Prevención de complicaciones inflamatorias postoperatorias en ginecología

Profilaxis antibacteriana de complicaciones postoperatorias inflamatorias en ginecología

Junto con la cirugía (preparación patogénico preoperatoria, abordaje quirúrgico racional, la gestión activa del postoperatorio, el respeto a los tejidos durante la cirugía, remoción de la destrucción focal radical, el trauma operativo mínimo y hemorragia) y organización (formación teórica, la formación de técnica quirúrgica) aspectos la profilaxis antibiótica racional es importante para un resultado favorable de una intervención quirúrgica. La contaminación microbiana de la herida operatoria es inevitable, y en el 80-90% de los casos se siembra. Por lo tanto, la incidencia de complicaciones inflamatorias postoperatorias no tiende a disminuir y las cantidades, según diferentes autores, de 7 a 25%.

Sin embargo, en vistas presentes y arraigados se formaron entre los médicos de muchos departamentos de ginecología y obstetricia de instalaciones prácticas de cuidado de la salud que no cumplen con el enfoque moderno a este problema: de un total desprecio por el papel de los antibióticos (como los partidarios de este punto de vista creen que las complicaciones post-operatorias - es sólo los defectos de la obra cirujano) al deseo de prescribir después de cualquier cirugía un curso "preventivo" de antibióticos que dure de 3 a 7 días.

Un factor importante que determina la efectividad de la profilaxis con antibióticos es el momento de la administración del medicamento. Parece lógico que la concentración bactericida del fármaco antibacteriano en los tejidos de la herida operativa se mantenga durante toda la duración de la operación hasta que finalice (puntadas).

No está justificado prevenir la introducción de antibióticos mucho antes de la cirugía, ya que no proporcionan la esterilización prequirúrgica del paciente, y el riesgo de microorganismos resistentes a los antibióticos aumenta significativamente.

Se sabe que lo decisivo para el desarrollo de la infección postoperatoria son las primeras 3 horas desde el momento en que la bacteria ingresa a la herida.

Se demostró que el nombramiento de un antibiótico más de 2 horas antes de la operación o 3 horas después de que se asocia con un mayor riesgo de infección (3,8% y 3,3%, respectivamente) que su administración perioperatoria (0,5%), . El uso de antibióticos después del final de la operación en la mayoría de los casos es superfluo y no conduce a una reducción adicional en el porcentaje de infección.

Desafortunadamente, el punto de vista erróneo de que la prolongación de la profilaxis antibacteriana durante algunos días después de la operación es al menos no dañina, pero es probable que reduzca el riesgo de complicaciones infecciosas, es bastante común.

Los datos clínicos y experimentales obtenidos como resultado de ensayos aleatorizados multicéntricos han demostrado convincentemente que la conducta racional de la profilaxis con antibióticos en la práctica quirúrgica reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias del 40-20% al 5-1,5%.

Los resultados de un metanálisis realizado en los Estados Unidos sobre la base de datos de la literatura indican que la profilaxis antibiótica racional permite una reducción del 50% en el número de complicaciones bacterianas después de las operaciones de aborto.

En general, el problema a favor de la profilaxis antibiótica se resolvió en el mundo a fines de la década de 1970, y nadie cuestiona sus ventajas. Hoy en la literatura, la cuestión no es si se debe prescribir la profilaxis con antibióticos, sino que se discute un fármaco particular que debe usarse en términos de su eficacia clínica y farmacoeconómica. El uso de medicamentos antibacterianos con fines preventivos debe estar justificado, y las indicaciones para el uso profiláctico de antibióticos son diferenciadas y ponderadas.

En la actualidad, la profilaxis con antibióticos se refiere a una o tres veces la administración perioperatoria de un antibiótico que actúa sobre los principales patógenos posibles de la herida y la infección local.

Terapia con antibióticos: un ciclo completo de 5-7 días con dosis vigorosas del medicamento que actúa sobre los principales patógenos potenciales de las complicaciones posoperatorias purulentas.

En cirugía, se distinguen cuatro tipos de intervenciones quirúrgicas: operaciones "limpias", "condicionalmente limpias", "contaminadas" y "sucias" con un posible riesgo de complicaciones infecciosas del 2 al 40%.

Para estandarizar el riesgo de infecciones postoperatorias en pacientes ginecológicos, también identificamos cuatro tipos de intervenciones quirúrgicas. Esta clasificación es un esquema de trabajo y se basa en el grado de riesgo de desarrollo de complicaciones bacterianas en ausencia de prescripción de fármacos antibacterianos.

La prevención para operaciones "limpias" se lleva a cabo solo en presencia de factores de riesgo, que incluyen:

• ekstragenital'nye factores: edad mayor de 60 años, anemia, desnutrición o la obesidad, la diabetes, la inmunodeficiencia, insuficiencia renal o hepática crónica, insuficiencia circulatoria, otros sitios de infección; (broncopulmonar, sistema urinario, y así sucesivamente.)
• factores genitales: uso de DIU, operaciones previas intervenciones intrauterinas; la presencia de salpingooforitis crónica, infertilidad o ITS recurrentes crónicas (tricomoniasis, clamidia, vaginosis bacteriana, herpes genital, etc.);
• factores hospitalarios: tratamiento con antibióticos durante unos días antes de la cirugía, prolongado (especialmente más de 5 días antes de la cirugía) o hospitalización repetida;
• factores intraoperatorios: duración de la intervención: 2.5 horas o más, pérdida de sangre: más de 800-1000 ml, hemostasia insuficiente (sangrado), hipotensión durante la cirugía; uso de materiales extraños, calificación insuficiente del cirujano.

La actividad del fármaco antibacteriano utilizado para la profilaxis debe extenderse a los principales patógenos de las infecciones postoperatorias. Después de cualquier operación se puede desarrollar en dos tipos básicos de la infección: infección en primer lugar, que se enrolla, en su mayoría relacionados con la flora cutánea gram-positivas (principalmente Staphylococcus y Staphylococcus epidermidis), que causan la inflamación en el tejido subcutáneo a 70-90% de los pacientes; en segundo lugar, es una infección en los tejidos directamente relacionados con la zona de intervención quirúrgica. En este último caso, hay espectro polimicrobiana de patógenos, y por lo tanto deben exhibir actividad antimicrobiana también contra bacterias y microorganismos anaerobios Gram-negativos.

Los antibióticos para la profilaxis deben tener un espectro estrecho de actividad dirigido a los principales, pero no todos los agentes causantes de complicaciones postoperatorias, y la duración de la prevención debe ser lo más corta posible (solo una o tres inyecciones). No debería, y es imposible lograr la destrucción completa de las bacterias. Reducir su número ya hace que sea más fácil para el sistema inmunitario prevenir la infección purulenta.

Requisitos básicos para antibióticos para la prevención:

• el fármaco debe ser activo contra los principales patógenos de las complicaciones postoperatorias;
• el medicamento debe ser bactericida, con toxicidad mínima;
• la preparación debe penetrar bien en los tejidos;
• no se deben usar antibióticos con acción bacteriostática (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas);
• la droga no debe aumentar el riesgo de sangrado;
• para la prevención no se deben utilizar antibióticos de reserva, que se utilizan para el tratamiento (generación de cefalosporinas III-IV, carbapenémicos, fluoroquinolonas, ureidopenicilinas);
• el medicamento no debe interactuar con los anestésicos.

La elección del antibiótico más seguro para fines profilácticos es mucho más importante que para el tratamiento, ya que en este caso el medicamento se prescribe para casi todos los pacientes que son derivados para tratamiento quirúrgico.

Esto hace que no sea razonable usar aminoglucósidos, cuyos efectos nefróticos y ototóxicos pueden conducir a graves consecuencias. Además, los aminoglucósidos debido a su interacción farmacodinámica con los relajantes musculares pueden conducir al bloqueo neuromuscular.

Todos los requisitos necesarios de un vasto arsenal de fármacos antibacterianos satisfacen penicilinas principalmente protegidas - antibióticos beta lakgamnye inhibidores de beta-lactamasas, por ejemplo, Augmentin (amoxicilina y ácido clavulánico) fijos.

Además del hecho de que los fármacos de este grupo tienen un efecto bactericida en la flora gram-positiva y gram-negativa, su ventaja también radica en el hecho de que son activos contra anaerobios y enterococos.

Las cefalosporinas son las drogas más ampliamente utilizadas para la profilaxis con antibióticos. En función del grado de riesgo, es importante determinar las situaciones en las que es preferible el nombramiento de cefalosporinas. Aplicación II cefalosporinas generación (efecto bactericida sobre la flora gram-positivas y de las porciones gramo) como una monoterapia para la prevención suficientemente solamente con las operaciones "limpias", cuando básicamente estamos prevención de la infección de la herida, en otros casos, su combinación con agentes anti-anaerobias adecuadas, por ejemplo metronidazol.

Las cefalosporinas de la tercera generación no deben ser medicamentos "estándar" para la profilaxis con antibióticos, su uso debe seguir siendo una reserva para el tratamiento de la complicación bacteriana desarrollada.

La profilaxis antibiótica deben ser individualizados, su gama debe depender no sólo en el tipo de operación, sino también de la presencia de factores de riesgo, la presencia y naturaleza de los cuales cambia la orientación de la prevención y en algunos casos lo transfiere de tratamiento preventivo que tiene una clara ventaja sobre la terapia tradicional "tarde" debido a la poderosa protección perioperatoria.

El uso generalizado de la profilaxis con antibióticos (78% de todos los pacientes) no aumentó el número de complicaciones y redujo significativamente la necesidad de antibióticos.

Hemos llevado a cabo un estudio comparativo de la eficacia y antibióticos esquema tradicional antibiotikoprofilakpzhi: eficacia clínica de la administración perioperatoria antibiótico triple sola superó aquellos con tradicional se administra en ausencia sustancial de efectos secundarios asociados con el uso a largo plazo.

Se recomienda realizar profilaxis antibiótica de acuerdo con los siguientes esquemas:

En operaciones "limpias" durante la anestesia inicial, se recomienda una sola inyección intravenosa de 1,5 g de cefuroxima (zinacef).

Variantes: cefazolina 2.0 g IV.

En las operaciones "condicionalmente limpias" durante la anestesia introductoria, se recomienda una única administración intravenosa de una combinación de amoxicilina / ácido clavulónico (augmentina) de 1,2 g.

Variantes: cefuroxima (zinacef) 1,5 g IV en combinación con metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

En las operaciones de "contaminados" apropiadas para utilizar una combinación de amoxicilina / ácido clavulánico (Augmentin) 1,2 g de dosis única durante la inducción de la anestesia y si es necesario (presencia de dos o más factores de riesgo) son 2 inyecciones de 1,2 g / en después de 6 y 12 h.

Variaciones: cefuroxima (zinatsef) 1,5 g / in durante la inducción de la anestesia y, además, 0,75 g / m después de 8 y 16 horas, en combinación con metronidazol (metrogilom) - 0,5 g / en intraoperatoria, y también a las 8 y 16 h.

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