Hemodinámica en la hipertensión portal

Se han logrado grandes avances en el estudio de la circulación sanguínea en la hipertensión portal mediante el estudio de modelos animales. Dicho modelo se creó, por ejemplo, mediante la ligadura de la vena porta o el conducto biliar en ratas o mediante la inducción de cirrosis mediante la administración de tetracloruro de carbono. El desarrollo de la hipertensión portal se debe a un aumento tanto de la resistencia vascular como del flujo sanguíneo portal. El principal trastorno hemodinámico es un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo en la vena porta. Puede ser mecánico debido a la alteración de la arquitectura hepática y la formación de nódulos en la cirrosis o en caso de obstrucción de la vena porta. Además, puede estar causado por otros factores intrahepáticos, como la colagenización del espacio de Disse, la inflamación de los hepatocitos y el aumento de la resistencia en las colaterales portosistémicas. El aumento intrahepático de la resistencia al flujo sanguíneo en la vena porta puede ser dinámico. Así, los miofibroblastos pueden relajarse, al igual que las células endoteliales de los sinusoides y las células que contienen proteínas contráctiles, que pueden causar un espasmo.

A medida que la presión portal disminuye debido al desarrollo de colaterales que drenan sangre de la vena porta a las venas centrales, la hipertensión portal se mantiene gracias al aumento del flujo sanguíneo en el sistema venoso porta debido a la circulación hiperdinámica. No está claro si esta alteración de la circulación hiperdinámica es causa, consecuencia o ambas a la vez. Cuanto más grave es la insuficiencia hepatocelular, más pronunciada es la circulación hiperdinámica. Además, aumenta el gasto cardíaco y se desarrolla vasodilatación generalizada. La presión arterial se mantiene normal o disminuye.

La dilatación de los vasos de los órganos internos es el factor más importante que sustenta el tipo hiperdinámico de circulación sanguínea. El flujo sanguíneo a través de la vena ácigos aumenta. El aumento del flujo sanguíneo a la mucosa gástrica provoca la dilatación de sus capilares; la gastroscopia revela cambios congestivos en la mucosa. El aumento del flujo sanguíneo en la vena porta aumenta la presión transmural en las venas varicosas del esófago. Este aumento se produce en todas las venas, tanto en la portal como en las colaterales. Pero la cantidad de sangre que entra en el hígado disminuye. El tipo hiperdinámico de circulación sanguínea en los órganos internos se proporciona por una combinación de muchos factores; probablemente esté determinado por la proporción de factores vasodilatadores y vasoconstrictores. Estas sustancias pueden formarse en los hepatocitos, o ser destruidas de forma insuficiente por ellos, o no llegar a los hepatocitos en absoluto, formándose en el intestino y pasando a través de derivaciones venosas intra o extrahepáticas.

Las endotoxinas y las citocinas, que se forman principalmente en el intestino, desempeñan un importante papel estimulante. Bajo la influencia de las endotoxinas, se sintetizan óxido nítrico (NO) y endotelina-1 en el endotelio vascular.

El NO es un potente mediador de corta duración de la relajación vascular. Se forma a partir de la L-arginina por la enzima NO sintetasa, la cual es inducida por endotoxinas y citocinas. Esta reacción es suprimida por análogos de la arginina; en la cirrosis inducida en ratas, se observó un aumento significativo de la sensibilidad a estas sustancias, cuya administración provoca un aumento de la presión en la vena porta.

La endotelina-1 es un vasoconstrictor, y sus altos niveles sanguíneos en la cirrosis probablemente desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la presión arterial normal. En hígados aislados de ratas, se ha demostrado in vivo que causa espasmo sinusoidal y aumento de la presión en la vena porta.

La prostaciclina es un potente vasodilatador producido por el endotelio de la vena porta. Puede desempeñar un papel fundamental en la alteración de la circulación sanguínea en la hipertensión portal causada por hepatopatía crónica.

El glucagón es secretado por las células alfa del páncreas y se inactiva en el hígado. La hiperglucagonemia en la cirrosis probablemente se deba a la derivación de la vena porta. En cantidades fisiológicas, el glucagón no posee propiedades vasoactivas, pero en concentraciones farmacológicas puede dilatar los vasos sanguíneos. Probablemente no sea el factor principal en el mantenimiento de la circulación sanguínea hiperdinámica en las enfermedades hepáticas.

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