Signos ecográficos de patología hepática

Agrandamiento del hígado/hepatomegalia: con ecotextura homogénea

Si el hígado está agrandado, pero tiene una ecoestructura homogénea normal, esto puede deberse a las siguientes razones:

1. Insuficiencia cardíaca. Las venas hepáticas estarán dilatadas. El diámetro de la vena cava inferior no cambia con la fase del ciclo respiratorio. Busque derrame pleural por encima del diafragma.
2. Hepatitis aguda. No existen signos ecográficos específicos de hepatitis aguda, pero el hígado puede estar agrandado y doloroso. La ecografía puede ser útil para descartar otras enfermedades hepáticas y, si el paciente presenta ictericia, para diferenciar entre formas obstructivas y no obstructivas. Por lo general, la ecografía no proporciona más información si se sospecha hepatitis.
3. Hepatomegalia tropical. El único hallazgo significativo es el agrandamiento del hígado, generalmente acompañado de agrandamiento del bazo.
4. Esquistosomiasis. El hígado puede ser normal o estar agrandado ecográficamente, con engrosamiento de la vena porta y sus ramas principales, cuyas paredes y el tejido circundante se vuelven más ecogénicos, especialmente alrededor de la vena porta. La vena esplénica también puede estar agrandada, y si hay hipertensión portal, se presentará esplenomegalia. Se desarrollan colaterales en el hilio esplénico y a lo largo del margen medial del hígado. Estas aparecen como estructuras vasculares tortuosas y anecoicas que deben distinguirse del intestino lleno de líquido. (La observación a lo largo del tiempo revelará la peristalsis intestinal). La fibrosis periportal se desarrolla con Schistosoma mansoni y S. japonicum.

Hígado agrandado: con ecotextura heterogénea

1. Sin lesiones focales. Si se observa un aumento de la ecogenicidad del parénquima hepático con depleción del patrón vascular de las ramas periféricas de la vena porta, puede presentarse cirrosis hepática, hepatitis crónica y hepatosis grasa. Puede ser necesaria una biopsia hepática para establecer un diagnóstico preciso. En algunos casos, las partes profundas del hígado prácticamente no se visualizan, por lo que no se pueden identificar las venas hepáticas. Con una ecografía hepática normal, no se puede descartar la presencia de cirrosis.
2. Con múltiples lesiones focales. Se observan múltiples lesiones focales de tamaño, forma y ecoestructura variables, lo que crea heterogeneidad en todo el hígado.
   • Cirrosis macronodular. El hígado está agrandado con lesiones ecogénicas de tamaño variable, pero con estroma normal. El patrón vascular está alterado. Existe un alto riesgo de malignidad, pero esta solo se puede detectar mediante biopsia.
   • Abscesos múltiples. Los abscesos suelen presentar márgenes mal definidos, realce de la pared posterior y ecotextura interna.
   • Metástasis múltiples. Pueden presentar mayor ecogenicidad, ser hipoecoicas con contornos claros o borrosos, y presentar simultáneamente metástasis de diferentes ecoestructuras. Las metástasis suelen ser más numerosas y variadas que los abscesos; el hepatocarcinoma multinodular también puede metastatizar.
   • Linfoma. Se puede sospechar ante la presencia de múltiples focos hipoecoicos en el hígado, generalmente con contornos difusos, sin realce acústico distal. La ecografía no permite distinguir el linfoma de las metástasis.
   • Hematomas. Suelen presentar bordes difusos y realce acústico distal, pero cuando los coágulos sanguíneos están organizados, pueden volverse hiperecogénicos. Es importante aclarar la presencia de antecedentes de traumatismo o tratamiento anticoagulante.

No es fácil diferenciar abscesos hepáticos, metástasis, linfomas y hematomas basándose únicamente en datos ecográficos.

Hígado pequeño / hígado arrugado

La cirrosis hepática micronodular se caracteriza por un aumento difuso de la ecogenicidad y distorsión debido a la cicatrización de las venas porta y hepática. Esto suele asociarse con hipertensión portal, esplenomegalia, ascitis y dilatación y transformación varicosa de la vena esplénica. La vena porta puede tener un diámetro normal o reducido intrahepático, pero puede estar agrandada en la región extrahepática. Si existen ecoestructuras internas en la luz, puede producirse trombosis, que se extiende a las venas esplénica y mesentérica. En algunos pacientes con este tipo de cirrosis, el hígado presenta un aspecto normal en las primeras etapas de la enfermedad.

Formaciones quísticas en un hígado normal o agrandado

1. Quiste hepático solitario de contornos nítidos. Formación anecoica de contornos nítidos, redondeada, con realce acústico, generalmente menor de 3 cm de diámetro y generalmente asintomática. Con mayor frecuencia, se trata de un quiste hepático solitario simple congénito. Sin embargo, no se puede descartar la presencia de un pequeño quiste parasitario, que no se puede diferenciar ecográficamente.
2. Quiste solitario de contorno “socavado” e irregular.
3. Lesiones quísticas múltiples. En la enfermedad poliquística congénita pueden presentarse múltiples lesiones redondas de diámetro variable, casi anecoicas, con contornos nítidos y realce acústico dorsal. Es necesario buscar quistes en los riñones, el páncreas y el bazo; la enfermedad poliquística congénita es muy difícil de diferenciar de los quistes parasitarios.
4. Quiste complicado. Las hemorragias y supuraciones del quiste pueden provocar la aparición de una ecoestructura interna y simular un absceso y un tumor con cambios necróticos.
5. Quiste equinocócico. La enfermedad parasitaria puede presentar una amplia gama de cambios ecográficos.

Antes de realizar una aspiración con aguja fina de un quiste solitario, examine toda la cavidad abdominal y obtenga una radiografía de tórax. Los quistes parasitarios suelen ser múltiples y pueden ser peligrosos si se aspiran.

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Diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas

Diferenciar el carcinoma hepatocelular de las metástasis hepáticas múltiples o los abscesos es difícil. El cáncer primario suele desarrollarse como una única masa grande, pero también pueden presentarse múltiples masas de diferentes tamaños, y las ecoestructuras suelen presentar un borde hipoecoico. El centro de la masa puede estar necrótico y presentar un aspecto casi quístico, con cavidades que contienen líquido y una pared gruesa e irregular. En ocasiones, es muy difícil diferenciar estos tumores de los abscesos.

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Formación única de sólidos en el hígado

Diversas enfermedades pueden causar la aparición de formaciones sólidas únicas en el hígado. El diagnóstico diferencial a veces es muy difícil y, en algunos casos, requiere biopsia. Una única formación hiperecoica bien definida, ubicada bajo la cápsula hepática, puede ser un hemangioma: el 75 % de los hemangiomas presentan realce dorsal sin sombra acústica, pero en tamaños grandes pueden perder su hiperecogenicidad, en cuyo caso son difíciles de diferenciar de los tumores hepáticos malignos primarios. En ocasiones, se presentan múltiples hemangiomas, pero generalmente no presentan síntomas clínicos.

Puede ser extremadamente difícil diferenciar un hemangioma de una metástasis solitaria, un absceso o un quiste parasitario. La ausencia de síntomas clínicos indica en gran medida la presencia de un hemangioma. Para confirmar el diagnóstico, pueden ser necesarias una tomografía computarizada, una angiografía, una resonancia magnética o una gammagrafía con hematíes marcados. La ausencia de otros quistes permite descartar una enfermedad parasitaria. En presencia de hemorragia interna, la ecografía puede simular un absceso.

Una lesión única con una ecotextura homogénea y un borde hipoecoico en la periferia es muy probablemente un hepatoma, sin embargo, un hepatoma también puede tener necrosis central o presentarse como una heterogeneidad difusa, o puede ser múltiple e infiltrar las venas porta y hepática.

Abscesos hepáticos

La diferenciación entre un absceso bacteriano, un absceso amebiano y un quiste infectado es difícil. Cada uno puede presentarse como lesiones múltiples o solitarias y, por lo general, se presenta como una estructura hipoecoica con realce de la pared posterior, borde irregular y sedimento interno. Puede haber gas en la cavidad. La infección bacteriana puede superponerse a un absceso amebiano frío o presentarse en la cavidad de un absceso amebiano cicatrizado. Un tumor necrótico o un hematoma también pueden simular un absceso.

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Absceso amebiano

En las primeras etapas de desarrollo, los abscesos amebianos pueden ser ecogénicos con contornos difusos o incluso isoecoicos, sin visualizarse. Posteriormente, se presentan como formaciones con paredes irregulares y amplificación acústica. A menudo se detecta sedimento en su interior. A medida que la infección progresa, el absceso adquiere contornos más definidos: el sedimento se vuelve más ecogénico. Se producen cambios similares con un tratamiento exitoso, pero la cavidad del absceso puede persistir durante varios años y simular un quiste. La cicatriz tras la curación de un absceso amebiano persiste indefinidamente y puede calcificarse.

Abscesos amebianos en el hígado

• Generalmente único, pero pueden ser múltiples y de tamaños variables.
• Se encuentra con mayor frecuencia en el lóbulo derecho del hígado.
• Se encuentran con mayor frecuencia debajo del diafragma, pero también pueden aparecer en otras partes.
• Responden claramente a la introducción de metronidazol u otra terapia adecuada.
• Puede ser isoecoico y no visualizarse en la exploración inicial. Si se sospecha clínicamente un absceso, repita la ecografía a las 24 y 48 horas.
• No se pueden diferenciar claramente de los abscesos piógenos.

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Absceso subdiafragmático y subhepático

Una formación triangular, casi completamente anecoica y claramente definida, entre el hígado y la cúpula derecha del diafragma puede ser un absceso subfrénico derecho. Los abscesos subfrénicos pueden ser de diferentes tamaños y, a menudo, bilaterales, por lo que también debe examinarse el espacio subfrénico izquierdo. Cuando se forma un absceso crónico, sus contornos se vuelven borrosos: pueden visualizarse los tabiques y el sedimento interno.

Al realizar un examen ecográfico por fiebre de origen desconocido o fiebre después de una cirugía, es necesario examinar tanto el espacio subdiafragmático derecho como el izquierdo.

También deben examinarse los senos pleurales posteriores para descartar la presencia de un derrame pleural acompañante (que también puede ser causado por un absceso hepático purulento o amebiano). Una radiografía de tórax puede ser útil. Si se identifica un absceso subfrénico, debe examinarse el hígado para descartar un absceso amebiano o subfrénico acompañante.

En ocasiones un absceso subdiafragmático puede alcanzar el espacio subhepático, más frecuentemente entre el hígado y el riñón, donde se visualiza como la misma estructura de ecogenicidad anecoica o mixta con sedimento interno.

Hematomas hepáticos

La ecografía es eficaz para detectar hematomas intrahepáticos, cuya ecogenicidad puede variar de hiperecogénica a hipoecogénica. Sin embargo, puede ser necesario obtener una anamnesis y una sintomatología clínica relevantes para diferenciarlos de los abscesos.

Los hematomas subcapsulares pueden estar representados por zonas de ecogenicidad anecoica o mixta (debida a la presencia de coágulos sanguíneos) ubicadas entre la cápsula hepática y el parénquima hepático subyacente. El contorno hepático no suele alterarse.

Los hematomas extracapsulares se caracterizan por zonas de ecogenicidad anecoica o mixta (debida a la presencia de coágulos sanguíneos) ubicadas cerca del hígado, pero fuera de la cápsula hepática. La imagen ecográfica puede asemejarse a un absceso extrahepático.

Cualquier paciente con traumatismo hepático puede presentar múltiples hematomas intraparenquimatosos, hematomas subcapsulares o hematomas extrahepáticos. Se deben evaluar otros órganos, especialmente el bazo y los riñones.

Bilomas

El líquido en el hígado o a su alrededor puede ser bilis, resultado de un traumatismo en las vías biliares. Es imposible diferenciar entre bilomas y hematomas mediante ecografía.