Fiebre amarilla - Panorama general

La fiebre amarilla es una enfermedad viral focal transmisible, aguda y natural que se caracteriza por daño hepático, síndrome hemorrágico y un curso cíclico grave.

La fiebre amarilla es una enfermedad cuarentenaria (especialmente peligrosa) sujeta a registro internacional.

Códigos CIE-10

• A95. Fiebre amarilla.
  • A95.0. Fiebre amarilla forestal.
  • A95.1. Fiebre amarilla urbana.
  • A95.9. Fiebre amarilla, no especificada.

Epidemiología de la fiebre amarilla

Actualmente la fiebre amarilla se divide en dos tipos epidemiológicos:

• fiebre amarilla endémica (selvática o zoonótica);
• fiebre amarilla epidémica (urbana o antropónica).

En América, los mosquitos de los géneros Haemagogus y Aedes son portadores del patógeno, y en África, varias especies del género Aedes, entre las que destacan A. africanus y A. simpsoni. La principal fuente del patógeno son los monos, pero también pueden estar involucrados roedores y erizos. A. africanus permanece activo en las copas de los árboles durante la estación seca, lo que facilita la circulación constante del virus. Las personas que visitan bosques con frecuencia por motivos laborales suelen infectarse. Una persona infectada, a su vez, es una fuente de virus para el mosquito A. aegypti, que vive cerca de viviendas. Los mosquitos utilizan estanques decorativos, barriles de agua y otros recipientes temporales para reproducirse; a menudo atacan a los humanos. El patógeno permanece en el cuerpo del mosquito durante toda su vida, pero no se produce transmisión transovárica. A una temperatura ambiente de 25 °C, un mosquito puede transmitir el patógeno a un humano entre 10 y 12 días después de la infección, y a 37 °C, entre 4 días. El virus que penetra en el mosquito se multiplica primero en los tejidos del intestino medio y luego, a través de la hemolinfa, penetra en casi todos los órganos del insecto, incluidas las glándulas salivales; en este caso, la cantidad de virus se multiplica por miles en comparación con el nivel inicial. Los cambios patológicos en los mosquitos se producen a nivel celular, pero no afectan sus indicadores fisiológicos ni su longevidad.

El desarrollo del patógeno en el mosquito se ve afectado por el volumen de sangre que absorbe y la cantidad de virus que recibe (el mosquito se infecta solo cuando penetra en él un número mínimo de viriones). Si el virus circula a través de la cadena "humano-mosquito-humano", la fiebre amarilla se convierte en una antroponosis típica. La viremia se desarrolla al final del período de incubación y durante los primeros tres días de la enfermedad. El virus transmitido por mosquitos afecta a personas de cualquier edad y sexo. En focos endémicos, los adultos se enferman con menos frecuencia que los niños.

La fiebre amarilla se registra periódicamente en varios países de África tropical, Sudamérica y México. Sin embargo, los brotes de esta enfermedad pueden ocurrir en casi cualquier área donde haya portadores del virus: desde los 42° de latitud norte hasta los 40° de latitud sur. El virus se propaga desde focos endémicos con la ayuda de personas infectadas y portadores. En presencia de condiciones para la propagación del patógeno (portadores del virus, un gran número de portadores y personas susceptibles), la fiebre amarilla puede tomar la forma de una epidemia. Un paciente en ausencia de un portador no es epidemiológicamente peligroso. El mosquito A. aegypti vive en regiones subtropicales. Las personas no tienen inmunidad innata a la fiebre amarilla. Quienes se han recuperado de la enfermedad desarrollan inmunidad de por vida. La susceptibilidad humana al virus es muy alta, mientras que en áreas endémicas a menudo ocurre una inmunización latente de la población local con pequeñas dosis del virus.

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¿Qué causa la fiebre amarilla?

La fiebre amarilla es causada por el virus ARN Viceronhilus tropicus, del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae, perteneciente al grupo de los arbovirus. La cápside tiene forma esférica; su tamaño es de aproximadamente 40 nm. Es inestable en el ambiente: se inactiva rápidamente a bajos valores de pH, a altas temperaturas y a desinfectantes convencionales. Se conserva durante mucho tiempo a bajas temperaturas (en nitrógeno líquido hasta 12 años). Se ha establecido una relación antigénica con los virus del dengue y de la encefalitis japonesa. El virus de la fiebre amarilla aglutina los eritrocitos de ganso y causa un efecto citopático en las células Hela, KB y Detroit-6.

¿Cuál es la patogenia de la fiebre amarilla?

La fiebre amarilla se contrae por la picadura de un mosquito infectado. Tras la infección, el virus penetra en los ganglios linfáticos regionales a través de los vasos linfáticos, donde se replica durante el periodo de incubación. Tras varios días, entra en el torrente sanguíneo y se propaga por todo el organismo. El periodo de viremia dura de 3 a 6 días. Durante este tiempo, el virus penetra principalmente en el endotelio vascular, el hígado, los riñones, el bazo, la médula ósea y el cerebro. A medida que la enfermedad progresa, el patógeno muestra un marcado tropismo por el sistema circulatorio de estos órganos. Esto provoca un aumento de la permeabilidad vascular, especialmente en capilares, precapilares y vénulas. Se desarrollan distrofia y necrosis de los hepatocitos, y daño a los sistemas glomerular y tubular renal. El desarrollo del síndrome trombohemorrágico se debe tanto al daño vascular como a los trastornos microcirculatorios, así como a la alteración de la síntesis de factores de hemostasia plasmática en el hígado.

¿Cuáles son los síntomas de la fiebre amarilla?

El período de incubación de la fiebre amarilla suele ser de 3 a 6 días (raramente hasta 10 días).

La fiebre amarilla suele comenzar de forma aguda, sin síntomas prodrómicos. La fiebre alta se presenta en las primeras 24 horas. El aumento de la temperatura se acompaña de síntomas de fiebre amarilla: escalofríos, dolor muscular en la espalda y las extremidades, y cefalea intensa. Se presentan náuseas y vómitos.

Por lo general, la temperatura corporal desciende a valores normales al final del tercer día, pero en casos graves, la fiebre puede durar de 8 a 10 días. Posteriormente, la temperatura vuelve a subir, generalmente sin alcanzar los valores altos iniciales. Al inicio de la enfermedad, se presentan los síntomas típicos de la fiebre amarilla: hiperemia en la cara, el cuello y la parte superior del cuerpo, inyección pronunciada de los vasos esclerales, hinchazón de los párpados, hinchazón de los labios, hinchazón facial ("máscara amarilla"). La fotofobia y el lagrimeo son característicos. La mucosa de la boca y la lengua presenta un color rojo brillante. Los pacientes sufren insomnio. Se presentan náuseas y vómitos con una mezcla de bilis. El pulso alcanza de 100 a 130 latidos por minuto, con buena plenitud; posteriormente, se desarrolla bradicardia. La presión arterial es normal, los ruidos cardíacos están ligeramente apagados. Se detectan hepatomegalia y bazo agrandados, que pueden ser dolorosos a la palpación. Un análisis de sangre general revela neutropenia y linfopenia. La VSG no está aumentada. La proteinuria es característica.

¿Cómo se diagnostica la fiebre amarilla?

El diagnóstico de fiebre amarilla en la mayoría de los pacientes se basa en las manifestaciones clínicas características (curva de temperatura típica en silla de montar, síntomas pronunciados de diátesis hemorrágica, daño renal, ictericia, hepatomegalia y esplenomegalia, bradicardia, etc.). En este caso, se tiene en cuenta la presencia de un foco endémico; la composición y el número de especies, la actividad de ataque a humanos y otras características de los portadores; así como los datos de laboratorio (leucopenia, neutropenia, linfocitopenia, albuminuria significativa, hematuria, bilirrubinemia, azoemia, aumento significativo de la actividad de las aminotransferasas).

¿Cómo se trata la fiebre amarilla?

La fiebre amarilla leve y moderada requiere reposo absoluto en cama, cuidados cuidadosos, una dieta equilibrada y abundantes líquidos; se utilizan diversos fármacos quimioterapéuticos según esté indicado. Los pacientes con formas graves de la enfermedad reciben tratamiento intensivo. Se prescriben cardiotropos, transfusiones de sangre y sustitutos sanguíneos. En caso de daño renal, está indicada la hemodiálisis. Las recomendaciones para el uso de heparina y corticosteroides se basan únicamente en datos teóricos; no se han realizado estudios controlados.

¿Cómo se previene la fiebre amarilla?

La fiebre amarilla se previene mediante la inmunización de la población. Para ello, se utiliza una vacuna contra la fiebre amarilla: dos vacunas vivas, en particular una vacuna basada en la cepa 17D, obtenida mediante el pase prolongado del virus en cultivo celular. Una vacuna creada a partir de la cepa Dakar, adaptada mediante pases seriados en ratones, se ha vuelto menos común. Esta cepa presenta virulencia residual, por lo que, al realizar la vacunación, se administra primero suero inmunitario humano.

¿Cuál es el pronóstico de la fiebre amarilla?

La fiebre amarilla tiene un pronóstico favorable en las formas leves y moderadas. En las formas graves, la tasa de mortalidad alcanza el 25%. Incluso en las formas graves, la recuperación se produce después del 12.º día de enfermedad. Las personas mayores toleran mal la enfermedad. La tasa de mortalidad más baja se da en niños. Incluso durante epidemias graves, no supera el 3-5%.