Esterilidad masculina - Diagnóstico

El diagnóstico de la infertilidad masculina incluye una historia clínica y médica, un examen físico, un examen detallado del sistema reproductivo, al tiempo que se evalúa la naturaleza de la infertilidad (primaria o secundaria), su duración, exámenes previos y tratamiento.

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Infertilidad masculina: examen clínico

Las funciones sexuales y eyaculatorias se evalúan de la siguiente manera. La frecuencia promedio de relaciones sexuales vaginales debe ser de al menos 2 a 3 veces por semana. La erección se considera adecuada si fue suficiente para la relación sexual vaginal. La eyaculación se considera adecuada si se produjo intravaginalmente. La aneyaculación, la eyaculación precoz (antes de la intromisión) y la eyaculación extravaginal se consideran inadecuadas.

Al evaluar el estado somático, se presta atención al desarrollo constitucional y sexual oportuno, la determinación del tipo corporal y la relación peso/talla. Los caracteres sexuales secundarios y la ginecomastia se clasifican por etapas, y el peso y la talla se evalúan mediante nomogramas.

La evaluación del estado urogenital incluye la inspección y palpación de los órganos escrotales, indicando la posición, consistencia y tamaño de los testículos, apéndices y conductos deferentes. Se considera que el tamaño normal del testículo es de 15 cm³ o más, y se determina mediante el orquidómetro de Prader.

Para determinar el estado de las glándulas sexuales accesorias, se realiza un examen rectal digital de la próstata y las vesículas seminales.

Infertilidad masculina: examen clínico

• encuesta inicial (recopilación de anamnesis);
• examen médico general;
• examen del sistema genitourinario;
• consultas con terapeuta, genetista, sexólogo (según se indique);
• Investigación genética médica.

Diagnóstico de laboratorio de la infertilidad masculina

El método más importante para evaluar el estado funcional de las glándulas sexuales y la fertilidad masculina es el análisis de esperma.

La relativamente alta estabilidad de los parámetros de la espermatogénesis para cada individuo permite que se realice un análisis de semen, siempre que haya normozoospermia. En caso de patozoospermia, el análisis debe realizarse dos veces, con un intervalo de 7 a 21 días, con abstinencia sexual de 3 a 7 días. Si los resultados de los dos estudios difieren marcadamente entre sí, se debe realizar un tercer análisis. El esperma se recoge por masturbación en un recipiente de plástico estéril. previamente probado por el fabricante para la toxicidad de los espermatozoides. o en un condón especial. El uso de relaciones sexuales interrumpidas o un condón de látex regular para obtener eyaculado es inaceptable. Una muestra recogida incompleta no se analiza. Todas las manipulaciones con el almacenamiento y transporte de esperma se realizan a una temperatura no inferior a 20 C ni superior a 36 C. Se selecciona el mejor resultado de los dos espermogramas. Se tiene en cuenta que el indicador discriminatorio más alto de la fertilidad de los espermatozoides es la motilidad de los espermatozoides.

Los siguientes valores estándar de la OMS se aceptan actualmente para la evaluación de los espermatozoides.

Tasas normales de fertilidad de los espermatozoides

Características de los espermatozoides
Concentración	>20x106 / ml
Movilidad	>25% categoría "a" o >50% categoría "a"+"b"
Morfología	>30% de formas normales
Viabilidad	>50% de espermatozoides vivos
Aglutinación	Ausente
Prueba MAR	<50% de espermatozoides móviles recubiertos con antígenos
Volumen	>2,0 ml
Enfermera	7.2-7.8
Tipo y viscosidad	Normal
Licuefacción	< 60 minutos
Leucocitos	<1,0 x 10 6 /ml
Flora	Ausente o <10 3 UFC/ml

La motilidad de los espermatozoides se evalúa en cuatro categorías:

• a - movimiento progresivo lineal rápido;
• en - movimiento progresivo lento lineal y no lineal;
• c - no hay movimiento progresivo ni movimiento en el lugar;
• d - los espermatozoides son inmóviles.

Términos utilizados en la evaluación del análisis de semen

Normozoospermia	Recuentos normales de espermatozoides
Oligozoospermia	Concentración de espermatozoides <20,0x10 6 /ml
Teratozoospermia	Formas de esperma normales <30% con recuento normal y formas móviles
Astenozoospermia	Motilidad espermática <25% categoría “a” o <50% categoría “a”+”b”; con indicadores normales de cantidad y formas morfológicas
Oligoastenoteratozoospermia	Combinaciones de tres variantes de patozoospermia
Azoospermia	No hay espermatozoides en el semen
Aspermia	Sin eyaculación

En ausencia de espermatozoides y en presencia de orgasmo, se realiza un estudio del sedimento de orina posorgásmica tras centrifugación (durante 15 minutos a una velocidad de 1000 revoluciones por minuto) para detectar espermatozoides. Su presencia indica eyaculación retrógrada.

El examen bioquímico de los espermatozoides se realiza para estudiar las propiedades fisiológicas del líquido seminal, lo cual es importante para evaluar trastornos de la espermatogénesis. La determinación de ácido cítrico, fosfatasa ácida, iones de zinc y fructosa en los espermatozoides ha adquirido relevancia práctica. La función secretora de la próstata se evalúa mediante el contenido de ácido cítrico, fosfatasa ácida y zinc. Se ha observado una clara correlación entre estos parámetros, y solo se pueden determinar dos indicadores: ácido cítrico y zinc. La función de las vesículas seminales se evalúa mediante el contenido de fructosa. Este estudio es especialmente importante en la azoospermia, cuando los bajos niveles de fructosa, el pH y el ácido cítrico elevado indican una ausencia congénita de las vesículas seminales. Indicadores estándar determinados en el eyaculado:

• Zinc (total) - más de 2,4 mmol/l;
• Ácido cítrico - más de 10,0 mmol/l;
• Fructosa - más de 13,0 mmol/l.

Además de los parámetros de examen mencionados, se pueden incluir otros métodos disponibles, por ejemplo, la determinación de la actividad de la ECA. La isoforma testicular de la enzima ha sido poco estudiada. Al mismo tiempo, se descubrió que la actividad de la ECA en el eyaculado de los liquidadores del accidente de la central nuclear de Chernóbil era 10 veces mayor que la de los donantes de esperma y 3 veces mayor que la de los pacientes con prostatitis crónica.

En el diagnóstico de trastornos funcionales del aparato reproductor de diversas etiologías, se utilizan métodos desarrollados para la determinación de proteínas con diversas funciones. En el eyaculado se encuentran proteínas específicas e inespecíficas: transferrina, haptoglobina, lactoferrina, microglobulina de la fertilidad, alfaglobulina salival-espermática, componentes del complemento C3 y C4, y otras proteínas. Se ha comprobado que cualquier trastorno de la espermatogénesis o enfermedad de los órganos reproductores provoca cambios en la concentración de proteínas. El nivel de fluctuaciones refleja las características de cada etapa del proceso patológico.

Para descartar una etiología infecciosa del proceso, se realizan análisis citológicos de la secreción uretral, prostática y de las vesículas seminales, así como análisis bacteriológico de los espermatozoides y la secreción prostática. Se realizan diagnósticos por PCR para clamidia, micoplasma, ureaplasma, citomegalovirus y virus del herpes simple. Los signos indirectos que indican infección son la alteración del volumen normal de los espermatozoides, el aumento de la viscosidad del eyaculado, la alteración de la motilidad y la aglomeración de los espermatozoides, y las desviaciones en los parámetros bioquímicos de los espermatozoides y la secreción de las gónadas.

El diagnóstico de infertilidad inmunológica se realiza en todos los casos de patozoospermia y se detectan aglutinados espermáticos o infertilidad de origen incierto, sin signos de disfunción reproductiva. Para ello, se realiza inmunodiagnóstico con la detección de anticuerpos antiespermáticos de clase G, A y M en espermatozoides y suero sanguíneo mediante aglutinación e inmovilización espermática. Sin embargo, estos métodos presentan importantes inconvenientes y requieren mucha mano de obra.

La prueba MAR (reacción de aglutinación desplazada) es actualmente el método diagnóstico más prometedor e incluye el uso de perlas de látex recubiertas con IgG humana y antisuero monoespecífico para el fragmento Fc de la IgG humana.

Se aplica una gota (5 μl) de la suspensión de látex de la muestra de prueba y antisuero a un portaobjetos. La gota de látex se mezcla primero con los espermatozoides y luego con el antisuero. El recuento de espermatozoides se realiza con un microscopio de contraste de fases a 400 aumentos. La prueba se considera positiva si el 50 % o más de los espermatozoides móviles están cubiertos con perlas de látex.

RA. En el 5-10% de los casos, la causa de infertilidad de origen desconocido es una alteración de la RA espontánea o inducida. En un proceso normal, la unión del espermatozoide al óvulo provoca la liberación de un complejo de enzimas desde la cabeza del espermatozoide, entre las que la acrosina desempeña un papel fundamental, asegurando la destrucción de la membrana del óvulo y la penetración del espermatozoide en él. Se aceptan los siguientes valores normales de RA: espontánea (<20 unidades convencionales), inducida (>30 unidades convencionales) e inducible (>20 y <30 unidades convencionales).

Evaluación del nivel de generación de radicales libres en el eyaculado (prueba de FR). La prueba de FR es uno de los indicadores importantes que nos permite caracterizar la fertilidad del esperma. Los radicales libres son elementos químicos que transportan electrones desapareados que interactúan con otros radicales libres y moléculas, participando en reacciones de oxidación-reducción. La formación excesiva de FR puede conducir a la activación de la peroxidación lipídica de la membrana plasmática de los espermatozoides y daño celular. La fuente de FR en el tracto genital puede ser espermatozoides y líquido seminal. Se sabe que en hombres con patozoospermia e incluso normozoospermia, se puede detectar un alto nivel de radicales libres. Las indicaciones para la prueba de FR son la infertilidad en el contexto de normozoospermia y patozoospermia, el desarrollo sexual normal en ausencia de enfermedades sistémicas y hormonales, e infecciones del sistema reproductivo. Los valores normales de la prueba de FR corresponden a <0,2 mV.

La determinación del nivel de hormonas sexuales que regulan la espermatogénesis es un factor importante para evaluar la fertilidad.

Niveles de hormonas sexuales en hombres sanos

Hormona	Concentración
Hormona foliculoestimulante	1-7 UI/L
LG	1-8 UI/L
Testosterona	10-40 nmol/l
Prolactina	60-380 mUI/L
Estradiol	0-250 pmol/l

La espermatogénesis está regulada por el sistema hipotálamo-hipofisario mediante la síntesis de LHRH y gonadotropinas, que regulan la formación de hormonas sexuales a través de receptores de células diana en las gónadas. La producción de estas hormonas la realizan células específicas de los testículos: células de Leydig y células de Sertoli.

La función de las células de Sertoli es asegurar la espermatogénesis normal. Sintetizan proteínas transportadoras de andrógenos que transportan la testosterona desde los testículos hasta el epidídimo. Las células de Leydig producen la mayor parte de la testosterona (hasta el 95 %) y una pequeña cantidad de estrógenos. La producción de estas hormonas está controlada por la LH mediante retroalimentación.

La espermatogénesis es una serie de etapas en la transformación de células germinales primarias en espermatozoides. Entre las células mitóticamente activas (espermatogonias), hay dos poblaciones, A y B. La subpoblación A pasa por todas las etapas de desarrollo y diferenciación a un espermatozoide, mientras que la subpoblación B permanece en reserva. Las espermatogonias se dividen en espermatocitos de primer orden, que entran en la etapa de meiosis, formando espermatocitos de segundo orden con un conjunto haploide de cromosomas. Las espermátidas maduran a partir de estas células. En esta etapa, se forman las estructuras intracelulares morfológicas, que crean el resultado final de la diferenciación: los espermatozoides. Sin embargo, estos espermatozoides no son capaces de fecundar un óvulo. Adquieren esta propiedad al pasar por el epidídimo durante 14 días. Se encontró que los espermatozoides obtenidos de la cabeza del epidídimo no tienen la movilidad necesaria para penetrar la membrana del óvulo. Los espermatozoides de la cola del epidídimo son gametos maduros con suficiente movilidad y capacidad para fecundar. Los espermatozoides maduros poseen una reserva de energía que les permite desplazarse por el tracto genital femenino a una velocidad de 0,2 a 31 μm/s, manteniendo su movilidad en el aparato reproductor femenino desde varias horas hasta varios días.

Los espermatozoides son sensibles a diversos oxidantes, ya que contienen poco citoplasma y, por tanto, una baja concentración de antioxidantes.

Cualquier daño a la membrana del espermatozoide se acompaña de una inhibición de su movilidad y una alteración de sus propiedades fértiles.

Infertilidad masculina: Investigación genética médica

Las pruebas genéticas médicas incluyen el estudio del cariotipo de las células somáticas, que permite determinar las anomalías numéricas y estructurales de los cromosomas mitóticos en los linfocitos de sangre periférica y las células germinales en el eyaculado y/o la biopsia testicular. El alto contenido de información del análisis narcológico y citológico cuantitativo de las células germinales, por regla general, revela anomalías en todas las etapas de la espermatogénesis, lo que determina en gran medida las tácticas de manejo de una pareja infértil y reduce el riesgo de tener hijos con enfermedades hereditarias. En los hombres infértiles, las anomalías cromosómicas son un orden de magnitud más frecuentes que en los hombres fértiles. Las anomalías cromosómicas estructurales interrumpen el curso normal de la espermatogénesis, lo que lleva a un bloqueo parcial de la espermatogénesis en diferentes etapas. Se observa que las anomalías cromosómicas numéricas prevalecen en la azoospermia, y la oligozoospermia se acompaña de anomalías estructurales.

Infertilidad masculina: diagnóstico de infecciones de transmisión sexual

Actualmente, se debate ampliamente el papel de las infecciones causadas por patógenos como clamidia, micoplasma, ureaplasma y diversos virus (citomegalovirus, virus del herpes simple, virus de la hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana) en la alteración de la capacidad fecundante de los espermatozoides. A pesar de los numerosos estudios sobre la presencia de estos patógenos en el tracto genital de hombres y mujeres, existen conclusiones contradictorias sobre su papel en la infertilidad. En primer lugar, esto se debe a que estas infecciones se detectan tanto en parejas fértiles como infértiles.

El impacto de las consecuencias inmunológicas de las ITS en la fertilidad es un área aparte de la investigación moderna. Las secreciones de las glándulas sexuales accesorias contienen sustancias antigénicas capaces de estimular la formación de anticuerpos. En este caso, los anticuerpos se forman localmente en estas glándulas o penetran a través de la sangre, apareciendo en la secreción de la próstata o las vesículas seminales. Dentro del tracto genital, los anticuerpos pueden afectar la motilidad de los espermatozoides y su estado funcional. La mayoría de los antígenos conocidos actualmente son sustratos tisulares específicos de la próstata y las vesículas seminales.

Diagnóstico de laboratorio de la infertilidad masculina:

• análisis de esperma (espermograma);
• determinación de anticuerpos antiespermáticos;
• evaluación de la reacción acrosómica (RA);
• determinación del nivel de generación de radicales libres:
• examen citológico de la secreción de la glándula prostática y de las vesículas seminales;
• pruebas de clamidia, ureaplasmosis, micoplasmosis, citomegalovirus, virus del herpes simple;
• análisis bacteriológico de los espermatozoides;
• examen hormonal (FSH, LH, testosterona, prolactina, estradiol, hormona estimulante del tiroides, triyodotironina, tiroxina, anticuerpos contra la peroxidasa tirocítica y tiroglobulina).

Diagnóstico instrumental de la infertilidad masculina

El diagnóstico instrumental incluye la termografía y la ecografía. El análisis termográfico de los órganos escrotales permite detectar estadios subclínicos del varicocele y controlar la eficacia del tratamiento quirúrgico. Se realiza mediante una placa termográfica especial o una cámara termográfica remota. En pacientes con varicocele, la termografía revela una asimetría térmica de las mitades derecha e izquierda del escroto de entre 0,5 °C y 3,0 °C en el lado de las venas varicosas. Este método también permite establecer la relación de temperaturas en hidrocele, hernia inguinal y enfermedades inflamatorias de los órganos escrotales. La ecografía se realiza para evaluar el estado anatómico y funcional de la próstata y las vesículas seminales, preferiblemente mediante un sensor transrectal. Se deben utilizar dispositivos con ecografía tridimensional (3D). La dopplerometría y el mapeo Doppler color pueden utilizarse como método independiente o como complemento para un diagnóstico más preciso.

La ecografía de la glándula tiroides y la determinación de su función (según el contenido de las hormonas triyodotironina, tiroxina y hormona estimulante de la tiroides en la sangre) se realiza en pacientes con sospecha de bocio tóxico nodular o su agrandamiento difuso, así como otras enfermedades.

Examen radiográfico. Para descartar trastornos primarios en el hipotálamo y/o la hipófisis en casos de hiperprolactinemia o insuficiencia hipotálamo-hipofisaria, se realizan exámenes radiográficos: radiografía de cráneo, resonancia magnética o tomografía computarizada.

La TC está adquiriendo cada vez mayor importancia en el diagnóstico de cambios patológicos en la región hipotálamo-hipofisaria y se está convirtiendo en el método de elección al examinar a los pacientes debido a su clara ventaja sobre la radiografía convencional.

La biopsia testicular es el método definitivo y se realiza en casos de azoospermia idiopática, cuando el volumen testicular y la concentración plasmática de FSH son normales. Se utilizan biopsias cerradas (punción, transcutánea) y abiertas. La biopsia abierta se considera más informativa debido a la mayor cantidad de material que se obtiene y se realiza con mayor frecuencia. Los datos histológicos se clasifican de la siguiente manera:

• normospermatogénesis: la presencia de un conjunto completo de células de espermatogénesis en los túbulos seminíferos;
• hipoespermatogénesis: presencia de un conjunto incompleto de células germinales en los túbulos seminíferos;
• aspermatogénesis: ausencia de células germinales en los túbulos seminíferos.

Cabe señalar que en algunos casos, para tomar una decisión final sobre la elección de la táctica de tratamiento o el uso del método de inyección intracitoplasmática de espermatozoides, se realiza una biopsia testicular incluso con concentraciones inadecuadas de hormonas sanguíneas e hipogonadismo.

Diagnóstico instrumental de la infertilidad masculina:

• Ecografía de los órganos pélvicos;
• Ecografía de tiroides;
• termografía de los órganos escrotales (a distancia o de contacto);
• Métodos radiológicos (examen del cráneo, flebografía renal, TC);
• biopsia testicular.

Infertilidad masculina inmunológica

Actualmente se sabe que la frecuencia de infertilidad inmunológica en diversas poblaciones es del 5-10%, y los trastornos inmunológicos del proceso de fecundación de los espermatozoides y de la embriogénesis temprana están asociados con la presencia de anticuerpos específicos contra los gametos, en particular, contra los espermatozoides.

Los cambios en la regulación inmunológica del organismo debidos a la autoinmunización, isoinmunización y aloinmunización conducen a la formación de anticuerpos antiespermáticos (inmunoglobulinas de clase G, A y M). Los anticuerpos antiespermáticos pueden estar presentes en uno o ambos miembros de la pareja sexual, en el suero sanguíneo y en diversas secreciones del sistema reproductivo (moco cervical, eyaculado, etc.). Entre los anticuerpos antiespermáticos se distinguen los anticuerpos inmovilizadores de espermatozoides, los espermaaglutinantes y los espermolizantes. Existen varias razones para la aparición de anticuerpos antiespermáticos en hombres y mujeres. En el sistema reproductivo masculino, los espermatozoides aparecen tras la formación de tolerancia inmunitaria a los propios tejidos del organismo. Por lo tanto, existe una barrera hematotesticular en los testículos, formada a nivel de la membrana basal del túbulo contorneado y las células de Sertoli, que impide la interacción de los espermatozoides con las células inmunocompetentes. Diversos factores que dañan esta barrera provocan reacciones inmunitarias. Estas incluyen enfermedades inflamatorias del testículo y las glándulas sexuales accesorias (orquitis, epididimitis, prostatitis, vesiculitis), traumatismos e intervenciones quirúrgicas (herniotomía, orquidopexia, vasectomía), alteración de la circulación sanguínea en los genitales (varicocele), exposición de los órganos escrotales a altas y bajas temperaturas, alteraciones anatómicas (obstrucción del conducto deferente, agenesia del conducto deferente, hernia inguinal). Cabe destacar que no se puede descartar la posibilidad de embarazo incluso si uno o ambos cónyuges presentan anticuerpos antiespermáticos.

Existen los siguientes métodos de inmunodiagnóstico de la infertilidad masculina:

Estudio de la inmunidad general

• Métodos de diagnóstico de laboratorio.
  • Determinación del estado inmunológico.
  • Determinación de anticuerpos antiespermáticos en el suero sanguíneo de hombres y mujeres

Estudio de la inmunidad local

• Métodos de diagnóstico de laboratorio.
  • Microesperoaglutinación.
  • Macroespermoaglutinación.
  • Inmovilización de espermatozoides.
  • Fluorescencia indirecta.
  • Citometría de flujo: evaluación de anticuerpos antiespermáticos y evaluación de la reacción acrosómica.
• Métodos biológicos. Pruebas de compatibilidad y capacidad de penetración de los espermatozoides.
  • Prueba de Shuvarsky-Guner (prueba poscoital). Determina la movilidad de los espermatozoides en el moco cervical examinado.
  • Prueba de Kremer. Medición de la capacidad de penetración de los espermatozoides en los tubos capilares.
  • Prueba de Kurzrok-Miller. Evalúa la capacidad de penetración de los espermatozoides en el moco cervical.
  • Prueba de Buvo y Palmer. Prueba de penetración cruzada con semen de donante y moco cervical.
  • Prueba MAR.
  • Prueba de penetración ventricular de la zona pelúcida del óvulo de hámster dorado por espermatozoides. Se cree que la capacidad de los espermatozoides para unirse a las membranas de los ovocitos de hámster sin membrana se caracteriza por la reacción acrosómica y la capacidad de penetración.
  • El análisis de Hamzona es uno de los métodos para evaluar la reacción del acrosoma.
  • Fecundación in vitro de ovocitos. Pruebas de fecundación cruzada con semen de donante y óvulos maduros.
• Estudio de la bioquímica del moco vaginal en función de la fase del ciclo menstrual (determinación del pH, contenido de glucosa, diversos iones, etc.)