Glomeruloesclerosis focal-segmentaria

La glomeruloesclerosis segmentaria focal es una variante muy rara de glomerulonefritis, se observa en 5-10% de los pacientes adultos con glomerulonefritis crónica (en los últimos 20 años, en 6%).

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Causas de glomeruloesclerosis focal-segmentaria

Al igual que con cambios mínimos de los glomérulos, con patología importante segmental glomerulosclerosis focal es la pérdida de las células epiteliales (podocitos), detectables sólo mediante microscopía electrónica, y discutido el posible papel de los mismos factores responsables de y la permeabilidad vascular, y "podotsitoz". Sin embargo, cuando la glomeruloesclerosis focal y segmentaria cambia podocitos, que son incapaces de replicarse, lo que lleva gradualmente al desarrollo de la esclerosis múltiple. La confirmación de la posible función de los factores patológicos que circula puede servir como una descripción de una mujer con steroidrezistentnym glomeruloesclerosis focal y segmentaria, que dio a luz a dos niños con proteinuria e hipoalbuminemia: tanto los niños proteinuria y síndrome nefrótico desaparecidos respectivamente a las 2 y 3 semanas después del nacimiento.

A pesar de los cambios morfológicos moderados, el curso de la enfermedad es progresivo, las remisiones completas son raras. El pronóstico es grave, especialmente con el síndrome nefrótico; esta es una de las variantes más desfavorables de la glomerulonefritis, que rara vez responde a la terapia inmunosupresora activa. Las remisiones espontáneas son extremadamente raras. En adultos, la tasa de supervivencia a 5 años es del 70-73%.

Si en general en adultos es una variante muy rara de nefritis, entonces entre pacientes con insuficiencia renal terminal su proporción aumenta significativamente. Así, según los datos USRDS (caso de los pacientes con insuficiencia renal terminal en los EE.UU.), publicado en 1998, a 12.970 en los pacientes con forma morfológica conocida de la glomerulonefritis, que recibió terapia de reemplazo renal en 1992-1996., En 6497 (50%) glomerulosclerosis segmentaria focal.

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Síntomas de glomeruloesclerosis focal-segmentaria

Los síntomas de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria caracterizados por el síndrome nefrótico (67%) o proteinuria persistente, la mayoría de los pacientes combinados con hematuria (hematuria bruto aunque raro), medio - a partir de  la hipertensión.

Se observa en 15-20% de los pacientes con síndrome nefrótico, más a menudo en niños, en quienes la glomeruloesclerosis segmentaria focal es la causa más común del síndrome nefrótico resistente a esteroides.

Morfológicamente se caracteriza por glomeruloesclerosis segmentaria (ciertos segmentos de los glomérulos son esclerizados) de una parte de los glomérulos (cambios focales); los glomérulos restantes al comienzo de la enfermedad están intactos.

El examen inmunohistoquímico reveló IgM. A menudo, este tipo de cambios morfológicos es difícil de distinguir de los "cambios mínimos" en el glomérulo; se discute la posibilidad de la transición de "cambios mínimos" a la glomeruloesclerosis segmentaria focal (FSSS). Existe una opinión compartida no por todos los autores, es decir, diferentes variantes de gravedad o diferentes estadios de la misma enfermedad, unidos por el término "síndrome nefrótico idiopático".

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Tratamiento de glomeruloesclerosis focal-segmentaria

Los pacientes glomeruloesclerosis focal y segmentaria sin síndrome nefrótico con latencia clínica o nefritis hipertónica tienen pronóstico relativamente favorable (10 años de supervivencia renal> 80%). Estos pacientes son por lo general la terapia inmunosupresora activo no está indicado (excepto en los casos en que se muestra una mayor actividad otros signos - Síndrome ostronefriticheskim). Cuando la glomeruloesclerosis focal y segmentaria sin pantallas síndrome nefrótico fármacos antihipertensivos, principalmente inhibidores de la ECA que poseen efecto antiproteinúrico y lento el desarrollo y la progresión de la insuficiencia renal crónica, en el que el objetivo de presión arterial debe ser de 120 a 125/80 mmHg

En pacientes con glomeruloesclerosis focal y segmentaria con síndrome nefrótico, un pronóstico grave: final de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) se produce dentro de 6-8 años, con proteinuria en> 14 g / 24 h - en 2-3 años.

El desarrollo de la remisión del síndrome nefrótico mejora significativamente el pronóstico. Por lo tanto, entre los pacientes que respondieron al tratamiento con remisión completa o parcial, la incidencia de insuficiencia renal terminal en 5.5 años de seguimiento fue del 28% en comparación con el 60% en pacientes resistentes. El pronóstico también depende de la estabilidad de la remisión: la recaída del síndrome nefrótico hace que el pronóstico sea tan malo como en los pacientes con resistencia primaria. Sin embargo, al inicio de la enfermedad no existen signos clínicos o morfológicos confiables capaces de predecir los resultados del tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria focal. El mejor indicador de pronóstico en pacientes con glomeruloesclerosis focal y segmentaria con el síndrome nefrótico es el hecho de la respuesta al tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria - el desarrollo de la remisión del síndrome nefrótico.

Durante mucho tiempo se creyó que el tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria focal con inmunosupresores con síndrome nefrótico es inútil. En la actualidad, se muestra que en algunos pacientes con tratamiento a largo plazo puede producirse una remisión completa o parcial. Un aumento en la frecuencia de remisiones se asocia con un aumento en la duración de la terapia inicial con glucocorticoides. En estudios en los que se ha logrado una alta tasa de remisión, la dosis inicial de prednisolona [generalmente 1 mg / kg hsut], hasta 80 mg / día] se mantuvo durante 2-3 meses, y luego disminuyó gradualmente durante el tratamiento posterior.

Entre los pacientes adultos que respondieron al tratamiento de glucocorticoides segmental glomerulosclerosis focal, a menos de un tercio remisión completa desarrolló en 2 meses, y la mayoría - después de 6 meses de terapia. El tiempo requerido antes del desarrollo de la remisión completa es, en promedio, de 3 a 4 meses. Sobre esta base, se ofrece ahora para determinar la resistencia a esteroides en pacientes adultos con glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria como la preservación de síndrome nefrótico después de 4 meses de tratamiento con prednisolona a una dosis de 1 mg / kghsut).

El tratamiento con corticosteroides de la glomeruloesclerosis segmentaria focal con glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria está indicado en presencia de síndrome nefrótico; relativo a la función preservada de los riñones (creatinina no más de 3 mg%); Ausencia de contraindicaciones absolutas para la terapia con corticosteroides.

Con el primer síndrome nefrótico que surge designa:

• prednisolona en una dosis de 1-1.2 mg / kghsut) durante 3-4 meses;
• en el desarrollo de la dosis completa o parcial remisión reducido a 0,5 mg / kghsut) (o 60 mg cada dos días) y el tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria continuaron otros 2 meses, después de lo cual prednisolona gradualmente (dentro de 2 meses) cancelar;
• en pacientes que no respondieron al curso inicial, la dosis de prednisolona puede reducirse más rápidamente, dentro de 4-6 semanas;
• a los pacientes mayores de 60 años se les prescribe prednisolona día por medio (1-2 mg / kg durante 48 horas, máximo 120 mg durante 48 horas); los resultados son comparables con el efecto en pacientes jóvenes que reciben prednisolona todos los días. Esto se puede explicar por la disminución relacionada con la edad en la eliminación de  corticosteroides, que prolonga su efecto inmunosupresor;
• los citostáticos en combinación con glucocorticoides como terapia inicial no aumentan la frecuencia de remisión en comparación con los glucocorticoides solos. Sin embargo, en el futuro, los pacientes que recibieron fármacos citotóxicos tienen menos recaídas que aquellos que recibieron solo corticosteroides (18% en comparación con 55%), es decir, las remisiones son más estables. Si la remisión persiste por más de 10 años, la probabilidad de recaída es pequeña.

Tratamiento de recaídas en pacientes que responden al tratamiento con glucocorticoides

• En pacientes adultos con recaídas steroidchuvstvitelnym glomeruloesclerosis segmentaria focal se producen con menos frecuencia que los niños, y en la mayoría de los casos (> 75%) durante el segundo tratamiento puede recuperar la remisión del síndrome nefrótico. 
• En recaídas tardías (después de 6 meses y más después de la abolición de los corticosteroides), un curso repetido de glucocorticoides es suficiente para obtener la remisión.
• Con exacerbaciones frecuentes (2 recaída o más durante 6 meses o 3-4 recaída dentro de 1 año), así como la dependencia de esteroides o inconveniencia de altas dosis de glucocorticoides muestra fármacos citotóxicos o ciclosporina A.
• La terapia citostática le permite recibir remisión repetidamente en el 70% de los pacientes con sensibilidad a los esteroides. Ciclofosfamida (2 mg / kg) o hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) durante 8-12 semanas combina a menudo con un ciclo corto de prednisona [1 mg / kghsut) durante 1 mes, seguido de la retirada].
• La ciclosporina [5-6 mg / (kghsut) en 2 dosis] también es altamente efectiva en pacientes sensibles a esteroides: la mayoría de la remisión ocurre dentro de 1 mes. Sin embargo, generalmente para el mantenimiento de la remisión, es necesaria una ingesta constante de la droga: una reducción de la dosis o la abolición en el 75% de los casos termina en una recaída.

Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria focal, resistente a los esteroides

Este es el problema más difícil. Utilice 2 enfoques: tratamiento con citostáticos o ciclosporina A.

• La ciclofosfamida o la clorbutina, independientemente de la duración (de 2 a 3 meses a 18 meses), causa la remisión en menos del 20% de los pacientes resistentes a los esteroides. En nuestras observaciones, el 25% de ellos desarrollaron remisión después de 8-12 ciclos de terapia de pulso con ciclofosfamida.
• La ciclosporina, especialmente en combinación con dosis bajas de prednisolona, causa remisiones con casi la misma frecuencia (25% de los pacientes); si la remisión no se desarrolla dentro de los 4-6 meses, el tratamiento adicional de la glomeruloesclerosis segmentaria focal con ciclosporina no es prometedor. En nuestras observaciones, la ciclosporina causó la remisión en 7 de cada 10 pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal con un síndrome nefrótico resistente o dependiente de esteroides.

S. Ponticelli et al. (1993) informaron el 50% de las remisiones (21% completas y 29% parciales) en el tratamiento de adultos resistentes a esteroides con síndrome nefrótico y glomeruloesclerosis segmentaria focal con ciclosporina. Sin embargo, los autores determinaron la resistencia a esteroides como la falta de respuesta después de 6 semanas de tratamiento con prednisona 1 mg / (kghsut) que no cumpla con las normas modernas (4 meses de fracasos del tratamiento glomeruloesclerosis segmentaria focal). Después de la retirada de los fármacos, la frecuencia de recurrencia fue alta, pero el número de casos de insuficiencia renal terminal fue 3 veces menor que en los pacientes que recibieron placebo. Una parte de los pacientes, cuya remisión fue apoyada por la ciclosporina durante mucho tiempo (al menos un año), se hizo posible cancelar lentamente el medicamento sin el desarrollo de una recaída.

Por lo tanto, aunque en pacientes con resistencia a esteroides ninguno de los enfoques es lo suficientemente efectivo, la ciclosporina aparentemente tiene alguna ventaja sobre los fármacos citotóxicos.

La ciclosporina en pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal con insuficiencia renal ya existente y cambios tubulointersticiales debe usarse con precaución. Los pacientes que necesitan continuar el tratamiento con ciclosporina durante más de 12 meses necesitan una biopsia renal repetida para evaluar el grado de nefrotoxicidad (gravedad de la esclerosis intersticial).

Métodos no inmunes de tratamiento de glomeruloesclerosis segmentaria focal

Con la glomeruloesclerosis segmentaria focal, los inhibidores de la ECA son más efectivos; se puede lograr un cierto éxito y una terapia hipolipemiante.

Por lo tanto, cuando se tratan pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal, se deben seguir las siguientes pautas:

• la conclusión sobre la resistencia a los esteroides de los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal y síndrome nefrótico solo se puede realizar después de 3-4 meses de tratamiento con corticosteroides;
• citostáticos y ciclosporina A es más eficaz en pacientes con nefrótico steroidchuvstvitelnym síndrome (que se muestra con la recurrencia frecuente o dependencia de esteroides), pero pueden conducir a la remisión en 20-25% de los casos steroidrezistentnyh;
• con ineficacia o incapacidad para realizar terapia inmunosupresora, están indicados los inhibidores de la ECA y los fármacos hipolipidémicos.

Pronóstico

Los siguientes factores empeoran el pronóstico de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria:

• presencia de síndrome nefrótico;
• hematuria pronunciada;
• hipertensión arterial;
• hipercolesterolemia grave;
• falta de respuesta a la terapia.

La supervivencia a 10 años de los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal con síndrome nefrótico (91) fue del 50% y sin síndrome nefrótico (44), 90%. Según la literatura, se establece que la insuficiencia renal terminal se desarrolla en 5 años en el 55% de los pacientes que no respondieron a la terapia en la primera admisión y solo el 3% de los que respondieron. Entre los signos morfológicos de mal pronóstico están el desarrollo de esclerosis en el área del mango glomerular, cambios severos en los túbulos, intersticio y vasos, así como hipertrofia de los glomérulos. El tamaño de los glomérulos predice la supervivencia del riñón y la respuesta a los esteroides.

Forma aislada y especial morfológica de glomeruloesclerosis focal y segmentaria con muy mal pronóstico - colapsar glomerulopatía, momento en el que spadenie (colapso) de los capilares glomerulares, y marcó hipertrofia e hiperplasia de las células epiteliales del túbulo microquistes epiteliales túbulos distrofia edema intersticial. El mismo patrón se describe en las infecciones por VIH y el abuso de heroína. La clínica se caracteriza por el síndrome nefrótico grave, a principios del aumento de la creatinina sérica.

A veces se observa malestar y fiebre, y por lo tanto, se discute la posibilidad de etiología viral.

La glomeruloesclerosis segmentaria focal recurre con bastante frecuencia en el trasplante, aproximadamente en 1/4 de los pacientes, más a menudo en niños. Descrito familial glomeruloesclerosis focal y segmentaria, que se caracterizan por curso progresivo, la resistencia a la terapia con esteroides, y focal recurrencia segmental glomerulosclerosis después del trasplante.

Focal problema segmental glomerulosclerosis se complica por el hecho de que los mismos cambios morfológicos son posibles en otros estados patológicos - en la nefropatía de reflujo, la reducción de parénquima masa renal (por ejemplo, riñón remnantnoy - después de experimento eliminación 5/6 funcionamiento parénquima), obesidad mórbida, genética , los factores de acción metabolismo (lípidos, glucosa) violaciónes hemodinámicos (hipertensión, isquemia, hiperfiltración) y otros.

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