Sinusitis maxilar crónica

La sinusitis crónica es una inflamación crónica del seno maxilar, sinusitis maxilar crónica (sinusitis maxillam crónica, alta moritis crónica).

Un método para el examen masivo no invasivo de un gran contingente de personas podría ser la diafanoscopia de los senos maxilares o la fluorografía de los senos paranasales.

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Epidemiología

La epidemiología de la enfermedad no está relacionada con la residencia en una región específica del mundo. En diversas regiones de Ucrania y otros países, la flora microbiana en la sinusitis paranasal crónica suele tener una composición similar. Las epidemias recurrentes de gripe e infecciones virales respiratorias provocan una disminución de todos los factores que protegen la cavidad nasal y los senos paranasales. En los últimos años, se ha establecido una conexión entre la aparición de sinusitis y factores ambientales desfavorables: polvo, humo, gases y emisiones tóxicas a la atmósfera.

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Causas sinusitis maxilar crónica

Los agentes causales de la enfermedad suelen ser representantes de la microflora cocoal, en particular estreptococos. En los últimos años, se ha informado del aislamiento de tres microorganismos oportunistas como agentes causales: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharrhalis. Se han aislado con frecuencia hongos, anaerobios y virus. También se ha observado la formación de diversos tipos de asociaciones agresivas que aumentan la virulencia de los patógenos.

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Patogenesia

La pared inferior del seno paranasal está formada por el proceso alveolar: en un número significativo de personas, las raíces de cuatro o cinco dientes sobresalen hacia la luz del seno, que en algunos casos ni siquiera está cubierta por una membrana mucosa. Por ello, el proceso inflamatorio de la cavidad oral a menudo se extiende a la luz del seno maxilar. Cuando se desarrolla un granuloma dental, puede permanecer latente durante mucho tiempo y detectarse por casualidad.

La pared superior del seno, que es la pared inferior de la órbita, es muy delgada y presenta numerosas dehiscencias a través de las cuales los vasos y nervios de la mucosa se comunican con formaciones similares de la órbita. Cuando aumenta la presión en la luz del seno, la secreción patológica puede extenderse a la órbita.

Se ha comprobado que la enfermedad se desarrolla con frecuencia en personas con una estructura facial mesomórfica. El papel principal reside en la obstrucción, en uno u otro grado, de la salida natural del seno maxilar, lo que provoca una alteración del drenaje y la aireación de su mucosa. De gran importancia es la alteración de la respiración nasal asociada a deformaciones del tabique nasal, sinequias, adenoides, etc. El desarrollo de la enfermedad se ve facilitado por el aumento de la agresividad de los microorganismos patógenos, la formación de sus asociaciones (bacteria-bacteriana, bacteria-viral, viral-viral) y la disminución de la velocidad del transporte mucociliar en la luz del seno y en la cavidad nasal. Además, se considera un factor predisponente la recuperación incompleta de la rinitis aguda, cuando la inflamación de la mucosa nasal se extiende a las estructuras del complejo ostiomeatal, especialmente en presencia de patología de sus estructuras constituyentes. Esto altera la circulación del aire y el transporte mucoiliar, y contribuye al desarrollo de la sinusitis. La sinusitis suele ir acompañada de la afectación de los senos paranasales cercanos (etmoidal y frontal) en el proceso inflamatorio. Actualmente se cree que los factores alérgicos, el estado de la inmunidad general y local, las alteraciones de la microcirculación de la mucosa, los componentes vasomotores y secretores, y las alteraciones significativas de la permeabilidad vascular y tisular influyen en el desarrollo de la sinusitis, incluida la sinusitis maxilar.

Anatomía patológica. De particular interés clínico es la clasificación de M. Lazeanu, mencionada anteriormente, aplicada a la sinusitis crónica. Si bien no difiere fundamentalmente de la clasificación de B. S. Preobrazhensky, permite abordar el problema desde la perspectiva de conceptos e interpretaciones internacionales. El autor identifica las siguientes formas patomorfológicas:

1. Sinusitis maxilar catarral crónica vacuo (forma cerrada), en la que la función de drenaje del seno está ausente o reducida a un nivel que no asegura una ventilación normal; en esta forma, la membrana mucosa del seno está difusamente hiperémica, engrosada, hay trasudado seroso en el seno; se caracteriza por exacerbaciones frecuentes;
2. Sinusitis maxilar purulenta crónica; caracterizada por la presencia en el seno de pus espeso "viejo" con masas caseosas, extremadamente malolientes; la membrana mucosa está engrosada productivamente, de aspecto gelatinoso, de color gris, a veces rojo carnoso, con áreas de ulceración, extensas zonas de necrobiosis, a cuyo nivel se encuentran áreas de hueso expuesto con elementos de osteítis y osteomielitis;
3. Sinusitis maxilar polinosa crónica, en la que se pueden encontrar diversos tipos de cambios natomorfológicos en la membrana mucosa; el más típico de estos es la proliferación del epitelio, que en la mayoría de los casos conserva la estructura cilíndrica multicapa del epitelio ciliado y la capacidad de secretar glándulas mucosas; este tipo de proliferación del epitelio cilíndrico multicapa se denomina "dientes de sierra" y, dada la abundante secreción de células caliciformes y glándulas mucosas, es precisamente esto lo que forma la base para la formación de masas poliposas;
4. sinusitis maxilar quística crónica, cuya aparición es causada por la retención de secreciones de las glándulas mucosas; los microquistes resultantes pueden ser de paredes delgadas, que se encuentran en la capa superficial de la membrana mucosa, y de paredes gruesas, que se encuentran en las capas profundas de la membrana mucosa del seno;
5. La sinusitis maxilar hiperplásica crónica se caracteriza por engrosamiento e hialinización de los plexos vasculares, combinado con fibrosis de la membrana mucosa;
6. La sinusitis maxilar caseosa crónica se caracteriza por el llenado de todo el seno maxilar con masas caseosas malolientes, que, ejerciendo presión sobre los tejidos circundantes, los destruyen y se extienden a la cavidad nasal, formando extensas comunicaciones de esta última no solo con el seno maxilar, sino también con el laberinto etmoidal y el seno frontal;
7. La sinusitis maxilar crónica por colesteatoma se produce cuando la epidermis penetra en la cavidad sinusal, que forma una especie de cáscara blanca con un brillo perlado (matriz), que consiste en diminutas escamas epiteliales, en cuyo interior hay una masa pastosa, similar a la grasa, con un olor extremadamente desagradable.

Este es el cuadro patológico de la sinusitis maxilar purulenta crónica. Sus diversas formas pueden presentarse en diversas combinaciones, pero siempre progresan en la secuencia descrita anteriormente.

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Síntomas sinusitis maxilar crónica

Con frecuencia, la única queja de los pacientes, fuera de una exacerbación, es la dificultad para respirar por la nariz, que se manifiesta en diversos grados, incluso incluso de forma inexistente. La secreción nasal en la sinusitis aguda es abundante, mucosa, mucopurulenta y, a menudo, purulenta, especialmente durante los períodos de exacerbación. El signo patognomónico se considera la mayor cantidad de secreción por la mañana.

En la sinusitis, es frecuente que se presenten molestias de sensación de presión o pesadez en la zona de la fosa canina y la raíz de la nariz del lado de la inflamación, y el dolor puede irradiarse a las áreas superciliares o temporales. En un proceso crónico, especialmente durante los períodos de exacerbación, la naturaleza del dolor es difusa; el cuadro clínico es similar al de la neuralgia del trigémino.

A menudo, la inflamación crónica del seno maxilar se acompaña de alteración del olfato, en forma de hiposmia, y en ocasiones anosmia. El lagrimeo es poco frecuente debido al cierre del conducto nasolagrimal.

La sinusitis suele ser bilateral. La exacerbación se caracteriza por hipertermia con cifras febriles, malestar general y debilidad general, con preservación de todos los signos de la enfermedad mencionados.

Las formas clínicas de la sinusitis crónica son clasificadas por algunos autores según las siguientes características:

1. por etiología y patogenia - rinopatías y sinusitis odontogénicas;
2. según los signos patomorfológicos: catarral, purulento, polipósico, hiperplásico, osteomielítico, infeccioso-alérgico, etc.;
3. por características microbiológicas - microbiota común, influenza, específica, micótica, viral, etc.;
4. según el síntoma dominante - secretor, obstructivo, cefalágico, anósmico, etc.;
5. según la gravedad clínica: formas latentes, frecuentemente agravadas y persistentes;
6. por prevalencia: monosinusitis, hemisinusitis, polihemisinusitis, pansinusitis;
7. por el signo de complicación - formas simples, no complicadas y complicadas;
8. por edad - sinusitis en niños y ancianos.

Cabe señalar, sin embargo, que esta clasificación es de naturaleza puramente didáctica, indicando sólo los diversos aspectos de un único proceso patogénico, en cuyo desarrollo están presentes todos o la mayoría de los signos indicados, y la aparición de algunos signos puede ser secuencial o aparecer simultáneamente.

Los síntomas de la sinusitis crónica se dividen en subjetivos locales, objetivos locales y generales.

Los síntomas locales subjetivos de la sinusitis crónica se reflejan en quejas del paciente de secreción nasal purulenta unilateral (en la monosinusitis), cefaleas constantes, que se intensifican periódicamente al localizarse el foco doloroso en el seno maxilar. La crisis de dolor coincide con períodos de exacerbación del proceso crónico y el dolor se irradia a la región temporal y orbitaria. En la sinusitis crónica odontogénica, el dolor se combina con odontalgia a nivel del diente afectado. Los pacientes también se quejan de sensación de plenitud y distensión en la zona del seno afectado y los tejidos circundantes, un olor nasal desagradable, a veces pútrido (cacosmia subjetiva), que provoca náuseas y pérdida de apetito. Uno de los principales síntomas subjetivos es la queja de dificultad para respirar, congestión nasal y deterioro del olfato, que es de naturaleza obstructiva.

Síntomas locales objetivos de sinusitis crónica. Al examinar al paciente, se observa hiperemia difusa e hinchazón de las membranas externas del ojo y la mucosa de los conductos lagrimales, dermatitis crónica en la zona del vestíbulo nasal y el labio superior, causada por secreción purulenta constante de la mitad correspondiente de la nariz (impétigo, eccema, excoriaciones, grietas, etc.), que en ocasiones provoca el desarrollo de sicosis y furúnculos en el vestíbulo nasal. En las exacerbaciones de la sinusitis crónica, se detecta dolor a la palpación en los puntos correspondientes: en la zona de la salida del nervio inferoorbitario, en la zona de la fosa canina y en el lagrimal. La prueba de la pelusa de V. I. Voyachek o la rinomanometría indican obstrucción unilateral incompleta o completa de la respiración nasal. Al examinar un pañuelo usado, se observan manchas amarillas con densas inclusiones caseosas y vetas de sangre. Al humedecerse, estas manchas emiten un olor pútrido extremadamente desagradable, que difiere, sin embargo, del olor fétido de la ozena y del olor dulzón-empalagoso del rinoescleroma. En este caso, también se detecta cacosmia objetiva. Por lo general, en la sinusitis crónica común, el sentido del olfato está preservado, como lo demuestra la cacosmia subjetiva; sin embargo, con la afectación de las células del laberinto etmoidal y la formación de pólipos que obturan la hendidura olfatoria, se observa hipo o anosmia unilateral, y con menos frecuencia bilateral. También se observan signos objetivos de disfunción de la función lagrimal debido al edema de la mucosa en la zona del punto lagrimal y a trastornos de la función de bombeo del SM.

Durante la rinoscopia anterior, se detectan secreciones espesas mucopurulentas o cremosas en las fosas nasales del lado correspondiente, a menudo con una mezcla de masas caseosas, de color amarillo sucio, que se secan formando costras difíciles de separar de la membrana mucosa. A menudo se encuentran pólipos de varios tamaños en las fosas nasales media y común; los cornetes nasales medio e inferior están agrandados, hipertrofiados e hiperémicos. A menudo se observa una imagen de un falso cornete nasal medio doble, que es causado por el edema del infundíbulo de la membrana mucosa, que prolapsa desde la parte superior de la fosa nasal media hacia la fosa nasal común (almohadilla de Kaufmann). El cornete nasal medio a menudo tiene un aspecto bulloso, está hiperémico y engrosado.

En caso de anemia de la mucosa nasal, se observa una abundante secreción purulenta del seno maxilar. Esta, al inclinar la cabeza hacia adelante, fluye continuamente por el cornete inferior y se acumula en el fondo de la cavidad nasal. Su eliminación provoca una nueva acumulación de pus, lo que indica la presencia de un gran reservorio de secreción en el seno maxilar. Mediante rinoscopia posterior, se observa la presencia de masas purulentas en las coanas, que se liberan desde el conducto nasal medio hasta el extremo posterior del cornete medio en dirección a la nasofaringe. Con frecuencia, en la sinusitis crónica, el extremo posterior de este cornete adopta la forma de un pólipo y aumenta de tamaño hasta alcanzar el tamaño de un pólipo coanal.

El examen de los dientes de la mitad correspondiente del proceso alveolar puede revelar sus enfermedades (caries profundas, periodontitis, granuloma apical, fístula en la zona de la encía, etc.).

Síntomas generales de sinusitis crónica. Cefaleas que se intensifican durante los periodos de exacerbación y al inclinar la cabeza, toser, estornudar, sonarse la nariz o sacudir la cabeza. Crisis neurálgicas cráneo-cervicofacial que ocurren durante los periodos de exacerbación, con mayor frecuencia en la temporada de resfriados; fatiga física e intelectual general; signos de una infección crónica.

El curso clínico se caracteriza por periodos de remisión y exacerbación. En la estación cálida, pueden presentarse periodos de aparente recuperación, pero con la llegada del frío, la enfermedad se reanuda con renovado vigor: se presentan cefaleas generalizadas e irradiadas, secreción nasal mucopurulenta, y luego purulenta y pútrida, empeoramiento de la respiración nasal, aumento de la debilidad general, aumento de la temperatura corporal y aparición de signos de una enfermedad infecciosa general en la sangre.

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Formas

Existen sinusitis catarrales, purulentas, parietal-hiperplásicas, poliposas, fibrosas, quísticas (formas mixtas), complicadas y alérgicas.

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Diagnostico sinusitis maxilar crónica

Al evaluar la anamnesis, es importante recopilar información sobre enfermedades respiratorias previas, incluyendo otras sinusitis paranasales e infecciones virales respiratorias agudas. Se debe preguntar detalladamente al paciente sobre la presencia de dolor en la zona maxilar superior, las revisiones dentales, las posibles manipulaciones e intervenciones en los dientes y las estructuras del proceso alveolar. Es necesario preguntar sobre las exacerbaciones previas de la enfermedad, su frecuencia, las características del tratamiento, las intervenciones quirúrgicas en las estructuras de la nariz y los senos paranasales, y la evolución del postoperatorio.

Examen físico

La palpación en la zona de la proyección de la pared anterior del seno maxilar en un paciente con sinusitis crónica provoca un ligero aumento del dolor local, que en ocasiones está ausente. La percusión de la pared anterior del seno no es suficientemente informativa, ya que se localiza una masa significativa de tejido blando por encima.

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Pruebas

En ausencia de complicaciones de la enfermedad, los análisis generales de sangre y orina son de poca información.

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Investigación instrumental

La rinoscopia anterior revela hiperemia y edema de la mucosa nasal, mientras que la luz de la fosa nasal media suele estar cerrada. En estos casos, se realiza una anemización de la mucosa. El síntoma rinoscópico patognomónico de la sinusitis es una "franja de pus" en la fosa nasal media, es decir, debajo de la parte media del cornete nasal medio.

La presencia de pólipos en la cavidad nasal indica la causa de un trastorno en la función de drenaje de las aberturas naturales de salida de uno o más senos paranasales. El proceso pólipo rara vez es aislado y casi siempre es bilateral.

Durante la orofaringoscopia, se examinan las características de la mucosa gingival, el estado de los dientes del lado del seno maxilar inflamado, las caries y los empastes. Si hay un diente obturado, se realiza una percusión de su superficie; si presenta cambios patológicos, la percusión será dolorosa. En este caso, es imprescindible consultar con un dentista.

Un método de diagnóstico no invasivo es la diafanoscopia con lámpara de Hering. En una habitación oscura, se inserta la lámpara en la cavidad bucal del paciente, quien sujeta firmemente su base con los labios. La transparencia del seno maxilar inflamado siempre se reduce. Este método es obligatorio en mujeres embarazadas y niños. Cabe recordar que una disminución en la intensidad de la luz del seno maxilar no siempre indica el desarrollo de un proceso inflamatorio.

El principal método de diagnóstico instrumental es la radiografía. De ser necesario, se realiza una radiografía con contraste del seno durante la punción diagnóstica, introduciendo de 1 a 1,5 µm de contraste en su luz. Lo ideal es introducirlo directamente en la sala de rayos X. Se recomienda realizar el procedimiento con el paciente en decúbito supino para la toma en proyección semiaxial y, posteriormente, en proyección lateral, del lado del seno inflamado. En ocasiones, en las radiografías con contraste, se puede observar una sombra redondeada en la zona del proceso alveolar, que indica la presencia de un quiste, o el síntoma "serrado", que indica la presencia de pólipos en la luz del seno.

La TC puede proporcionar datos más precisos sobre la naturaleza de la destrucción de las paredes del seno maxilar, la afectación de otros senos paranasales y las estructuras cercanas del esqueleto facial en el proceso inflamatorio. La RMN proporciona más información si existen formaciones de tejido blando en la luz del seno.

En ausencia de evidencia clara de un proceso inflamatorio en el seno maxilar, pero con signos indirectos, se puede realizar una punción diagnóstica con una aguja de Kulikovsky. La aguja se inserta en la bóveda de la fosa nasal inferior, se gira la parte curva hacia medial y se perfora la pared del seno.

Otro método de diagnóstico invasivo es la endoscopia, que permite determinar la naturaleza y las características del proceso inflamatorio mediante examen visual directo. El estudio se realiza tras una microantrotomía maxilar mediante un trocar o un incisivo, insertando un endoscopio óptico con un ángulo de visión determinado.

Diagnóstico diferencial

En primer lugar, es necesario diferenciar esta enfermedad de la neuralgia del trigémino, en la que los dolores son de naturaleza urente y aparecen repentinamente, y pueden ser provocados por una situación estresante o por el traslado de una habitación cálida a la calle, donde la temperatura es más baja. Los dolores son paroxísticos, se manifiestan a la palpación del cuero cabelludo y suelen ir acompañados de parestesias y sinestesias en la mitad de la cara. La presión sobre los puntos de salida de las ramas del nervio trigémino causa un dolor agudo, a diferencia de los pacientes con sinusitis.

Cuando la cefalea local domina los síntomas clínicos y no hay secreción nasal, el elemento decisivo del diagnóstico diferencial es la anemia de la mucosa del conducto nasal medio, tras lo cual aparece un exudado o una “tira de pus” en la cavidad nasal, lo que indica un bloqueo de la salida natural del seno maxilar.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

La presencia de patología dental u oral requiere una consulta con un dentista. De ser necesario, se pueden tomar medidas higiénicas: tratamiento de dientes cariados, extracción de dientes o de sus raíces, etc. En ocasiones, puede ser necesaria una consulta con un cirujano maxilofacial. En caso de signos clínicos de neuralgia del trigémino, está indicada la consulta con un neurólogo para un diagnóstico diferencial exhaustivo.

Tratamiento sinusitis maxilar crónica

Los objetivos del tratamiento de la sinusitis crónica son: restaurar el drenaje y la aireación del seno afectado, eliminar la secreción patológica de su luz y estimular los procesos reparadores.

Indicaciones de hospitalización

La presencia de signos de exacerbación de la sinusitis crónica: dolor local intenso, secreción nasal en el contexto de hipertermia, signos radiológicos confirmados de la enfermedad, así como la falta de efecto del tratamiento conservador durante 2-3 días, la aparición de signos clínicos de complicaciones.

Tratamiento no farmacológico de la sinusitis crónica

Tratamiento fisioterapéutico: electroforesis con antibióticos en la pared anterior del seno, fonoforesis con hidrocortisona, incluso en combinación con oxitetraciclina, exposición a ultrasonidos o frecuencias ultra altas en la zona del seno, radiación con láser terapéutico de helio-neón, fonoforesis intrasinusal o irradiación con láser de helio-neón.

En las formas "frescas" de sinusitis crónica, caracterizadas por la afectación de la mucosa sinusal y áreas limitadas del periostio en el proceso patológico, la curación puede lograrse mediante métodos no quirúrgicos (como en la sinusitis aguda), que incluyen punciones, drenaje, administración de enzimas proteolíticas en el seno con posterior lavado sinusal, extracción del pus lisado e administración de antibióticos combinados con hidrocortisona. El tratamiento no quirúrgico produce un efecto rápido, con la sanación simultánea de los focos causales de infección de localización odontogénica o linfadenoides, mediante la aplicación de medicamentos en las estructuras endonasales y la eliminación de formaciones poliposas de la cavidad nasal para mejorar la función de drenaje de los senos paranasales restantes. Las medidas antialérgicas con el uso de antihistamínicos son de gran importancia en el tratamiento no quirúrgico.

SZ Piskunov et al. (1989) propusieron un método original para el tratamiento de la sinusitis crónica mediante fármacos a base de polímeros. Los autores indican que los antibióticos, los corticosteroides y las enzimas son fármacos, y que los derivados de la celulosa (metilcelulosa, sal sódica de CMC, hidroxipropilmetilcelulosa y alcohol polivinílico) pueden utilizarse como portadores de polímeros.

Los cursos preventivos repetidos realizados durante la temporada de resfriados, cuando las exacerbaciones de la sinusitis crónica ocurren con especial frecuencia, por regla general, no siempre conducen a una recuperación completa, incluso si se toman una serie de medidas preventivas y se eliminan radicalmente los factores de riesgo de esta enfermedad (tratamiento de focos de infección, fortalecimiento del sistema inmunológico, eliminación de malos hábitos, etc.).

Así pues, a pesar de la mejora continua de los métodos de tratamiento no quirúrgico para las enfermedades inflamatorias de los senos paranasales, su número no ha disminuido recientemente, e incluso, según algunos datos, ha aumentado. Según numerosos autores, esto se debe tanto a la tendencia a modificar la patomorfosis de la microbiota en su conjunto como a un deterioro en el sistema inmunitario. Como señalaron V.S. Agapov et al. (2000), casi el 50% de los donantes sanos presenta inmunodeficiencia, según diversos indicadores, y su grado aumenta con el desarrollo de un proceso inflamatorio. Esto se debe, en parte, al aumento de microorganismos resistentes a los antibióticos como resultado del uso generalizado, y en ocasiones irracional, de antibacterianos biológicos, así como a cambios generales en el organismo que conducen al debilitamiento de la homeostasis sistémica y local con el uso de agentes quimioterapéuticos, los efectos de condiciones ambientales domésticas e industriales desfavorables, y otros factores de riesgo. Todo esto conlleva una disminución de la actividad inmunológica y de la reactividad inespecífica, así como la alteración de las funciones neurotróficas, tanto a nivel de macrosistemas como en el área de las membranas celulares. Por lo tanto, en el tratamiento complejo de pacientes con enfermedades de los senos paranasales y de los órganos otorrinolaringológicos en general, además de los agentes sintomáticos y antibacterianos generalmente aceptados, es necesario incluir terapia inmunomoduladora e inmunocorrectora.

Actualmente, a pesar del amplio arsenal de medicamentos que influyen en la reactividad del organismo en su conjunto y en los procesos locales de reparación y regeneración de heridas, es imposible afirmar con certeza la existencia de un sistema complejo científicamente probado que funcione eficazmente en la dirección indicada. En la mayoría de los casos, la prescripción de los fármacos adecuados es empírica y se basa principalmente en el principio de ensayo y error. En este caso, se da preferencia a los fármacos químicos y biológicos, y solo se recurre al refuerzo sistémico de la inmunidad y la resistencia inespecífica cuando el tratamiento tradicional no da el resultado deseado. Al utilizar fármacos químicos y antibióticos, como bien señalan V. Sagapov et al. (2000), estos entran invariablemente en el metabolismo del macroorganismo, lo que a menudo conduce a la aparición de reacciones alérgicas y tóxicas y, en consecuencia, al desarrollo de importantes alteraciones en los mecanismos naturales de defensa específicos e inespecíficos del organismo.

Las disposiciones anteriores incentivan a los científicos a buscar métodos nuevos, a veces poco convencionales, para el tratamiento de enfermedades inflamatorias de origen bacteriano en diversos órganos y sistemas, incluyendo los órganos otorrinolaringológicos y el sistema maxilofacial. La unidad morfogenética, inervacional, adaptativo-trófica y circulatoria, entre otras, de estos dos últimos sistemas orgánicos permite hablar de la similitud y la posibilidad de aplicarles principios terapéuticos y tratamientos idénticos en el caso de enfermedades inflamatorias purulentas crónicas.

Tanto en odontología como en otorrinolaringología, se están desarrollando métodos de fitoterapia mediante infusiones, decocciones y extractos de origen vegetal. Sin embargo, además de la fitoterapia, existen otras posibilidades para utilizar los llamados medios no tradicionales para tratar la patología considerada en esta sección. Así, bajo la dirección del profesor V.S. Agapov, se está desarrollando una nueva y prometedora línea en el tratamiento de procesos purulentos crónicos en odontología, que probablemente será de interés para los otorrinolaringólogos. Se trata del uso del ozono en el tratamiento complejo de enfermedades infecciosas e inflamatorias purulentas crónicas y lentas de la región maxilofacial. El efecto terapéutico del ozono se debe a sus elevadas propiedades de oxido-reducción, que, aplicadas localmente, tienen un efecto perjudicial sobre bacterias (especialmente eficaces sobre anaerobios), virus y hongos. Los estudios han demostrado que la acción sistémica del ozono tiene como objetivo optimizar los procesos metabólicos en relación con los complejos proteína-lípidos de las membranas celulares, aumentar la concentración de oxígeno en su plasma, sintetizar sustancias biológicamente activas, potenciar la actividad de las células inmunocompetentes, los neutrófilos, mejorar las propiedades reológicas y la función de transporte de oxígeno de la sangre, además de estimular el efecto sobre todos los procesos dependientes del oxígeno.

El ozono médico es una mezcla de ozono y oxígeno obtenida a partir de oxígeno médico ultrapuro. Los métodos y áreas de aplicación del ozono médico, así como su dosificación, dependen principalmente de sus propiedades, concentración y exposición, establecidas en una etapa específica del tratamiento. En concentraciones más altas y una acción prolongada, el ozono médico proporciona un efecto bactericida pronunciado; en concentraciones más bajas, estimula los procesos reparadores y regenerativos en los tejidos dañados, contribuyendo a la restauración de su función y estructura. Por ello, el ozono médico se incluye a menudo en el tratamiento complejo de pacientes con procesos inflamatorios lentos, incluyendo enfermedades purulentas, y con eficacia insuficiente del tratamiento antibacteriano.

La inflamación purulenta lenta es un proceso patológico de progresión constante con curso hipoérgico, difícil de tratar con métodos no quirúrgicos tradicionales. Gracias a la experiencia en el uso del ozono médico en cirugía maxilofacial y plástica en otorrinolaringología, es posible lograr un éxito significativo en el tratamiento complejo de numerosas enfermedades otorrinolaringológicas, cuya eficacia depende en gran medida de las propiedades del ozono médico. Entre estas enfermedades se incluyen la ozena, la sinusitis purulenta crónica y la otitis en el pre y postoperatorio, los abscesos, el flemón, la osteomielitis, las lesiones oncológicas en los órganos otorrinolaringológicos, etc.

La aplicación local de ozono médico consiste en la introducción de una solución isotónica ozonizada de cloruro de sodio en la periferia de los infiltrados inflamatorios, lavando heridas purulentas y cavidades (p. ej., senos paranasales, cavidad de un absceso periamigdalino abierto o cavidad de un absceso cerebral otogénico o rinogénico tras una cirugía, etc.) con agua destilada ozonizada. La ozonoterapia general incluye infusiones intravenosas de solución isotónica ozonizada de cloruro de sodio y autohemoterapia leve, alternando cada dos días.

Tratamiento farmacológico de la sinusitis crónica

Hasta obtener los resultados del examen microbiológico de la secreción, se pueden utilizar antibióticos de amplio espectro: amoxicilina, incluso en combinación con ácido clavulánico, cefotaxima, cefazolina, roxitromicina, etc. Según los resultados del cultivo, se deben prescribir antibióticos específicos. Si no hay secreción sinusal o no se puede obtener, continúe el tratamiento con el fármaco anterior. La fenspirida se puede prescribir como uno de los fármacos antiinflamatorios. El tratamiento antihistamínico se realiza con mebhidrolina, cloropiramina, zbastina, etc. Se prescriben gotas nasales vasoconstrictoras (descongestionantes); al inicio del tratamiento, se utilizan gotas de acción suave (solución de efedrina, dimetindeno con fenilefrina; en lugar de gotas o aerosol nocturno, se puede usar un gel). Si no hay efecto en 6-7 días, se realiza un tratamiento con imidazólicos (nafazolina, xilometazolina, oximetazolina, etc.).

La anemización de la mucosa de la parte anterior del conducto nasal medio se realiza mediante fármacos vasoconstrictores (soluciones de epinefrina, oximetazolina, nafazolina, xilometazolina, etc.).

El movimiento de los medicamentos se realiza tras la anemización de la mucosa para la introducción de mezclas de medicamentos en los senos paranasales, incluyendo antibióticos de amplio espectro y suspensiones de hidrocortisona. La diferencia de presión que permite el paso de la mezcla a la luz del seno se crea como resultado del aislamiento de la cavidad nasal y la nasofaringe por el velo del paladar al pronunciar una vocal (por ejemplo, "u") y la presión negativa en la cavidad nasal generada por el aspirador eléctrico.

Mediante un catéter YAMIK se crea una presión negativa en la cavidad nasal, que permite aspirar el contenido patológico de los senos paranasales de la mitad de la nariz y llenar su luz con un medicamento o agente de contraste.

Tratamiento quirúrgico de la sinusitis crónica

En nuestro país, el tratamiento de la sinusitis por punción es el tratamiento de referencia y se utiliza tanto con fines diagnósticos como terapéuticos para evacuar el contenido patológico de su luz. Si el líquido de lavado durante la punción del seno presenta masas blancas, marrón oscuro o negras, se puede sospechar una infección fúngica, tras lo cual es necesario suspender los antibióticos y aplicar un tratamiento antifúngico. Si se sospecha la presencia de anaerobios como patógenos (olor desagradable de la secreción, resultado negativo del examen bacteriológico del contenido), se debe oxigenar la luz del seno tras lavar su cavidad con oxígeno humidificado durante 15-20 minutos.

Si se requiere un drenaje prolongado del seno y se introducen medicamentos en su luz 2-3 veces al día, se instala un drenaje sintético especial hecho de masa termoplástica a través del conducto nasal inferior, que puede dejarse hasta 12 días sin alterar el trofismo del tejido.

La microsinusotomía maxilar se realiza con trócares especiales (Kozlova - Carl Zeiss, Alemania; Krasnozhenz - MFS, Rusia) en el centro de la pared anterior del seno, por encima de las raíces del cuarto diente. Tras insertar el embudo en la luz del seno, este se examina con endoscopios rígidos con ópticas de 0° y 30°, y se realizan las manipulaciones terapéuticas necesarias para cumplir con las tareas asignadas. Un elemento obligatorio de la intervención es la eliminación de las formaciones que interfieren con el funcionamiento normal del orificio de salida natural y la restauración del drenaje y la aireación completos del seno. No se sutura la herida de los tejidos blandos. En el postoperatorio, se realiza un tratamiento antibiótico convencional.

La disección extranasal según Caldwell-Luc se realiza cortando los tejidos blandos en la zona del pliegue de transición entre el segundo y el quinto diente a través de la pared anterior del seno. Se crea una abertura suficiente para la exploración y manipulación en su luz. Se eliminan las formaciones patológicas y la secreción del seno, y se crea una anastomosis con la cavidad nasal en la zona de la pared interna y en el conducto nasal inferior. Cuando se elimina una cantidad significativa de mucosa alterada, se coloca un colgajo en forma de U de la zona intacta en el fondo del seno. Los tejidos blandos se suturan firmemente.

Gestión adicional

Se utilizan vasoconstrictores de acción suave durante 4-5 días. En el postoperatorio, es necesario un cuidado delicado de la herida: no usar el cepillo de dientes durante 7-8 días y enjuagar el vestíbulo bucal con preparaciones astringentes después de las comidas.

El período aproximado de incapacidad laboral en caso de exacerbación de la sinusitis crónica sin signos de complicaciones, con tratamiento conservador mediante punciones sinusales, es de 8 a 10 días. La intervención extranasal prolonga este período de 2 a 4 días.

Información para el paciente

• Cuidado con las corrientes de aire.
• Realizar la vacunación con suero antigripal en el período otoño-invierno.
• Ante los primeros síntomas de infección viral respiratoria aguda o gripe, consultar con un especialista.
• Si lo recomienda el médico tratante, realizar saneamiento quirúrgico de la cavidad nasal para restablecer la respiración nasal y la arquitectura normal de sus estructuras.

Prevención

La prevención consiste en mantener la respiración nasal libre y la anatomía normal de las estructuras de la cavidad nasal, especialmente del complejo ostiomeatal. La prevención de la enfermedad consiste en mantener una higiene adecuada. Para prevenir el desarrollo de sinusitis crónica, es necesario el saneamiento quirúrgico de las estructuras de la cavidad nasal para restablecer la respiración nasal.

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Pronóstico

El pronóstico es favorable si se siguen los consejos y reglas anteriores.

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