Enfermedades septicémicas supurativas posparto - Tratamiento

El único método radical para tratar las complicaciones tardías de la cesárea es la cirugía. El manejo de cada paciente debe ser individualizado; la naturaleza del componente quirúrgico debe determinarse según la forma de la infección purulenta-séptica y, sobre todo, por la presencia o ausencia de su generalización. El reconocimiento temprano de una falla secundaria de las suturas en el útero y el uso de tácticas activas permiten asegurar un pronóstico favorable para la paciente.

En ausencia de infección generalizada, son aplicables dos opciones de tratamiento quirúrgico:

• Opción I - tratamiento quirúrgico conservador, en el que el componente quirúrgico es la histeroscopia;
• Opción II – tratamiento quirúrgico conservador de órganos – aplicación de suturas secundarias al útero.

Los dos primeros tipos de tratamiento quirúrgico se realizan en ausencia de signos clínicos, ecográficos e histeroscópicos desfavorables que indiquen la propagación y generalización de la infección (fallo completo de las suturas en el útero, panmetritis, formación de abscesos); en este caso, la primera opción, es decir, la histeroscopia, se utiliza en todas las pacientes, incluso antes de la aplicación de suturas secundarias en el útero como preparación preoperatoria adecuada.

• Opción III - El tratamiento quirúrgico radical se realiza en pacientes en casos de ingreso tardío con infección ya generalizada, así como en ausencia de efecto del tratamiento quirúrgico conservador y la detección de signos clínicos, ecográficos e histeroscópicos desfavorables que indiquen la progresión de la infección.

El tratamiento quirúrgico conservador incluye histeroscopia (componente quirúrgico del tratamiento) y tratamiento farmacológico.

La histeroscopia debe comenzar necesariamente con el “lavado” del sustrato patológico (fibrina, pus) de la cavidad uterina hasta que las aguas estén claras con un chorro de líquido antiséptico frío, incluir la eliminación dirigida de tejido necrótico, material de sutura, restos de tejido placentario y finalizar con la inserción de un tubo de silicona de doble lumen en la cavidad uterina para la posterior aspiración activa de la cavidad uterina en el transcurso de 1-2 días utilizando el aparato OP-1.

Metodología

Para crear las condiciones más favorables para la cicatrización de las suturas uterinas, se inserta en la cavidad uterina un tubo de silicona de doble luz de 11 mm de diámetro y extremo perforado, hasta su fondo. La DPA se realiza con una presión negativa de 50-70 cm H₂O y se introduce una solución de furacilina (1:5000) a través de la luz estrecha de la trompa a una velocidad de 20 gotas/min. La DPA se prolonga durante 24-48 horas, dependiendo de la gravedad del proceso. La única contraindicación para este método es la presencia de un fallo de la sutura uterina tras una cesárea con signos de peritonitis difusa, cuando, naturalmente, es necesaria una cirugía de urgencia. Este método de tratamiento local es patogénico y proporciona, en el enfoque principal:

• lavado activo y eliminación mecánica del contenido infectado y tóxico de la cavidad uterina (fibrina, tejido necrótico), lo que conduce a una reducción significativa de la intoxicación;
• detener el crecimiento adicional de la invasión microbiana (efecto hipotérmico de la furacilina enfriada);
• aumento de la motilidad uterina;
• reducción de la hinchazón en el órgano afectado y los tejidos circundantes;
• Previene la entrada de toxinas y microorganismos en los sistemas sanguíneo y linfático. Garantizar un drenaje fiable del líquido de lavado y los loquios elimina la posibilidad de un aumento de la presión intrauterina y la penetración del contenido uterino en la cavidad abdominal.

Por lo tanto, ante el desarrollo de endometritis postoperatoria tras una cesárea, se debe realizar una histeroscopia terapéutica y diagnóstica entre el quinto y el séptimo día. El diagnóstico precoz y las medidas activas (incluida la histeroscopia con eliminación del sustrato patológico, ligaduras, lavado uterino con soluciones antisépticas, aspiración activa y drenaje de la cavidad uterina) aumentan la probabilidad de recuperación o de realizar una cirugía reconstructiva en caso de una sutura deficiente del útero tras una cesárea y ayudan a prevenir la propagación de la infección.

Junto con la histeroscopia y el posterior drenaje por aspiración y lavado de la cavidad uterina, se realiza un tratamiento farmacológico. Sus componentes son:

1. Terapia antibacteriana.

Para el tratamiento de la endometritis posparto, la literatura recomienda el uso de los siguientes fármacos que actúan sobre los agentes causales más probables del proceso inflamatorio.

Se utilizan los siguientes fármacos o sus combinaciones, que actúan sobre los principales patógenos. Deben administrarse intraoperatoriamente, es decir, durante la histeroscopia (administración intravenosa en la dosis máxima única) y continuar el tratamiento antibacteriano durante 5 días en el postoperatorio:

• Combinaciones de penicilinas con inhibidores de betalactamasas, como amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentin). La dosis única de Augmentin es de 1,2 g por vía intravenosa, la dosis diaria es de 4,8 g, la dosis de tratamiento es de 24 g y la dosis utilizada durante la histeroscopia es de 1,2 g del fármaco por vía intravenosa.
• Cefalosporinas de segunda generación en combinación con nitroimidazodes y aminoglucósidos, por ejemplo, cefuroxima + metronidazol + gentamicina:
  • cefuroxima en dosis única de 0,75 g, dosis diaria de 2,25 g, dosis de tratamiento de 11,25 g;
  • metrogyl en dosis única de 0,5 g, dosis diaria de 1,5 g, dosis de tratamiento de 4,5 g;
  • gentamicina en dosis única de 0,08 g, dosis diaria de 0,24 g, dosis de tratamiento de 1,2 g;
  • Durante la cirugía se administran por vía intravenosa 1,5 g de cefuroxima y 0,5 g de metrogilo;
• Cefalosporinas de primera generación en combinación con nitroimidazoles y aminoglucósidos, por ejemplo, cefazolina + metrogilo + gentamicina:
  • cefazolina en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g, dosis de tratamiento de 15 g;
  • metrogyl en dosis única de 0,5 g, dosis diaria de 1,5 g, dosis de tratamiento de 4,5 g;
  • gentamicina en dosis única de 0,08 g, dosis diaria de 0,24 g, dosis de tratamiento de 1,2 g;
  • Se administran por vía intravenosa durante la operación 2,0 g de cefazolina y 0,5 g de metrogilo.

Después de completar la terapia antibacteriana, todos los pacientes deben someterse a una corrección de la biocenosis con dosis terapéuticas de probióticos: lactobacterina o acilact (10 dosis 3 veces) en combinación con estimulantes del crecimiento de la microflora intestinal normal (por ejemplo, hilak forte 40-60 gotas 3 veces al día) y enzimas (festal, mezim forte 1-2 tabletas con cada comida).

2. Terapia de infusión: el volumen de transfusión adecuado es de 1000 a 1500 ml al día; la duración de la terapia es individual (un promedio de 3 a 5 días). Incluye:
   • cristaloides (soluciones y sustitutivos de glucosa al 5 y 10%), que ayudan a restablecer los recursos energéticos, así como correctores del equilibrio electrolítico (solución isotónica de cloruro sódico, solución de Ringer-Locke, lactasol, ionosteril);
   • coloides sustitutos del plasma (reopoliglucina, hemodez, gelatinol, soluciones estériles de HAES al 6 y 10%);
   • preparaciones de proteínas (plasma fresco congelado; soluciones de albúmina al 5, 10 y 20%);
   • El uso de desagregantes (trental, curantil), que se añaden al medio de infusión a razón de 10 o 4 ml, respectivamente, ayuda a mejorar las propiedades reológicas de la sangre.
3. Es necesario utilizar agentes que favorezcan la contracción uterina en combinación con antiespasmódicos (oxitocina 1 ml y no-shpa 2.0 por vía intramuscular 2 veces al día).
4. El uso de antihistamínicos en combinación con sedantes está justificado.
5. Se aconseja utilizar inmunomoduladores - timalina o T-activina, 10 mg al día durante 10 días (100 mg por tratamiento).
6. El uso de antiinflamatorios no esteroideos, que también tienen efecto analgésico y antiagregante, está justificado patogénicamente. Estos fármacos se prescriben tras la suspensión de los antibióticos. Se recomienda administrar 3 ml de diclofenaco (Voltaren) por vía intramuscular al día o en días alternos (5 inyecciones).
7. Es aconsejable prescribir medicamentos que aceleren los procesos reparadores: actovegin 5-10 ml por vía intravenosa o solcoseryl 4-6 ml por vía intravenosa por goteo, luego 4 ml por vía intramuscular diariamente.

Los resultados del tratamiento se evalúan en función de la naturaleza de los cambios en la reacción de la temperatura, los parámetros sanguíneos, el momento de la involución uterina, la naturaleza de los loquios, los datos de la ecografía y la histeroscopia de control.

Si el tratamiento quirúrgico conservador es eficaz, los parámetros clínicos y de laboratorio (temperatura, número de leucocitos, proteínas totales, nivel de moléculas medianas) se normalizan en 7-10 días, se produce la involución uterina y la ecografía revela una dinámica positiva.

Según nuestros datos, en la mayoría de las mujeres en trabajo de parto, tras una estrategia quirúrgica conservadora integral (histeroscopia y tratamiento farmacológico adecuado), la cicatriz uterina cicatrizó por segunda intención. Durante la histeroscopia de control realizada a los 3 meses, se detectó tejido de granulación en la zona del istmo, detrás del orificio cervical interno, a lo largo de toda la cicatriz en el 21,4 % de las pacientes, que se extirpó con pinzas de biopsia. En las pacientes restantes, el endometrio se encontraba en fase secretora; no se visualizó la zona de la cicatriz. La función menstrual se reanudó entre los 3 y los 5 meses.

Durante los estudios de control (ecografía con Doppler) realizados a los 6, 12 y 24 meses, no se detectaron cambios patológicos.

En varias pacientes, generalmente con antecedentes obstétricos desfavorables (pérdida o traumatismo de hijos durante el parto), con el proceso aislado y una dinámica positiva en el tratamiento quirúrgico conservador, sin embargo, durante los estudios de control (datos de ecografía e histeroscopia), se observó un defecto significativo de la pared uterina que, incluso en caso de cicatrización prolongada por segunda intención y la ausencia de activación del proceso (menstruación, etc.) y su generalización, amenazó con una ruptura uterina durante un embarazo posterior. En este grupo de mujeres en trabajo de parto, se utilizó el método de aplicación de suturas secundarias al útero.

Indicaciones para el uso de la técnica: alivio del proceso inflamatorio agudo y presencia de una zona local de necrosis en el segmento inferior en ausencia de generalización de la infección, como lo demuestra lo siguiente:

• después del tratamiento quirúrgico conservador, junto con una dinámica positiva de los parámetros clínicos y de laboratorio (descenso de la temperatura a valores normales o subfebriles, mejora de los parámetros sanguíneos), se produce una subinvolución persistente del útero, cuyo tamaño excede en 4-6 cm el valor correspondiente al período de involución normal;
• Durante la ecografía, la cavidad uterina permanece dilatada, se revelan signos de panmetritis local;
• Durante la histeroscopia de control se revelan signos de endometritis detenida o de sus fenómenos residuales, mientras que permanece el defecto de la cicatriz en el útero.

Técnica de intervención quirúrgica

La cavidad abdominal se abre mediante una nueva incisión a lo largo de la cicatriz anterior. Las adherencias en la cavidad abdominal y pélvica se separan bruscamente, y la pared posterior de la vejiga y el pliegue vesicouterino se separan de la pared anterior del útero. Para maximizar la accesibilidad al istmo, la vejiga se separa ampliamente. El cuadro intraoperatorio suele ser el siguiente: el cuerpo uterino aumenta de tamaño entre las 7 y 12 semanas de gestación, en algunos casos fusionado con la pared abdominal anterior. Su color es normal, la cubierta serosa es rosada y el útero es de consistencia blanda. Por lo general, la sutura postoperatoria del útero queda cubierta por la pared posterior de la vejiga o el pliegue vesicouterino.

Tras una separación aguda de la vejiga urinaria, se encuentra una sutura con un defecto, cuyo tamaño varía considerablemente, de 1 a 3 cm. Los bordes del defecto están infiltrados, callosos, con abundantes ligaduras de catgut o sintéticas y detritos. El miometrio a lo largo de la línea de sutura está necrótico. No se observan cambios en el miometrio ni en la cubierta serosa en la zona del fondo uterino ni en la pared posterior.

Las características de la técnica de aplicación de suturas secundarias al útero son:

• Movilización cuidadosa de la pared anterior del útero y la pared posterior de la vejiga.
• Escisión aguda de todos los tejidos necróticos y destructivos del segmento inferior (hasta las áreas no alteradas del miometrio), eliminación completa de los restos del material de sutura antiguo.
• La aplicación de suturas secundarias al útero en una sola fila, es decir, solo se aplican suturas miomusculares interrumpidas, es más fiable: los tejidos se acoplan sin desplazarse; si un hilo se rompe, los demás continúan sujetando los bordes de la herida. La cantidad de material de sutura con este método es mínima. La propagación de microorganismos a lo largo de la línea de suturas interrumpidas también es menos probable que a lo largo de una sutura continua.
• Para sujetar los tejidos emparejados, se deben utilizar principalmente suturas verticales. Se capturan las mismas áreas a ambos lados de la herida: se inserta la aguja, retirándose 1-1,5 cm del borde de la herida; la distancia óptima entre las suturas es de 1-1,5 cm.
• El cierre posterior de la zona de suturas secundarias se realiza utilizando la pared posterior de la vejiga urinaria o el pliegue vesicouterino, que se fijan a la capa serosa del útero por encima de la línea de sutura en el útero con suturas separadas.
• Como material de sutura se utilizan exclusivamente hilos sintéticos absorbibles (vicryl, monocryl, polysorb).
• Para prevenir el shock tóxico bacteriano y las complicaciones posteriores durante la cirugía, a todos los pacientes se les prescriben los siguientes antibióticos al mismo tiempo:
  • ticarcilina/ácido clavulánico (timentina) 3,1 g,

O

• • Cefotaxima (Claforan) 2 g o ceftazidima (Fortum) 2 g en combinación con metronidazol (Metrogyl) a una dosis de 0,5 g

O

• • meropenem (meronem) en dosis de 1 g.
• La operación finaliza con la higienización de la cavidad pélvica con soluciones antisépticas (dioxidina, clorhexidina) y el drenaje de la cavidad uterina (se inserta en ella un tubo de silicona de doble luz con el fin de aspirar activamente el contenido y crear condiciones para la curación de la herida "seca").

En el postoperatorio, el drenaje activo de la cavidad uterina continúa hasta dos días. Durante 10 a 14 días, se realiza un tratamiento antiinflamatorio complejo para prevenir la progresión de la endometritis y mejorar los procesos de reparación.

La terapia antibacteriana incluye los siguientes medicamentos:

• Combinaciones de antibióticos betalactámicos con inhibidores de betalactamasas - ticarcilina/ácido clavulánico (timetin) en dosis única de 3,1, diaria - 12,4 g y curso - 62 g;
• combinaciones de lincosaminas y aminoglucósidos, por ejemplo, lincomicina + gentamicina o clindamicina + gentamicina:
  • lincomicina en dosis única de 0,6 g, dosis diaria de 2,4 g, dosis de tratamiento de 12 g;
  • clindamicina en dosis única de 0,15 g, dosis diaria de 0,6 g, dosis de tratamiento de 3 g;
  • gentamicina en dosis única de 0,08 g, dosis diaria de 0,24 g, dosis de tratamiento de 1,2 g;
• cefalosporinas de tercera generación o sus combinaciones con nitroimidazoles, por ejemplo, cefotaxima (claforan) + metronidazol o ceftazidima (Fortum) + metronidazol: cefotaxima (claforan) en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g, dosis de tratamiento de 15 g;
  • ceftazidima (Fortum) en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g, dosis de tratamiento de 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) en dosis única de 0,5 g, dosis diaria de 1,5 g, dosis de tratamiento de 4,5 g;
• monoterapia con meropenems, por ejemplo;
  • meronem en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g, dosis de tratamiento de 15 g.

El tratamiento clásico para la endomiometritis tras una cesárea es el uso de clindamicina en combinación con aminoglucósidos (gentamicina o tobramicina). Este tratamiento está dirigido tanto contra aerobios como anaerobios. Se cree que las cefalosporinas antianaerobias (cefoxitina, cefotetán), así como las penicilinas semisintéticas (ticarcilina, piperacilina, mezlocilina), pueden utilizarse como monoterapia para la infección posparto.

La terapia de infusión en un volumen de 1200-1500 ml se realiza para corregir trastornos metabólicos y mejorar las condiciones reparadoras. Se recomienda administrar preparaciones de proteínas, principalmente plasma fresco congelado, a dosis de 250-300 ml al día o en días alternos, coloides (400 ml) y cristaloides en un volumen de 600-800 ml. Se recomienda utilizar almidón etilado HAES-6 o HAES-10 como parte de la terapia de infusión. Para normalizar la microcirculación, es recomendable añadir desagregantes (trental, curantil) y fármacos que aceleran los procesos reparadores a los medios de infusión: actovegin a dosis de 5-10 ml por vía intravenosa o solcoseryl a dosis de 4-6 ml por vía intravenosa por goteo, y posteriormente 4 ml por vía intramuscular al día.

La estimulación intestinal se realiza mediante métodos fisiológicos suaves mediante el bloqueo epidural, la corrección de la hipopotasemia y el uso de preparaciones de metoclopramida (cerucal, reglan). Si no se logra un efecto suficiente, se indica el uso de proserina, kalimin y ubretide.

La heparina, que ayuda a potenciar la acción de los antibióticos, mejorar las propiedades de agregación sanguínea y los procesos reparadores, se administra en una dosis diaria promedio de 10 mil unidades (2,5 mil unidades bajo la piel del abdomen en la región umbilical).

Es aconsejable utilizar agentes uterotónicos en combinación con antiespasmódicos (oxitocina 1 ml en combinación con no-shpa 2.0 por vía intramuscular 2 veces al día).

Se aconseja el uso de inmunomoduladores (timalina o T-activina, 10 mg diarios durante 10 días, 100 mg por tratamiento).

Tras suspender los antibióticos y la heparina, se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Se recomienda administrar 3 ml de diclofenaco (Voltaren) por vía intramuscular diariamente o en días alternos (5 inyecciones). Simultáneamente, todos los pacientes se someten a corrección de la biocenosis, continúan con la administración intramuscular de actovegin (solcoseryl) y completan el tratamiento con inmunomoduladores.

Si la operación se realizó según indicaciones estrictas y se observó rigurosamente la técnica de sutura secundaria al útero, no se presentaron complicaciones (ni siquiera infección de la herida) tras la reintervención. Las pacientes recibieron el alta hospitalaria entre los días 14 y 16. Durante las observaciones posteriores, realizadas a los 6, 12 y 24 meses, no se observó disfunción menstrual.

El examen morfológico de los tejidos extirpados de la sutura postoperatoria reveló signos de inflamación local combinados con necrosis limitada. La inflamación se caracterizó por la presencia de una infiltración linfoide pronunciada con una mezcla de leucocitos polimorfonucleares y células plasmáticas, áreas de tejido de granulación y focos de necrosis. Los leucocitos se localizaron en el estroma de forma difusa y en forma de grupos de diversos tamaños perivascular y periglandularmente. Los cambios en la pared vascular fueron especialmente pronunciados en los capilares. Las células epiteliales de las criptas se hincharon, se agrandaron, como si se redondearan, y se vieron más claras al teñirse. Las glándulas del estroma estaban comprimidas debido al edema y la infiltración. Se observaron cambios distróficos pronunciados tanto en el epitelio tegumentario como en el glandular. En la capa muscular, se detectó infiltración inflamatoria a lo largo de los vasos y su trombosis.

Los pacientes fueron dados de alta entre el 14 y el 16 día después de la reintervención. No se observaron complicaciones en ningún caso.

Se realizaron nuevos exámenes con ecografía e histeroscopia a los 3,6 y 12 meses, y a los 2 años. A los 3 y 6 meses, la ecografía visualizó claramente la cicatriz, sin signos de deformación, y no se observaron cambios en la cavidad uterina ni en el miometrio.

Durante el control histeroscópico a los 6 y 12 meses, la cicatriz se presentó como un engrosamiento en forma de cresta (de hasta 0,2-0,3 cm) en la zona del istmo, con contornos suaves. Después de 2 años, la cicatriz no se visualizó ni por ecografía ni por histeroscopia. No se detectó disfunción menstrual.

El embarazo posterior en estas mujeres es indeseable; sin embargo, en nuestra práctica, se presentó un caso en el que una paciente con un defecto anticonceptivo se embarazó 3 meses después de la operación. El embarazo se desarrolló sin complicaciones, ni signos clínicos ni ecográficos de cicatrización. El parto se realizó por cesárea en el momento habitual. El puerperio transcurrió sin complicaciones y la mujer fue dada de alta al noveno día.

El tratamiento quirúrgico de pacientes con formas generalizadas de enfermedades purulentas posparto se basa en la extirpación radical del foco purulento y su drenaje adecuado. Es recomendable realizar la operación en condiciones de remisión de la inflamación purulenta.

La preparación preoperatoria en estos casos debe estar dirigida a corregir los trastornos del metabolismo proteico e hidroelectrolítico, el estado inmunitario, detener las manifestaciones inflamatorias exudativas e infiltrativas, mejorar la microcirculación y prevenir el choque bacteriano. El tratamiento antibacteriano durante este período es inapropiado, ya que la naturaleza del proceso purulento en estos casos ya es crónica y el foco de inflamación purulenta está encapsulado (limitado), por lo que el tratamiento antibacteriano no logra el objetivo. Además, según nuestros datos, los pacientes reciben para entonces de 2 a 3 ciclos de antibióticos. La duración de la preparación preoperatoria es de 3 a 5 días, si no hay indicaciones para una cirugía de emergencia (peritonitis purulenta difusa, choque séptico, riesgo de perforación de abscesos pélvicos hacia la vejiga). Según datos de investigación, como resultado de dicha preparación, el 71,4% de los pacientes normalizó su temperatura, el 28,6% presentó temperatura subfebril y el 60,7% presentó una disminución del recuento leucocitario y de la concentración de moléculas medianas. Indicadores más estables que reflejan la presencia y gravedad del proceso destructivo fueron la desviación de la fórmula leucocitaria y el nivel de hemoglobina. Así, el 53,6 % de los pacientes presentó desviación de la fórmula leucocitaria a la izquierda; el 82,1 % presentó anemia moderada o grave.

Varios autores describen la posibilidad de realizar una amputación supravaginal del útero en caso de una sutura incompetente con desarrollo de peritonitis tras una cesárea. Consideramos que realizar una amputación supravaginal del útero en condiciones de un proceso purulento generalizado es inadecuado, ya que los cambios purulentos-necróticos en el istmo uterino, la isquemia tisular y la trombosis séptica persistente de los vasos en el cuello uterino por debajo del nivel de la amputación siguen siendo la principal fuente de activación del proceso purulento y un alto riesgo de desarrollar abscesos del muñón y la cavidad pélvica, peritonitis y sepsis. Esto se confirmó en el curso de estudios, donde no se identificó ningún caso de relaparotomía tras la extirpación del útero.

Las peculiaridades de la intervención quirúrgica en este subgrupo de pacientes se asocian con un proceso adhesivo pronunciado en la cavidad abdominal y la cavidad pélvica, la presencia de múltiples abscesos, cambios destructivos pronunciados en el útero y los órganos adyacentes, la pelvis, el parametrio, el tejido retrovesical, la pared de la vejiga y el intestino.

El cuadro morfológico del estudio en pacientes sometidas a histerectomía se caracterizó por la presencia de extensa necrosis de sutura combinada con focos de supuración. Los focos necróticos se localizaron tanto en el endometrio como en el miometrio. El endometrio estaba en etapa de desarrollo reverso, regenerándose, en algunos casos se determinaron áreas de tejido decidual con necrosis, depósitos de fibrina, infiltración inflamatoria mixta difusa. Esta última, a lo largo de las capas de tejido conectivo intermuscular y perivascular, se extendió a casi todo el espesor del miometrio, disminuyendo hacia la membrana serosa. Cuando se tiñó según Mallory, se encontró impregnación hemorrágica en el área de sutura, venas que no se contrajeron en la zona de necrosis, pequeños focos de fibrosis y numerosas arteriolas trombosadas y trombos en vénulas que se sometieron a autólisis.

Se observó una zona necrótica en el borde de la sutura. La cicatrización de la sutura fue más lenta que la de la zona necrótica. Las masas necróticas se ubicaron en focos, lo que impidió su reabsorción y la formación de cicatrices. Las áreas necróticas del miometrio estaban rodeadas de vasos hiperémicos, trombosados en diversas zonas.

Se realizaron intervenciones quirúrgicas radicales en el 85,8% de los pacientes, y intervenciones con preservación de órgano en el 14,2% de los casos (en proporciones iguales para las fístulas vesicouterinas y de la pared abdominal-uterina). Las características de la técnica quirúrgica se describen en el capítulo dedicado a las fístulas genitales. A todos los pacientes se les administraron antibióticos intraoperatoriamente.

En el postoperatorio, en todos los casos, se utiliza el drenaje por aspiración y lavado de la cavidad pélvica y las zonas de destrucción mediante el método transvaginal, introduciendo el drenaje a través de la cúpula vaginal abierta durante la extirpación uterina o de la herida de la colpotomía cuando esta se conserva. El método transvaginal permite un drenaje a largo plazo sin riesgo de formación de fístulas, abscesos ni flemones en la pared abdominal anterior.

En caso de abscesos localizados en los espacios subhepático y subdiafragmático, se introduce un drenaje adicional a través de contraaberturas en las regiones mesogástrica y epigástrica.

En el período postoperatorio, se lleva a cabo una terapia intensiva según el esquema descrito anteriormente (con excepción de los medicamentos uterotónicos).

La eficacia de la técnica quirúrgica desarrollada ha sido confirmada por los resultados del tratamiento en numerosos pacientes. Así, en ningún caso el postoperatorio se complicó por la generalización de una infección purulenta (peritonitis, sepsis), no se presentaron procesos supurativos en la cavidad abdominal ni en la herida postoperatoria, ni complicaciones tromboembólicas ni desenlaces fatales.

Cabe señalar que las pacientes con complicaciones tardías de la cesárea que fueron reintervenidas tuvieron un alto riesgo de desarrollar enfermedades del sistema urinario como resultado de la alteración del flujo de orina debido a la compresión de los orificios ureterales por infiltrados del parametrio y tejido paravesical, necrosis del tejido retrovesical y destrucción de la pared vesical.