Enfermedades septicémicas supurativas posparto - Diagnóstico

Los datos de laboratorio muestran leucocitosis pronunciada, desviación a la izquierda de la fórmula, anemia y aumento de la VSG. Se observan cambios en la función formadora de proteínas del hígado (disminución de la proteína total, disproteinemia con deficiencia de albúmina, disminución drástica del coeficiente albúmina-globulina a 0,6). El nivel de moléculas medianas es de 3 a 4 veces superior al normal.

El curso prolongado del proceso purulento afecta la función renal: casi todos los pacientes tienen proteinuria (hasta 1%), leucocituria (hasta 20 en el campo de visión), hematuria y cilindruria.

Uno de los métodos de diagnóstico más informativos para las complicaciones tras una cesárea es la ecografía. El análisis de ecogramas en pacientes con complicaciones tardías de la cesárea nos permitió identificar varios signos característicos comunes en todas ellas, que indican la presencia de endometritis y la interrupción de los procesos de reparación en la zona de la sutura o cicatriz uterina:

• subinvolución del útero;
• agrandamiento y expansión de la cavidad uterina;
• la presencia de inclusiones de tamaño y ecogenicidad variables en la cavidad uterina (líquido seroso intracavitario, pus); la presencia de estructuras eco-positivas lineales en las paredes del útero (en forma de contorno intermitente o continuo), que reflejan la deposición de fibrina;
• heterogeneidad del miometrio (en la zona de la cicatriz, paredes anterior y posterior del útero);
• cambios locales en la estructura del miometrio en la zona de las suturas en forma de áreas de ecogenicidad reducida en forma de mariposa o cono (zona de infiltración);
• Trastorno circulatorio local en la zona cicatricial, expresado en una disminución del flujo sanguíneo volumétrico y un aumento de los índices de resistencia vascular.

El indicador principal del examen ecográfico, típico solo para pacientes con una sutura uterina incompetente, fue la deformación de la cavidad en el área de la cicatriz (tanto los contornos externos como los internos), se determinó la retracción local y se visualizó un "nicho" en el área de la cicatriz postoperatoria.

En pacientes con complicaciones purulentas de la cesárea, el siguiente complejo diagnóstico tiene un pronóstico favorable:

• agrandamiento y expansión de la cavidad uterina de 0,5 a 1,0 cm;
• deformación de la cavidad en el área de la cicatriz (presencia de una retracción local de no más de 0,5 cm de profundidad);
• la presencia de inclusiones de tamaño y ecogenicidad variables en la cavidad uterina (líquido seroso intracavitario, pus); la presencia de estructuras eco-positivas lineales en las paredes del útero (en forma de contorno intermitente o continuo) con un espesor de 0,2-0,3 cm, que reflejan la deposición de fibrina;
• cambios locales en la estructura del miometrio en forma de áreas de ecogenicidad reducida en el área de las suturas (zona de infiltración) de tamaño no mayor a 1,5) 4,5 cm;
• Trastorno circulatorio local en la zona de la cicatriz, que se manifiesta por una disminución del flujo sanguíneo volumétrico y un aumento de los índices de resistencia vascular a S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (signos de isquemia local) con índices S/D de 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 en la zona de la mitad superior de la pared anterior y la pared posterior del útero.

Los siguientes dos conjuntos de datos ecográficos en pacientes con complicaciones de cesárea son pronósticamente desfavorables, indicando la presencia de panmetritis local o total y la necesidad de tratamiento quirúrgico.

La panmetritis local se caracteriza por:

• subinvolución del útero;
• agrandamiento y expansión de la cavidad uterina de 1,0 a 1,5 cm;
• deformación de la cavidad en la zona de la cicatriz, presencia de un “nicho” con una profundidad de 0,5 a 1,0 cm (defecto tisular parcial);
• la presencia de múltiples inclusiones eco-positivas heterogéneas (contenido purulento) en la cavidad uterina, la presencia de ecoestructuras lineales de 0,4-0,5 cm de espesor en las paredes de la cavidad uterina; cambios locales en la estructura del miometrio en el área de la cicatriz en un área de 2,5X.5 cm en forma de múltiples inclusiones de densidad de eco reducida con contornos difusos;
• Trastorno circulatorio local en la zona de la cicatriz: ausencia del componente diastólico del flujo sanguíneo, lo que indica una fuerte alteración del suministro de sangre al tejido, lo que conduce a su necrosis focal.

El siguiente complejo diagnóstico ecográfico indica panmetritis total:

• subinvolución del útero;
• expansión de la cavidad uterina en toda su longitud en más de 1,5 cm;
• deformación aguda de la cavidad en el área de la cicatriz: se determina un “nicho” en forma de cono, cuyo vértice alcanza el contorno exterior de la pared anterior del útero (divergencia completa de las suturas);
• En la cavidad uterina se determinan múltiples estructuras eco-positivas heterogéneas, en las paredes de la cavidad uterina: estructuras eco-positivas con un espesor de más de 0,5 cm;
• se observa un cambio difuso en la estructura del miometrio de la pared anterior del útero en forma de múltiples inclusiones de ecogenicidad reducida con contornos poco claros (áreas de microabscesos);
• en la zona de la cicatriz entre la pared anterior del útero y la vejiga urinaria se puede determinar una formación heterogénea con una cápsula densa (hematoma o absceso);
• hay una fuerte disminución del suministro de sangre a la pared anterior del útero (no es posible visualizar las curvas de velocidad del flujo sanguíneo) con un aumento del flujo sanguíneo en el área de la pared posterior S/D menos de 2,2 e IR más de 0,5;
• Se pueden determinar signos ecográficos de hematomas, abscesos o infiltrados en parametrio, pelvis y cavidad abdominal.

El método de contraste adicional de la cavidad uterina durante la ecografía permite complementar la imagen ecográfica.

Para realizar el examen, se inserta en la cavidad uterina un catéter con un balón de látex en su extremo. Para enderezar la cavidad uterina, según su volumen, se inyectan de 5 a 50 ml de cualquier solución estéril en el balón a través del catéter bajo control ecográfico. Este método se compara favorablemente con otros métodos conocidos (histeroscopia, histeroscopia) en su simplicidad, accesibilidad y seguridad, ya que el líquido estéril en la cavidad uterina se encuentra en un espacio cerrado (en el balón). Si existe un defecto en la sutura postoperatoria, se excluye el reflujo de líquido más allá de la cavidad infectada, es decir, se previene la posibilidad de propagación de la infección.

En caso de fallo de la sutura uterina, se determina un defecto de la pared uterina en la zona del segmento inferior, con dimensiones que van desde 1,5 x 1,0 cm hasta la divergencia total de las suturas uterinas, debido a que el balón sobresale de la cavidad uterina hacia la vejiga. Cabe destacar que la calidad de los ecogramas siempre es mejor, ya que la zona de interés (la pared anterior del útero) se encuentra entre dos medios acuosos: una vejiga llena y un balón con líquido en la cavidad uterina, mientras que incluso se visualizan ligaduras individuales en la zona de la sutura uterina. El método permite determinar con fiabilidad las indicaciones quirúrgicas.

Histeroscopia

Si se detectan signos clínicos o ecográficos de endometritis tras un parto espontáneo, y especialmente tras un parto operatorio, se recomienda a todas las pacientes someterse a una histeroscopia. La histeroscopia tiene una eficacia del 91,4% en el diagnóstico de endometritis posparto y postoperatoria, la más alta entre todos los métodos de investigación, excluyendo la patomorfológica (100%).

Se ha desarrollado una técnica de histeroscopia que puede realizarse desde el segundo día del puerperio, independientemente del método de parto. El examen se realiza con un dispositivo en serie que utiliza medios líquidos estériles (solución de glucosa al 5%, solución fisiológica).

Características de la realización de la histeroscopia en pacientes obstétricas:

1. Para una mejor visualización de la pared anterior del útero, es aconsejable colocar a la paciente en una silla ginecológica con el extremo pélvico elevado 40 grados.
2. Para examinar al máximo la sutura postoperatoria en el útero, es necesario utilizar un histeroscopio con óptica biselada de 70 grados.
3. Tras el tratamiento de los genitales externos bajo anestesia intravenosa, se fija el cuello uterino con pinzas de punta esférica y, si es necesario, se dilata el canal cervical con dilatadores de Hegar (hasta el n.° 9). La exploración y las manipulaciones se realizan bajo un flujo continuo de líquido de 800 a 1200 ml. Si se detectan signos de inflamación, es recomendable añadir un antiséptico: solución de dioxidina al 1%, 10 ml por cada 500 ml de solución.

Ventajas de la histeroscopia: durante la histeroscopia, se aclara el diagnóstico de endometritis y su forma, se evalúa el estado de las suturas en el útero, se realiza una extracción quirúrgica cuidadosa (preferiblemente aspiración al vacío o biopsia dirigida) del tejido necrótico, se corta el material de sutura, los coágulos de sangre, los restos de tejido placentario, se desinfecta la cavidad uterina con soluciones antisépticas (clorhexidina, dioxidina).

La experiencia de las principales clínicas nacionales, donde se concentran pacientes con complicaciones purulentas-sépticas graves de la cesárea, ha demostrado que el legrado total de las paredes de la cavidad uterina rompe la barrera protectora (la cresta de granulación en la membrana basal) y facilita la propagación de la infección. Actualmente, el método más suave es la extirpación selectiva del tejido necrótico destructivo, es decir, los restos del óvulo, mediante histeroscopia.

El riesgo de reflujo de líquido desde la cavidad uterina a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal es prácticamente inexistente. Esto se debe a que el reflujo de líquido hacia la cavidad abdominal se produce bajo una presión en la cavidad uterina superior a 150 mm H₂O. Es imposible crear dicha presión durante una exploración histeroscópica, ya que el flujo de salida de líquido del canal cervical supera considerablemente el flujo de entrada a través del histeroscopio.

El cuadro histeroscópico de la endometritis se caracteriza por los siguientes signos generales:

• dilatación de la cavidad uterina;
• un aumento de la longitud de la cavidad uterina que no corresponde al período normal de involución posparto;
• presencia de agua de lavado turbia;
• la presencia de depósitos fibrinosos no sólo en la zona del sitio placentario, sino también en otras áreas del útero, incluida la zona de la cicatriz;
• formando adherencias en la cavidad uterina.

Existen signos histeroscópicos característicos de varios tipos de endometritis posparto (endometritis, endometritis con necrosis del tejido decidual, endometritis causada por restos de tejido placentario).

Así, en la endometritis fibrinosa, el cuadro histeroscópico se caracteriza por la presencia de una capa blanquecina en las paredes del útero, más pronunciada en la zona del sitio placentario y la zona de sutura, así como escamas de fibrina en las aguas de lavado (cuadro de “tormenta de nieve”).

En la endometritis purulenta, la cavidad uterina contiene pus, el endometrio está suelto, de color pálido y se parece a un panal del que supura pus; el agua del lavado es turbia y tiene olor.

La endometritis con necrosis del tejido decidual se caracteriza por la presencia de una pequeña cantidad de líquido hemorrágico "icoroso" en la cavidad uterina; las áreas del endometrio son de color oscuro o negro, contrastando marcadamente con el resto de la superficie endometrial.

La endometritis con retención de tejido placentario se diferencia de las descritas anteriormente por la presencia en la zona del yacimiento placentario de una formación volumétrica de color azulado, aspecto esponjoso, que cuelga en la cavidad uterina.

Los siguientes signos indican la presencia de un fallo de sutura en el útero en el contexto de una endometritis:

• la presencia de signos generales de endometritis (dilatación de la cavidad uterina, placa fibrinosa en sus paredes, formación de adherencias, naturaleza turbia o purulenta del agua de lavado) o signos específicos (ver arriba) de endometritis;
• hinchazón de la cicatriz, curvatura del útero a lo largo de la cicatriz y, como consecuencia, loquio o piómetra;
• fijación de una burbuja de gas en la zona del defecto de soldadura;
• ligaduras caídas, nudos colgantes en la cavidad uterina, libre presencia de hilos en la cavidad uterina y aguas de lavado;
• detección de áreas oscuras o negras del endometrio en el área de sutura, que contrastan marcadamente con el resto de la superficie endometrial, lo cual es un signo de mal pronóstico que indica cambios purulentos-necróticos irreversibles en el segmento inferior asociados tanto con una violación de la técnica quirúrgica (una incisión muy baja sin mantener la nutrición de la parte inferior del cuello uterino, hemostasia no sistemática: la aplicación de suturas masivas o frecuentes, "tirar" de los ganglios al hacer coincidir los bordes de la herida, ligadura de la arteria uterina), como con el resultado de una inflamación necrobiótica (flora anaeróbica o putrefacta);
• Visualización del defecto de la sutura postoperatoria, que parece un "nicho" o "nichos", es decir, una "retracción" en forma de embudo de tamaño y profundidad variables; por regla general, el área del defecto siempre está "cubierta", es decir, delimitada de la cavidad abdominal libre por la pared posterior de la vejiga y el pliegue vesicouterino, por lo tanto, al insertar un histeroscopio en el "nicho", se puede visualizar la pared posterior de la vejiga o el pliegue vesicouterino.
• A veces se determina un trayecto fistuloso formado (en caso de fístulas útero-vesicales), en este caso, cuando se introduce azul de metileno en la vejiga, esta última se determina en la cavidad uterina (y viceversa); la realización de una cistoscopia especifica la ubicación y el tamaño de la abertura de la fístula en la vejiga (por regla general, se lesiona la pared posterior) y su relación con las desembocaduras de los uréteres.

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