Esquizofrenia y trastorno delirante

El contenido de los delirios esquizofrénicos puede ser variado, pero la idea de una influencia hostil externa siempre recorre el razonamiento delirante como un hilo conductor. Los expertos consideran que los delirios persecutorios, que se desarrollan gradualmente, se combinan con la confianza del paciente de que todo lo que sucede no es accidental, sino que está dirigido a él: palabras, gestos, comentarios y acciones de otros, son típicos de la esquizofrenia. Esta percepción se denomina delirio de relación y se detecta, según algunas fuentes, en aproximadamente siete de cada diez esquizofrénicos diagnosticados. El paciente se siente constantemente en el centro de lo que sucede, percibe los juicios y acciones de los demás como propios, y casi siempre evalúa su significado de forma negativa. Como ya se mencionó, el delirio crónico sistematizado, causado por una interpretación alegórica específica de los acontecimientos circundantes (percepción delirante), es el más patognomónico de la esquizofrenia.

Según la gravedad y el desarrollo de la enfermedad, se distinguen los siguientes síndromes de acuerdo con las etapas de desarrollo de la enfermedad (las principales diferencias se describen anteriormente): síndromes paranoide, paranoide y parafrénico. [ 1 ]

El papel de los engaños perceptivos en la formación de delirios se considera comprobado. Si bien las alucinaciones auditivas en esquizofrénicos son bien conocidas, las pseudoalucinaciones están bien descritas y el tema de las ilusiones es menos conocido, todos estos fenómenos desempeñan un papel importante en la formación de delirios. Los engaños perceptivos suelen aparecer más tarde que los delirios, a veces transcurriendo un período bastante largo. Gracias a ellos, los delirios se vuelven menos sistematizados y reales. La presencia de ambos síntomas positivos es característica de la esquizofrenia paranoide y se denomina síndrome alucinatorio-delirante (alucinatorio-paranoide). V. A. Gilyarovsky señaló que, al pasar la fase alucinatoria, la trama delirante adquiere mayor claridad y, al combinarse con alucinaciones vívidas, el delirio se desvanece y se "cuaja". [ 2 ]

El síndrome de Kandinsky-Clerambault, bastante común en la esquizofrenia en las etapas paranoide y parafrénica, es un tipo de síndrome alucinatorio-delirante con manifestaciones de automatismo mental. El paciente cree no tener control sobre sus pensamientos ni sobre su cuerpo, sino que es controlado desde fuera, como una marioneta (le roban los pensamientos, le sustituyen las palabras, las expresiones faciales, los gestos, los movimientos e incluso los órganos internos funcionan según las instrucciones de manipuladores malignos). En este caso, se presenta una combinación de delirios de persecución e influencia.

Los pacientes también presentan una percepción visual distorsionada: no reconocen a sus amigos y familiares o los ven como personas completamente diferentes, y cuando los reconocen, afirman que han sido inventados o reemplazados. Los fenómenos de la percepción delirante incluyen desorientación: el paciente no comprende dónde se encuentra. A partir de la percepción delirante, se forma una comprensión posterior y dolorosa de lo percibido mediante fantasías patológicas. Las construcciones lógicas corresponden a la trama principal del delirio. [ 3 ]

Los pacientes experimentan la realidad de acuerdo con sus experiencias delirantes y sin engaños perceptivos. Por ejemplo, al ver una multitud en la calle, el paciente puede estar seguro de que se ha reunido para él, y no con intenciones amistosas. Le parece que todas las miradas están puestas en él, que las conversaciones solo giran en torno a él, e incluso "oye" su nombre, amenazas o condenas dirigidas a él. Esto refuerza sus ideas. [ 4 ]

Según su contenido, el síndrome delirante en la esquizofrenia se divide en los siguientes tipos:

• delirio de referencia: todo lo que sucede, desde las expresiones faciales y los gestos hasta las palabras y las acciones, está relacionado con el paciente y es interpretado por él de forma negativa (me están condenando, intentan obstaculizarme, me odian, etc.);
• delirio persecutorio: el paciente está seguro de que está siendo perseguido por personajes reales o ficticios con el objetivo de causar daño, y en la esquizofrenia estos suelen ser representantes de formaciones que son inusuales para una cultura dada y la realidad circundante (civilizaciones extraterrestres, organizaciones masónicas o mágicas, agencias de inteligencia extranjeras);
• Delirio de influencia: el paciente está convencido de que actúa y piensa según la voluntad de otra persona, en su mayoría hostil: afirma que está zombificado, que está afectado por campos magnéticos (eléctricos), ondas de radio, magia; como opción: la penetración de objetos extraños en el cerebro, el corazón y otras partes del cuerpo; esto también incluye la apertura y el robo de pensamientos.

Estos tipos de delirios son más comunes en la esquizofrenia, se combinan entre sí y prácticamente no están separados. Una variante bastante común de los delirios de relación, a veces una mezcla de los principales tipos de delirios, es el síndrome litigioso (querullantismo): quejas constantes a diversas autoridades, presentación de demandas en los tribunales y el paciente suele impugnar cualquier decisión tomada. Es imposible satisfacerlo. La insatisfacción puede tener una base real; a menudo, las quejas se refieren a deficiencias en la vivienda y el sector comunal, vecinos ruidosos, pero también puede ser delirante: quejas de persecución, brujería, intento de asesinato (más a menudo, delirio de envenenamiento). [ 5 ]

Los delirios de grandeza deben mencionarse por separado. Representan una confianza patológica e inquebrantable del paciente en su propio excepcionalismo y una superioridad significativa sobre los demás. Los delirios o la manía de grandeza son mucho más comunes en otros trastornos: trastorno paranoide, síndrome maníaco, lesiones orgánicas de estructuras cerebrales y demencia paralítica. La esquizofrenia con ideas delirantes de grandeza, según los expertos, indica una lesión cerebral profunda y se presenta al menos en la etapa paranoide de la enfermedad. Este tipo de delirio es más característico de la etapa parafrénica tardía; sus episodios no desarrollados ocurren en formas graves de esquizofrenia: catatónica (característica de la pose estática, teatral y orgullosa del paciente con ideas delirantes) o hebefrénica, por ejemplo, en un estado de euforia. Además, en un contexto de agotamiento de las reacciones emocionales, el comportamiento del paciente puede confundirse con demencia paralítica. Las ideas sobrevaloradas pueden derivar en delirios de grandeza. Además, con el tiempo, la convicción patológica de persecución se transforma en el conocimiento delirante de que los enemigos están interesados en la destrucción o captura del paciente que posee un gran secreto. Los delirios de grandeza van de la mano con el síndrome de invención, o más precisamente, de creatividad (los pacientes no solo están convencidos de sus grandes descubrimientos, sino que también se atribuyen logros científicos y artísticos de otros). [ 6 ]

Según los psiquiatras los siguientes temas son menos patognomónicos:

• delirio hipocondríaco: una profunda convicción de que se padece una patología somática grave, caracterizada por quejas muy excéntricas y absurdas del paciente y un comportamiento que no corresponde al estado descrito;
• Envenenamiento delirante: típico de pacientes mayores, puede basarse en síntomas reales de patología del órgano digestivo;
• Celos delirantes (síndrome de Otelo): según los expertos, no es tan común en los esquizofrénicos como en otros trastornos mentales (alcoholismo crónico, daño cerebral orgánico, psicopatía esquizoide); en pacientes femeninas, generalmente se combina con un trastorno depresivo grave; en los hombres, se caracteriza por un comportamiento excitado-agresivo;
• delirio erótico (síndrome de Clerambault) - se basa en la idea delirante de que alguien está enamorado del paciente (el objeto es real, casi siempre inaccesible: un actor, político, astronauta), el paciente interpreta las miradas, gestos, palabras del objeto a favor de su convicción, pasando la mayor parte del tiempo fantaseando sobre una relación con él; más común en las mujeres, se elige como objeto a un hombre famoso, rico y con un estatus social más alto; generalmente sistematizado; la trama se reduce al hecho de que varias circunstancias impiden que los amantes se reúnan, la iniciativa provino del objeto, se exagera el tema de la propia importancia para él;
• delirio arcaico - la base son varios movimientos religiosos, supersticiones, brujería, leyendas sobre vampiros, hombres lobo, etc.;
• falso reconocimiento (síndrome de Capgras): la creencia de que las personas pueden cambiar su apariencia, naturalmente, el propósito de tal transformación es dañar al paciente; el esquizofrénico no reconoce a las personas familiares y reconoce a los extraños como cercanos; combinado con delirios de persecución, grandeza, creatividad y otros;
• El síndrome afectivo-delirante en la esquizofrenia (delirios con trastornos del estado de ánimo, a menudo en la dirección de una disminución de las reacciones emocionales con ideas de autoculpa, persecución, relaciones, que a menudo conducen a un intento de suicidio) es el más común en la esquizofrenia; sin embargo, en algunos casos hay manifestaciones de hipertimia (en inventores y otras "grandes" figuras) y brillantes arrebatos emocionales de alegría, felicidad o rabia, ira.

La tendencia a la agresión en la esquizofrenia también se considera un síndrome. La presencia de delirios de persecución, actitud y/o influencia, especialmente en combinación con voces imperativas de contenido sádico-criminal, indica una alta probabilidad de que el paciente cometa acciones peligrosas, dirigidas contra sí mismo o contra otros. Con mayor frecuencia, las personas con esquizofrenia paranoide presentan agresión no provocada.

En la esquizofrenia delirante, puede desarrollarse el síndrome de despersonalización/desrealización. Se manifiesta en ataques o presenta un curso crónico prolongado y se combina con el síndrome de automatismo mental. La despersonalización delirante autopsíquica produce delirios de obsesión, transformación mental y síndrome de Capgras; la somatopsíquica provoca delirios de negación y transformación física en otra criatura; la desrealización delirante se manifiesta en delirios de elementos cambiantes o de toda la realidad circundante (intermetamorfosis); delirios sobre mundos paralelos y el fin del mundo. [ 7 ]

La despersonalización y la desrealización totales conducen al desarrollo de un síndrome poco común llamado delirio de Cotard. Se manifiesta en un contexto de depresión y se caracteriza por ideas delirantes nihilistas fantásticas de alcance global, como la culpa por la muerte de la humanidad, la destrucción de la civilización y delirios hipocondríacos sobre la propia destrucción ("muerte viviente"). Los psiquiatras lo interpretan como un delirio de grandeza nihilista y decadente con un signo menos.

No todos los psiquiatras admiten que la esquizofrenia puede implicar un enturbiamiento oneiroide de la conciencia, lo que provoca experiencias delirantes fantásticas. Sin embargo, la mayoría cree que el síndrome oneiroide existe, aunque no es difícil pasarlo por alto debido a las características conductuales del paciente.

El síndrome obsesivo-compulsivo a menudo se desarrolla en la forma delirante de la esquizofrenia, ya que, según I. P. Pavlov, las obsesiones y los delirios tienen un único mecanismo: la inercia del centro de excitación. Las obsesiones en los esquizofrénicos son diversas y se ven rápidamente imbuidas de rituales de protección, caracterizados por su absurdidad y reminiscencias del síndrome de automatismo mental. No son causadas por influencias externas; no se establece una conexión con una situación estresante, pero a menudo se rastrea una conexión con el delirio hipocondríaco. Tienen tendencia a generalizarse. Existe un intervalo de tiempo notable entre las obsesiones (ideas obsesivas) y las compulsiones (acciones rituales de protección). Los pensamientos obsesivos suelen ir acompañados de declaraciones delirantes. Entre los estados obsesivos, los más comunes son la misofobia y la oxifobia (miedo a la contaminación y miedo a los objetos punzantes).