Enfermedades purulento-septicas postparto - Causas y patogenia

Causas de enfermedades purulentas-sépticas posparto

Actualmente, no hay duda de que la causa de las enfermedades puerperales purulentas son las asociaciones de flora anaerobia-aerobia. Cada paciente presenta de 2 a 7 patógenos. Los patógenos de la endometritis después de una cesárea son, con mayor frecuencia, bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), con predominio de E. coli, cuya frecuencia de aislamiento oscila entre el 17 % y el 37 %.

De los cocos grampositivos, los enterococos se aíslan con mayor frecuencia en la asociación (37-52%), lo que se explica por su capacidad para producir betalactamasas. Los patógenos tradicionales, como estafilococos y estreptococos grampositivos, como Staphylococcus aureus, son poco frecuentes (3-7%). La frecuencia de aislamiento de anaerobios obligados no formadores de esporas de la cavidad uterina en casos de endometritis tras una cesárea, según algunos datos, alcanza el 25-40%. Con mayor frecuencia, se encuentran bacteroides y cocos grampositivos: peptococos, peptoestreptococos y fusobacterias.

Actualmente se atribuye un papel importante en el desarrollo del proceso a la flora oportunista. Las enfermedades causadas por microorganismos oportunistas gramnegativos y anaerobios no esporulados, así como sus asociaciones con otros representantes de la flora oportunista, son más comunes.

El papel de las infecciones transmisibles es controvertido y no se comprende del todo. Sus patógenos suelen aislarse en la flora asociativa junto con otros patógenos, y actualmente es difícil evaluar objetivamente su verdadera importancia.

El porcentaje de detección de micoplasmas genitales en el contenido uterino es extremadamente alto, alcanzando el 26 % para Mycoplasma hominis y el 76 % para Ureaplasma urealiticum. En la mayoría de los casos, se aíslan micoplasmas de baja patogenicidad durante la endometritis posterior a una cesárea, asociados a otros microorganismos mucho más virulentos, por lo que es difícil determinar si son patógenos o simplemente parásitos.

La tasa de detección de Chlamydia trahomatis es del 2-3%, y muchos autores cuestionan su papel en la endometritis posparto temprana. Al mismo tiempo, en la endometritis posparto tardía, la importancia de la infección por clamidia aumenta considerablemente.

Recientemente, varios autores han identificado Gardnerella vaginalis en la cavidad uterina en el 25-60% de las pacientes con endometritis posparto.

Según datos de investigación, en el 68,5% de los pacientes con complicaciones tardías de la cesárea se encontraron asociaciones de flora aeróbica y anaeróbica, representada por Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides.

Según la frecuencia de aparición, los agentes causales de las complicaciones sépticas-purulentas postoperatorias se distribuyeron de la siguiente manera: en el 67,4% de los casos, los agentes causales fueron estafilococos epidérmicos y saprofitos, en el 2,17% - Staphylococcus aureus, en el 15,2% - estreptococos no hemolíticos, en el 17,4% - Escherichia coli, en el 28,3% - Enterobacteria, en el 15,2% - Klebsiella, con la misma frecuencia - 4,3% - Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa se detectaron; en el 26,1% de los pacientes, se encontraron hongos levaduriformes y en el 19,6% - Chlamydia.

Patogenia de las enfermedades sépticas purulentas posparto

En la gran mayoría de los casos, la contaminación de la cavidad uterina se produce de forma ascendente durante el parto o en el puerperio temprano. Durante una cesárea, también es posible la invasión bacteriana directa de los sistemas sanguíneo y linfático uterino. Sin embargo, la mera presencia de un agente infeccioso no es suficiente para desencadenar un proceso inflamatorio. Se requieren condiciones favorables para asegurar el crecimiento y la reproducción de microorganismos.

La epitelización y regeneración del endometrio suelen comenzar entre el quinto y séptimo día del puerperio y finalizar solo entre las 5 y 6 semanas posteriores al parto. Los loquios, los coágulos sanguíneos, los restos de tejido decidual necrótico y la mucosa grávida presentes en la cavidad uterina inmediatamente después del parto crean un entorno extremadamente favorable para la reproducción de microorganismos, especialmente anaerobios. En caso de cesárea, a los factores predisponentes mencionados se suman los asociados con traumatismos adicionales en los tejidos uterinos durante la cirugía, en particular edema, isquemia y destrucción de tejido en la zona de sutura, la formación de microhematomas, seromas y una gran cantidad de material de sutura extraño.

Tras una cesárea, se produce una infección primaria de todo el grosor de la sutura uterina, con el desarrollo no solo de endometritis, sino también de miometritis. Por lo tanto, el autor define claramente el proceso inflamatorio uterino tras el parto abdominal como endomiometritis.

Factores provocadores

Los factores de riesgo importantes al realizar una cesárea son:

• urgencia de la operación;
• obesidad;
• actividad laboral antes de la cirugía;
• período anhidro prolongado; « duración de la gestación;
• anemia (nivel de hemoglobina inferior a 12,0 g/100 ml).

A continuación se enumeran los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de complicaciones purulentas-sépticas en mujeres sometidas a cesárea.

Factores genitales:

• Historia previa de infertilidad;
• presencia de salpingooforitis crónica bilateral;
• la presencia de ITS con su activación durante el embarazo actual (ureaplasmosis, clamidia, infección por herpes), vaginosis bacteriana;
• usar un DIU antes del embarazo actual.

Factores extragenitales:

• anemia;
• diabetes mellitus;
• trastorno del metabolismo lipídico;
• la presencia de focos crónicos de infección extragenitales (sistema broncopulmonar, genitourinario), especialmente si han empeorado durante el embarazo actual.

Factores hospitalarios:

• hospitalizaciones repetidas durante el embarazo;
• estancia hospitalaria (más de tres días) antes del parto.

Factores obstétricos:

• la presencia de gestosis, especialmente severa;
• trabajo de parto prolongado, período anhidro de más de 6 horas;
• 3 o más exámenes vaginales durante el parto;
• la presencia de corioamnionitis y endomiometritis durante el parto.

Factores intraoperatorios:

• Ubicación de la placenta en la pared anterior, especialmente placenta previa;
• realizar cirugía en condiciones de adelgazamiento agudo del segmento inferior, con apertura completa del cuello uterino, especialmente con posición prolongada de la cabeza en el plano de la entrada a la pelvis pequeña;
• la presencia de errores técnicos durante la operación, como el uso de la técnica de Gusakov en lugar de la técnica de Derfler, una elección inadecuada de la incisión uterina (cesárea cervical o vaginal), que contribuye a una interrupción aguda de la nutrición del labio anterior del cuello uterino; el uso de técnicas manuales toscas para extraer la cabeza (extracción forzada de la cabeza debido a la ruptura del tejido uterino, presión sobre el fondo del útero, ayudas vaginales), que inevitablemente conduce a la continuación de la incisión en la ruptura con la transición a la costilla del útero, el cuello uterino (con su amputación parcial) o la pared de la vejiga; como regla general, esto se acompaña de sangrado y la formación de hematomas, que requieren hemostasia adicional y curación del tejido en condiciones de hematoma o isquemia (suturas frecuentes y masivas) en tales casos aumenta drásticamente las posibilidades de falla de las suturas en el útero;
• lesión intraoperatoria no reconocida de la vejiga o los uréteres debido a cambios en la topografía (operaciones repetidas) o debido a una violación de la técnica de extracción de la cabeza;
• violación de la técnica de sutura de la incisión (ruptura) en el útero, en particular sutura frecuente del útero, sutura de tejidos y masas; todo esto conduce a isquemia y necrosis del segmento inferior;
• realización de una hemostasia inadecuada, que conduce a la formación de hematomas en el espacio prevesical y (o) parametrio;
• uso de sutura continua para sutura del útero, sutura del endometrio (efecto mecha), uso de material reactógeno, especialmente seda y catgut grueso, uso de agujas cortantes traumáticas;
• la duración de la operación es superior a 2,5 horas;
• la presencia de pérdida de sangre patológica.

Además del factor infeccioso y los factores de riesgo desencadenantes, la reducción de la capacidad de protección y adaptación de las madres es de gran importancia en el desarrollo de complicaciones posparto. Durante el embarazo, incluso sin complicaciones, como resultado de la inmunodepresión fisiológica, se produce la denominada inmunodeficiencia parcial transitoria, cuya compensación se produce durante el parto vaginal solo hacia el quinto o sexto día del puerperio, y después de una cesárea, hacia el décimo día. Las complicaciones del embarazo, las enfermedades extragenitales, el parto complicado, el parto abdominal y la hemorragia patológica contribuyen a una disminución aún mayor de la reactividad inmunológica de la mujer, lo que puede conducir a la progresión de enfermedades purulentas-sépticas.

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