Prevención de las complicaciones inflamatorias postoperatorias en ginecología

Profilaxis antibacteriana de las complicaciones inflamatorias postoperatorias en ginecología

Además de los aspectos quirúrgicos (preparación preoperatoria patogénica, tácticas quirúrgicas racionales, manejo activo del postoperatorio, tratamiento cuidadoso de los tejidos durante la cirugía, extirpación radical del foco de destrucción, mínimo trauma quirúrgico y pérdida sanguínea) y organizativos (formación teórica del personal, formación en técnica quirúrgica), la profilaxis antibiótica racional es fundamental para un resultado favorable de la intervención quirúrgica. La contaminación microbiana de la herida quirúrgica es inevitable y, en el 80-90% de los casos, se propaga. Por lo tanto, la frecuencia de complicaciones inflamatorias postoperatorias no tiende a disminuir y, según diversos autores, oscila entre el 7% y el 25%.

Sin embargo, en la actualidad, entre los médicos de muchos departamentos de ginecología y obstetricia de las instituciones de atención médica práctica, se han formado y arraigado opiniones que no corresponden al enfoque moderno de este problema: desde un total desprecio por el papel de los antibióticos (ya que los partidarios de este punto de vista creen que las complicaciones postoperatorias son solo defectos en el trabajo del cirujano) hasta el deseo de prescribir un tratamiento "profiláctico" de antibióticos que dure de 3 a 7 días después de cualquier operación.

Un factor importante que determina la eficacia de la profilaxis antibiótica es el momento de administración del fármaco. Parece lógico que la concentración bactericida del fármaco antibacteriano en los tejidos de la herida quirúrgica se mantenga durante toda la intervención hasta su finalización (se aplican las suturas).

La administración profiláctica de antibióticos mucho antes de la cirugía no está justificada, ya que no proporcionan la esterilización preoperatoria del paciente y el riesgo de aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos aumenta significativamente.

Se sabe que las primeras 3 horas desde el momento en que las bacterias entran en la herida son críticas para el desarrollo de la infección postoperatoria.

Se ha demostrado que la administración de antibióticos más de 2 horas antes de la cirugía o 3 horas después de la cirugía se asocia a un mayor riesgo de desarrollar infección (3,8 y 3,3%, respectivamente) que su administración perioperatoria (0,5%), es decir, el uso de antibióticos después de la cirugía es en la mayoría de los casos innecesario y no conduce a una reducción adicional en el porcentaje de infección.

Desafortunadamente, un error bastante común es creer que prolongar la profilaxis antibacteriana durante varios días después de la cirugía al menos no causará daño y probablemente reducirá el riesgo de complicaciones infecciosas.

Los datos experimentales y clínicos obtenidos como resultado de estudios aleatorizados multicéntricos han demostrado de forma convincente que la profilaxis antibiótica racional en la práctica quirúrgica reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias del 40-20% al 5-1,5%.

Los resultados de un metaanálisis realizado en EE.UU. basado en datos de la literatura indican que la profilaxis antibiótica racional puede reducir la incidencia de complicaciones bacterianas después del aborto en un 50%.

En general, la cuestión de la profilaxis antibiótica se resolvió a nivel mundial a finales de la década de 1970, y actualmente nadie cuestiona sus ventajas. Actualmente, la literatura no aborda la cuestión de si se debe prescribir profilaxis antibiótica, sino un fármaco específico que debe utilizarse desde el punto de vista de su eficacia clínica y farmacoeconómica. El uso de antibacterianos con fines profilácticos debe justificarse, y las indicaciones para la administración profiláctica de antibióticos deben diferenciarse y evaluarse.

Actualmente, la profilaxis antibiótica significa la administración perioperatoria, una o un máximo de tres veces, de un antibiótico que actúa sobre los principales patógenos posibles de la infección de la herida y local.

La terapia con antibióticos es un ciclo completo de 5 a 7 días de dosis vigorosas del medicamento que actúa sobre los principales patógenos potenciales de las complicaciones postoperatorias purulentas.

En cirugía existen cuatro tipos de intervenciones quirúrgicas: operaciones “limpias”, “condicionalmente limpias”, “contaminadas” y “sucias” con un posible riesgo de complicaciones infecciosas del 2 al 40%.

Para estandarizar el riesgo de infecciones postoperatorias en pacientes ginecológicas, también identificamos cuatro tipos de intervenciones quirúrgicas. Esta clasificación es un esquema de trabajo y se basa en el grado de riesgo de desarrollar complicaciones bacterianas en ausencia de la prescripción de antibacterianos.

La prevención durante las operaciones “limpias” se lleva a cabo únicamente en presencia de factores de riesgo, entre los que se incluyen:

• Factores extragenitales: edad mayor de 60 años, anemia, hipotrofia u obesidad, diabetes mellitus, estados de inmunodeficiencia, insuficiencia renal o hepática crónica, insuficiencia circulatoria, infecciones de otras localizaciones (broncopulmonar, aparato urinario, etc.);
• Factores genitales: uso de DIU, intervenciones intrauterinas previas, presencia de salpingooforitis crónica, infertilidad o ITS crónicas recurrentes (tricomoniasis, clamidia, vaginosis bacteriana, herpes genital, etc.);
• Factores hospitalarios: terapia con antibióticos varios días antes de la cirugía, hospitalización prolongada (especialmente más de 5 días antes de la cirugía) o repetida;
• Factores intraoperatorios: duración de la intervención - 2,5 horas o más, pérdida de sangre - más de 800-1000 ml, hemostasia insuficiente (sangrado), hipotensión durante la cirugía; uso de materiales extraños, cualificación insuficiente del cirujano.

La actividad del fármaco antibacteriano utilizado para la prevención debe extenderse a los principales patógenos de las infecciones postoperatorias. Tras cualquier intervención quirúrgica, pueden presentarse dos tipos principales de complicaciones infecciosas: en primer lugar, una infección de la herida, asociada principalmente a la flora grampositiva de la piel (principalmente Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis), que causa inflamación del tejido subcutáneo en el 70-90 % de los pacientes; en segundo lugar, una infección en los tejidos directamente relacionados con la zona de la intervención quirúrgica. En este último caso, existe un espectro polimicrobiano de patógenos, por lo que el fármaco antibacteriano también debe ser activo contra bacterias gramnegativas y microorganismos anaerobios.

Un antibiótico para la profilaxis debe tener un espectro de acción limitado, dirigido a los principales patógenos de las complicaciones postoperatorias, pero no a todos. La duración de la profilaxis debe ser lo más breve posible (solo una o tres inyecciones). No es necesario, ni imposible, lograr la destrucción completa de las bacterias; una disminución en su número ya facilita la función del sistema inmunitario en la prevención de infecciones purulentas.

Requisitos básicos de los antibióticos para la prevención:

• El medicamento debe ser activo contra los principales patógenos que causan complicaciones postoperatorias;
• El medicamento debe ser bactericida, con mínima toxicidad;
• el medicamento debe penetrar bien en los tejidos;
• no deben utilizarse antibióticos con acción bacteriostática (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas);
• el medicamento no debe aumentar el riesgo de sangrado;
• Los antibióticos de reserva que se utilizan para el tratamiento (cefalosporinas de III-IV generación, carbapenémicos, fluoroquinolonas, ureidopenicilinas) no deben utilizarse para la prevención;
• El medicamento no debe interactuar con anestésicos.

La elección del antibiótico más seguro con fines profilácticos parece ser mucho más importante que con fines terapéuticos, ya que en este caso el fármaco se prescribe a casi todos los pacientes derivados para tratamiento quirúrgico.

Esto es lo que hace que no sea razonable el uso de aminoglucósidos, cuyos efectos nefrotóxicos y ototóxicos pueden tener consecuencias graves. Además, debido a su interacción farmacodinámica con relajantes musculares, los aminoglucósidos pueden provocar bloqueo neuromuscular.

Todos los requisitos necesarios del enorme arsenal de medicamentos antibacterianos se satisfacen principalmente con penicilinas protegidas: antibióticos betalactamasas con inhibidores fijos de betalactamasas, por ejemplo, augmentin (una combinación de amoxicilina y ácido clavulánico).

Además de que los medicamentos de este grupo tienen un efecto bactericida sobre la flora grampositiva y gramnegativa, su ventaja también radica en que son activos contra anaerobios y enterococos.

Las cefalosporinas son los fármacos más utilizados para la profilaxis antibacteriana. En función del grado de riesgo, es importante determinar en qué situaciones es preferible su uso. El uso de cefalosporinas de segunda generación (acción bactericida sobre parte de la flora grampositiva y gramnegativa) como monofármaco para la profilaxis solo es suficiente en cirugías limpias, donde se busca principalmente prevenir la infección de la herida; en otros casos, se recomienda su combinación con fármacos antianaerobios, como el metronidazol.

Las cefalosporinas de tercera generación no deben ser los medicamentos “estándar” para la profilaxis antibiótica; su uso debe reservarse para el tratamiento de las complicaciones bacterianas desarrolladas.

La profilaxis antibiótica debe ser individual, su elección debe depender no solo del tipo de cirugía, sino también de la presencia de factores de riesgo, cuya presencia y naturaleza cambia el enfoque de la prevención y en algunos casos lo transfiere de la prevención a la terapia, lo que tiene una ventaja innegable sobre la terapia tradicional “tardía” debido a la poderosa protección perioperatoria.

El uso generalizado de profilaxis antibiótica (78% de todos los pacientes) no aumentó el número de complicaciones y permitió reducir significativamente la necesidad de antibióticos.

Realizamos un estudio comparativo de la efectividad de la profilaxis antibiótica y el régimen tradicional de administración de antibióticos: la efectividad clínica de la administración perioperatoria de antibióticos de una a tres veces superó la de la administración tradicional con una ausencia prácticamente completa de efectos secundarios asociados con el uso a largo plazo.

Se recomienda realizar profilaxis antibiótica según los siguientes esquemas:

Para operaciones “limpias”, durante la inducción de la anestesia, es aconsejable administrar una única inyección intravenosa de 1,5 g de cefuroxima (zinacef).

Opciones: cefazolina 2,0 g IV.

Para operaciones “condicionalmente limpias”, durante la inducción de la anestesia, es aconsejable administrar una única inyección intravenosa de una combinación de amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentin) 1,2 g.

Opciones: cefuroxima (zinacef) 1,5 g por vía intravenosa en combinación con metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

En operaciones “contaminadas” se aconseja utilizar una combinación de amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentin) 1,2 g una vez durante la inducción de la anestesia y, si es necesario (presencia de dos o más factores de riesgo), otras 2 inyecciones de 1,2 g por vía intravenosa después de 6 y 12 horas.

Opciones: cefuroxima (zinacef) 1,5 g por vía intravenosa durante la inducción de la anestesia y adicionalmente 0,75 g por vía intramuscular después de 8 y 16 horas en combinación con metronidazol (metrogil) - 0,5 g por vía intravenosa durante la operación, así como después de 8 y 16 horas.

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