucosa del intestino delgado.

Como resultado de la influencia de los factores patogénicos mencionados, se dañan los enterocitos y se desarrolla atrofia de la mucosa del intestino delgado con la desaparición de las vellosidades y la hiperplasia de las criptas. También se observa una marcada infiltración del epitelio superficial y de las fosas por linfocitos, y de la lámina propia por linfocitos y células plasmáticas. La atrofia de la mucosa conduce al desarrollo de un síndrome de malabsorción grave.

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