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Hepatitis autoinmune - Diagnóstico
Médico experto del artículo.
Último revisado: 03.07.2025
Diagnóstico de laboratorio de la hepatitis autoinmune
- Hemograma completo: anemia normocítica y normocrómica, leucopenia leve, trombocitopenia, aumento de la VSG. Debido a la hemólisis autoinmune grave, es posible que se presente anemia de alto grado.
- Análisis general de orina: pueden aparecer proteinuria y microhematuria (con el desarrollo de glomerulonefritis); con el desarrollo de ictericia aparece bilirrubina en la orina.
- Química sanguínea: revela signos de enfermedad muy activa; hiperbilirrubinemia con fracciones conjugadas y no conjugadas aumentadas de bilirrubina; niveles sanguíneos aumentados de enzimas hepáticas específicas (fructosa-1-fosfato aldolasa, arginasa); contenido disminuido de albúmina y aumento significativo de y-globulinas; pruebas de timol aumentadas y sublimadas disminuidas. Además de la hiperbilirrubinemia del orden de 2-10 mg% (35-170 mmol/l), se observa un nivel muy alto de y-globulina en el suero, que es más de 2 veces mayor que el límite superior de lo normal. La electroforesis revela gammapatía policlonal, ocasionalmente monoclonal. La actividad sérica de las transaminasas es muy alta y generalmente excede la norma en más de 10 veces. El nivel de albúmina sérica permanece dentro de los límites normales hasta las últimas etapas de la insuficiencia hepática. La actividad de las transaminasas y el nivel de y-globulina disminuyen espontáneamente durante el curso de la enfermedad.
- Análisis inmunológico de sangre: disminución de la cantidad y la capacidad funcional de los supresores de linfocitos T; aparición de inmunocomplejos circulantes y, con frecuencia, de células lúpicas y factor antinuclear; aumento del contenido de inmunoglobulinas. Puede presentarse una reacción de Coombs positiva, que revela anticuerpos contra eritrocitos. Los tipos de HLA más comunes son B8, DR3 y DR4.
- Marcadores serológicos de hepatitis autoinmune.
Actualmente se ha establecido que la hepatitis autoinmune es una enfermedad heterogénea en sus manifestaciones serológicas.
Examen morfológico del hígado en la hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune se caracteriza por una infiltración pronunciada de las zonas portal y periportal por linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, así como por una necrosis escalonada y en puente en los lobulillos hepáticos.
Criterios diagnósticos de la hepatitis autoinmune
- Hepatitis crónica activa con marcada infiltración linfocítica y de células plasmáticas de las zonas portal y periportal, necrosis escalonada y en puente de los lobulillos hepáticos (examen morfológico de las biopsias).
- Curso progresivo continuo de la enfermedad con alta actividad de hepatitis.
- Ausencia de marcadores de los virus de la hepatitis B, C, D.
- Detección en sangre de autoanticuerpos contra músculo liso y anticuerpos antinucleares en la hepatitis autoinmune tipo 1; anticuerpos contra microsomas hepatorrenales en la hepatitis autoinmune tipo 2; anticuerpos contra antígeno hepático soluble en la hepatitis autoinmune tipo 3, así como células lúpicas.
- Manifestaciones extrahepáticas sistémicas graves de la enfermedad.
- Eficacia de la terapia con glucocorticosteroides.
- Afecta principalmente a niñas, mujeres jóvenes y mujeres menores de 30 años y, con menor frecuencia, a mujeres mayores después de la menopausia.
Clasificación de la hepatitis crónica autoinmune según el espectro de autoanticuerpos circulantes
Algunos tipos de hepatitis autoinmune no tienen una causa claramente identificada, mientras que otros se asocian con agentes conocidos como el ácido tiénico (un diurético) o con enfermedades como la hepatitis C y D. En general, la hepatitis autoinmune de etiología desconocida tiene un cuadro clínico más dramático, con mayor actividad de las transaminasas séricas y niveles de γ-globulina, histología hepática que sugiere una mayor actividad que en los casos de etiología conocida y una mejor respuesta a la terapia con corticosteroides.
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Hepatitis crónica autoinmune tipo I
La hepatitis crónica autoinmune tipo I (anteriormente llamada lupoide) se asocia con altos títulos de anticuerpos circulantes contra el ADN y el músculo liso (actina).
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Hepatitis crónica autoinmune tipo II
La hepatitis crónica autoinmune tipo II se asocia con autoanticuerpos LKM I. Se divide en los subtipos IIa y IIb.
Hepatitis crónica autoinmune tipo IIa
Los anticuerpos LKM I se encuentran en títulos altos. Este tipo se asocia con hepatitis crónica grave. Otros autoanticuerpos suelen estar ausentes. La enfermedad afecta predominantemente a niñas y puede asociarse con diabetes tipo 1, vitíligo y tiroiditis. En niños, la enfermedad puede ser fulminante. Se ha obtenido una buena respuesta al tratamiento con corticosteroides.
El antígeno principal es un citocromo perteneciente al subgrupo P450-2D6.
En la hepatitis crónica autoinmune tipo IIa se pueden encontrar anticuerpos contra el antígeno hepático soluble, pero esto no proporciona bases para identificar un grupo especial de pacientes con hepatitis autoinmune.
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Hepatitis crónica autoinmune tipo IIb
También se encuentran anticuerpos LKM I en algunos pacientes con infección crónica por VHC. Esto podría deberse a antígenos comunes (mimetismo molecular). Sin embargo, un análisis más detallado de las proteínas microsomales mostró que los autoanticuerpos LKM I en pacientes con hepatitis C se dirigían contra regiones antigénicas de las proteínas P450-11D6 que difieren de las presentes en la hepatitis autoinmune en pacientes con LKM positivo.
Ácido tienílico. Otra variante de LKM (II), detectada por inmunofluorescencia, se encuentra en pacientes con hepatitis causada por el diurético ácido tienílico, cuyo uso clínico está actualmente prohibido y que se resuelve espontáneamente.
Hepatitis D crónica
Algunos pacientes con infección crónica por VHD presentan autoanticuerpos circulantes contra LKM HI. La diana microsomal es la uridina difosfato glutamil transferasa, que desempeña un papel importante en la eliminación de sustancias tóxicas. El papel de estos autoanticuerpos en la progresión de la enfermedad no está claro.
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Cirrosis biliar primaria y colangiopatía inmunitaria
Estos síndromes colestásicos tienen sus propios marcadores, que en el caso de la cirrosis biliar primaria están representados por anticuerpos mitocondriales séricos, y en el caso de la colangiopatía inmunitaria, anticuerpos contra el ADN y la actina.
Hepatitis autoinmune crónica (tipo I)
En 1950, Waldenström describió la hepatitis crónica, que se presentaba predominantemente en jóvenes, especialmente en mujeres. Desde entonces, el síndrome ha recibido diversos nombres, que, sin embargo, no han sido efectivos. Para no depender de ningún factor (etiología, sexo, edad, cambios morfológicos), que tampoco se caracterizan por su constancia, se optó por el término "hepatitis crónica autoinmune". La frecuencia de uso de este término está disminuyendo, lo que podría deberse a una detección más eficaz de otras causas de hepatitis crónica, como la medicación o la hepatitis B o C.
Diagnóstico diferencial de la hepatitis autoinmune
Puede ser necesaria una biopsia de hígado para determinar si hay cirrosis.
La diferenciación de la hepatitis B crónica se realiza mediante la determinación de marcadores de hepatitis B.
Los pacientes con hepatitis crónica y anticuerpos contra el VHC no tratados pueden presentar autoanticuerpos tisulares circulantes. Algunas pruebas de primera generación dan resultados falsos positivos debido a concentraciones elevadas de globulina sérica, pero a veces incluso las pruebas de segunda generación dan un resultado positivo. Los pacientes con infección crónica por el VHC pueden tener anticuerpos LKM II circulantes.
La distinción con la enfermedad de Wilson es vital. Es fundamental tener antecedentes familiares de hepatopatía. La hemólisis y la ascitis son frecuentes al inicio de la enfermedad de Wilson. Es recomendable realizar un examen corneal con lámpara de hendidura para detectar el anillo de Kayser-Fleischer. Esto debe realizarse en todos los pacientes menores de 30 años con hepatitis crónica. La disminución de cobre sérico y ceruloplasmina, así como el aumento de cobre urinario, respaldan el diagnóstico. El cobre hepático está elevado.
Es necesario excluir el carácter medicinal de la enfermedad (tomando nitrofurantoína, metildopa o isoniazida).
La hepatitis crónica puede presentarse combinada con colitis ulcerosa inespecífica. Esta combinación debe diferenciarse de la colangitis esclerosante, que suele presentar una actividad elevada de la fosfatasa alcalina y ausencia de anticuerpos séricos contra el músculo liso. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tiene valor diagnóstico.
Enfermedad hepática alcohólica. La anamnesis, la presencia de estigmas de alcoholismo crónico y un hígado grande y doloroso son importantes para el diagnóstico. El examen histológico revela hígado graso (raramente asociado con hepatitis crónica), hialina alcohólica (cuerpos de Mallory), infiltración focal de leucocitos polimorfonucleares y daño máximo en la zona 3.
La hemocromatosis debe excluirse midiendo el hierro sérico.