Etomidato

El etomidato es un derivado carboxilado del imidazol. Consta de dos isómeros, pero solo el isómero 11(+) es el principio activo. Al igual que el midazolam, que contiene un anillo de imidazol, los fármacos experimentan una reorganización intramolecular a pH fisiológico, lo que resulta en el cierre del anillo y la molécula se vuelve liposoluble. Debido a su insolubilidad en agua y a su inestabilidad en solución neutra, el fármaco se produce principalmente como una solución al 2% que contiene propilenglicol en un 35% de su volumen. A diferencia del tiopental sódico, el etomidato es químicamente compatible con relajantes musculares, lidocaína y fármacos vasoactivos.

Etomidato: lugar en la terapia

Introducido en la práctica clínica en 1972, el etomidato ganó rápidamente popularidad entre los anestesiólogos debido a sus favorables propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas. Posteriormente, los frecuentes efectos secundarios llevaron a restringir su uso. Sin embargo, en los últimos años, se ha reconsiderado la relación beneficio/efecto secundario, y el etomidato ha vuelto a utilizarse en la práctica clínica debido a:

• El etomidato provoca un inicio rápido del sueño y tiene efectos mínimos en la hemodinámica.
• La probabilidad y la gravedad de los efectos secundarios resultaron exageradas;
• La combinación racional con otros medicamentos neutraliza sus efectos secundarios;
• La aparición de un nuevo disolvente (emulsión grasa) ha reducido la incidencia de efectos secundarios.

Actualmente se utiliza principalmente cuando se requiere inducción e intubación de secuencia rápida en pacientes con patología cardiovascular, enfermedades reactivas de las vías respiratorias e hipertensión intracraneal.

Anteriormente, el etomidato también se utilizaba en la fase de mantenimiento de la anestesia. Actualmente, debido a sus efectos secundarios, se utiliza con este fin únicamente en intervenciones de corta duración y procedimientos diagnósticos, donde la rapidez del despertar es especialmente importante. La tasa de recuperación de las funciones psicomotoras es similar a la del metohexital. La duración del sueño tras una sola administración de inducción depende linealmente de la dosis: cada 0,1 mg/kg del fármaco administrado proporciona aproximadamente 100 segundos de sueño. Aunque no existen datos concluyentes que confirmen las propiedades antiisquémicas del etomidato, su uso está extendido en intervenciones vasculares neuroquirúrgicas. En este caso, también se tiene en cuenta su capacidad para reducir la presión intracraneal elevada. En pacientes con traumatismos relacionados con el consumo de alcohol o drogas, el etomidato no causa depresión hemodinámica ni dificulta la evaluación postoperatoria del estado mental. Cuando se utiliza durante la terapia electroconvulsiva, las convulsiones pueden ser más prolongadas que tras la administración de otros hipnóticos.

La sedación mediante infusión continua de etomidato está actualmente limitada por tiempo. Se prefiere la sedación a corto plazo en pacientes cardíacos con inestabilidad hemodinámica.

No se recomienda el etomidato para el mantenimiento de la anestesia o la sedación prolongada.

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Efecto sobre el sistema nervioso central

El etomidato tiene un efecto hipnótico 6 veces más potente que el metohexital y 25 veces más potente que el tiopental sódico. Carece de actividad analgésica. Tras la administración intravenosa de una dosis de inducción del fármaco, el sueño se produce rápidamente (en un ciclo antebrazo-cerebro).

Efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral

El etomidato tiene un efecto vasoconstrictor sobre los vasos cerebrales y reduce la MC (aproximadamente un 30%) y la PMOa (un 45%). La presión intracraneal inicialmente elevada se reduce significativamente (hasta un 50% tras la administración de dosis altas), acercándose a la normalidad y manteniéndose así tras la intubación. La PA no cambia, por lo que la PPC no cambia ni aumenta. La respuesta vascular al nivel de dióxido de carbono se mantiene. La dosis de inducción de etomidato reduce la presión intraocular (entre un 30 y un 60%) durante el período de acción hipnótica del fármaco.

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Efecto sobre el sistema cardiovascular

El efecto mínimo del etomidato sobre la circulación sanguínea es su principal ventaja sobre otros agentes de inducción. Los principales parámetros hemodinámicos se mantienen inalterados al utilizar dosis de inducción convencionales (0,2-0,4 mg/kg) en cirugía no cardíaca en pacientes cardíacos. Cuando se administran dosis altas y en pacientes con enfermedad arterial coronaria, los cambios hemodinámicos son mínimos. La presión arterial puede disminuir hasta un 15% debido a una disminución de la resistencia vascular periférica total. Los efectos sobre la contractilidad y la función de conducción son insignificantes. En pacientes con enfermedad valvular mitral o aórtica, la presión arterial disminuye aproximadamente un 20% y puede producirse taquicardia. En pacientes geriátricos, la inducción con etomidato, así como su infusión de mantenimiento, provoca una disminución del 50% del flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno en el miocardio.

La estabilidad hemodinámica está determinada en parte por la débil estimulación del sistema nervioso simpático y los barorreceptores por el etomidato. Debido a la falta de propiedades analgésicas del fármaco, la respuesta simpática a la laringoscopia y la intubación traqueal no se previene con la inducción con etomidato.

Efecto sobre el sistema respiratorio

El efecto del etomidato sobre la respiración es mucho menor que el de los barbitúricos. Se observa un breve periodo de hiperventilación (3-5 min) debido a la taquipnea. En ocasiones, se observa un breve periodo de apnea, especialmente con la administración rápida del fármaco. En este caso, la PaCO2 aumenta ligeramente, pero la PaO2 no se modifica. La probabilidad de apnea aumenta significativamente tras la premedicación y la coinducción.

Efectos sobre el tracto gastrointestinal y los riñones.

El etomidato no afecta la función hepática ni renal incluso después de la administración repetida.

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Efecto sobre la respuesta endocrina

Los datos publicados en la década de 1980 sobre la capacidad del etomidato para inhibir la síntesis de esteroides fueron la principal razón del escepticismo respecto al uso de este fármaco. Sin embargo, estudios comparativos posteriores llevaron a la conclusión de que:

• Después de la inducción con etomidato, la supresión adrenocortical es un fenómeno relativamente de corta duración;
• No hay evidencia convincente de resultados clínicos adversos asociados con la inducción con etomidato;
• El etomidato es seguro para su uso en cirugías traumáticas mayores en términos de la aparición de complicaciones infecciosas, infarto de miocardio y trastornos hemodinámicos.

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Efecto sobre la transmisión neuromuscular

Existe evidencia del efecto del etomidato sobre el bloqueo neuromuscular causado por relajantes musculares no despolarizantes.

En particular, se reduce el efecto del pancuronio, mientras que se potencia el del rocuronio.

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Farmacocinética

El etomidato se administra solo por vía intravenosa, tras lo cual se distribuye rápidamente en el cuerpo, uniéndose en un 75% a las proteínas plasmáticas. La liposolubilidad del fármaco es moderada; a pH sanguíneo fisiológico, el fármaco tiene un bajo grado de ionización. El volumen de distribución en estado estacionario es grande y varía de 2,5 a 4,5 L/kg. La cinética del etomidato se describe mejor mediante un modelo de tres sectores. En la fase de distribución inicial, el T½ es de aproximadamente 2,7 min, en la fase de redistribución, de 29 min, y en la fase de eliminación, de 2,9 a 3,5 h. El etomidato se metaboliza en el hígado, principalmente por hidrólisis de la esterasa al ácido carboxílico correspondiente (el principal metabolito inactivo), así como por N-desalquilación. La hipotermia y la disminución del flujo sanguíneo hepático pueden ralentizar significativamente el metabolismo del etomidato.

Debido a su intenso metabolismo, la depuración hepática es bastante alta (18-25 ml/min/kg). La depuración total del etomidato es aproximadamente 5 veces mayor que la del tiopental sódico. Aproximadamente entre el 2 % y el 3 % del fármaco se excreta inalterado por los riñones; el resto se excreta como metabolito en la orina (85 %) y la bilis (10-13 %).

La hipoproteinemia puede provocar un aumento de la fracción libre de etomidato en sangre y un aumento del efecto farmacológico. En la cirrosis hepática, el Vdss se duplica, pero el aclaramiento no se modifica, por lo que la T¹/2β se duplica aproximadamente. Con la edad, el volumen de distribución y el aclaramiento del etomidato disminuyen. El principal mecanismo para el cese rápido del efecto hipnótico del etomidato es su redistribución a otros tejidos menos perfundidos. Por lo tanto, la disfunción hepática no afecta significativamente la duración del efecto. La acumulación del fármaco es insignificante. Su intenso metabolismo, junto con las características ya mencionadas del etomidato, permite su administración en dosis repetidas o mediante infusión prolongada.

Imagen electroencefalográfica

El EEG durante la anestesia con etomidato se asemeja al efecto de los barbitúricos. El aumento inicial de la amplitud de las ondas alfa es reemplazado por la actividad de las ondas gamma. La intensificación posterior de la anestesia se acompaña de ráfagas periódicas de supresión. A diferencia del tiopental sódico, no se registran las ondas B. El etomidato provoca un aumento dosis-dependiente de la latencia y una disminución de la amplitud de las respuestas corticales tempranas a los impulsos auditivos. La amplitud y la latencia de los PESS aumentan, lo que aumenta la fiabilidad de su monitorización. Las respuestas tardías del tronco encefálico no se modifican. La amplitud de los PEM disminuye en menor medida que con el propofol.

El etomidato aumenta la actividad convulsiva en el foco epiléptico y puede provocar crisis epilépticas. Se utiliza para la clarificación topográfica de zonas sujetas a extirpación quirúrgica. La alta frecuencia de movimientos mioclónicos con el etomidato no se asocia con actividad de tipo epileptiforme. Se cree que la causa podría ser un desequilibrio en los procesos de inhibición y excitación en la interacción talamocortical, la eliminación del efecto supresor de las estructuras subcorticales profundas sobre la actividad motora extrapiramidal.

El etomidato también reduce la liberación de glutamato y dopamina en la zona isquémica. La activación de los receptores NMDA está implicada en el daño cerebral isquémico.

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Interacción

La ausencia de efecto analgésico del etomidato determina la necesidad de su uso combinado con otros fármacos, principalmente opioides. Los opioides neutralizan algunos de los efectos indeseables del etomidato (dolor al administrarlo, mioclonías), pero los derivados del fentanilo ralentizan su eliminación. Los fármacos antihipertensivos también ayudan a reducir la probabilidad de mioclonías y, a diferencia de los opioides, no aumentan el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios. Es posible potenciar los efectos de los fármacos antihipertensivos cuando se utilizan junto con el etomidato.

El uso combinado de etomidato con ketamina, mediante ajuste de dosis, reduce las fluctuaciones de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la presión de perfusión coronaria en pacientes con enfermedad coronaria. El uso combinado con otros anestésicos intravenosos o inhalatorios, opioides, neurolépticos y tranquilizantes altera el tiempo de recuperación, acelerándolo. El efecto del etomidato se potencia en el contexto del consumo de alcohol.

Reacciones especiales

Dolor al insertarlo

Entre el 40 % y el 80 % de los pacientes experimentan dolor al administrar etomidato disuelto en propilenglicol (similar al diazepam). Puede desarrollarse tromboflebitis superficial después de 48 a 72 horas. Al igual que con otros fármacos sedantes-hipnóticos (diazepam, propofol), la probabilidad de dolor se reduce mediante el uso de venas más grandes y la administración previa de pequeñas dosis de lidocaína (20-40 mg) u opioides. La administración intraarterial accidental de etomidato no se acompaña de daño local ni vascular.

Signos de agitación y mioclonías

El uso de etomidato se acompaña de la aparición de movimientos musculares durante la inducción anestésica, cuya frecuencia varía considerablemente (del 0 al 70%). La premedicación, incluyendo BD u opioides (incluido el tramadol), previene eficazmente la aparición de mioclonías. La premedicación también reduce la probabilidad de agitación psicomotora y delirio posoperatorio, que se presentan con mayor frecuencia (hasta en un 80%) con el uso de etomidato que con la administración de cualquier otro hipnótico intravenoso. La frecuencia de mioclonías, dolor durante la administración y tromboflebitis se reduce con la técnica de infusión de etomidato. Se observa tos e hipo en aproximadamente el 0-10% de los pacientes.

Con propofol, las mioclonías son menos frecuentes que con etomidato o metohexital, pero más frecuentes que con tiopental sódico. Se observan brevemente durante la inducción anestésica o durante el mantenimiento de la anestesia, con respiración espontánea preservada. La excitación es poco frecuente.

Depresión respiratoria

El etomidato rara vez causa apnea e inhibe levemente la ventilación y el intercambio de gases.

La apnea con oxibato de sodio se produce al alcanzar la fase de sueño quirúrgico (dosis de baja dosis: 250-300 mg/kg). Debido al lento despertar tras intervenciones breves, es necesario mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y administrar ventilación mecánica auxiliar.

Cambios hemodinámicos

El etomidato tiene poco efecto sobre los parámetros hemodinámicos.

Reacciones alérgicas

Al usar etomidato, las reacciones alérgicas son poco frecuentes y se limitan a erupciones cutáneas. El fármaco no libera histamina en personas sanas ni en pacientes con enfermedades respiratorias reactivas. La incidencia de tos e hipo es comparable a la de la inducción con metohexital.

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Síndrome de náuseas y vómitos posoperatorios

Tradicionalmente, el etomidato se consideraba un fármaco que a menudo causaba el síndrome de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). Según estudios previos, la incidencia de este síndrome era del 30-40%, el doble que tras el uso de barbitúricos. El uso combinado con opioides solo aumentaba la probabilidad de NVPO. Sin embargo, estudios recientes han puesto en duda la alta emetogenicidad del etomidato.

Reacciones de despertar

Con la anestesia con etomidato, el despertar se produce más rápidamente, con una orientación clara y una clara recuperación de la consciencia y las funciones mentales. En casos raros, es posible que se presente agitación, trastornos neurológicos y mentales, y astenia.

Otros efectos

La infusión prolongada de altas dosis de etomidato puede provocar un estado hiperosmolar debido al disolvente propilenglicol (la osmolaridad del fármaco es de 4640-4800 mOsm/l). Este efecto indeseable es mucho menos pronunciado en la nueva forma farmacéutica de etomidato (aún no registrada en Rusia), elaborada a base de triglicéridos de cadena media, por lo que la osmolaridad del fármaco ha disminuido a 390 mOsm/l.

Precauciones

Se deben tener en cuenta los siguientes factores:

• Edad. La duración de la acción del etomidato puede aumentar ligeramente con la edad. En niños y ancianos, la dosis de inducción de etomidato no debe superar los 0,2 mg/kg.
• Duración de la intervención. El uso prolongado de etomidato puede provocar inhibición de la esteroidogénesis suprarrenal, hipotensión, desequilibrio electrolítico y oliguria.
• Enfermedades cardiovasculares concomitantes. En pacientes con hipovolemia y con la administración de altas dosis de etomidato para la inducción (0,45 mg/kg), la disminución de la presión arterial puede ser significativa y estar acompañada de una disminución del gasto cardíaco. Para la cardioversión, el etomidato es preferible desde el punto de vista de la estabilidad hemodinámica, pero puede dificultar la evaluación del electrocardiograma (ECG) si se presentan mioclonías.
• Las enfermedades respiratorias concomitantes no tienen un impacto significativo en el régimen de dosificación de etomidato;
• Enfermedades hepáticas concomitantes. En la cirrosis, el volumen de distribución del etomidato aumenta y el aclaramiento no se modifica, por lo que su T½ puede aumentar significativamente.
• Las enfermedades con hipoalbuminemia son la causa del aumento de los efectos del etomidato. El GHB puede aumentar indirectamente la diuresis.
• No existen datos sobre la seguridad del etomidato para el feto. Referencias aisladas indican contraindicaciones para su uso durante el embarazo y la lactancia. Su uso para aliviar el dolor durante el parto es inapropiado debido a su falta de actividad analgésica.
• Patología intracraneal. El etomidato debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones.
• Anestesia en entornos ambulatorios. A pesar de sus excelentes características farmacocinéticas, el uso generalizado del etomidato en entornos ambulatorios se ve limitado por la alta frecuencia de reacciones de excitación. El uso combinado de opioides y BD prolonga el período de recuperación. Esto priva al etomidato de sus ventajas cuando se utiliza en hospitales de día.

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