Insuficiencia cardiaca crónica en el embarazo

Según la definición de la OMS, la insuficiencia cardíaca durante el embarazo es la incapacidad del corazón para suministrar sangre a los tejidos corporales según las necesidades metabólicas en reposo o durante la actividad física moderada. Las principales manifestaciones de la insuficiencia cardíaca son la disminución de la tolerancia al ejercicio y la retención de líquidos.

La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación natural y muy grave de diversas enfermedades del sistema cardiovascular (defectos cardíacos congénitos y adquiridos, cardiopatía isquémica, miocarditis aguda y miocardiopatía, endocarditis infecciosa, hipertensión arterial, arritmia cardíaca y trastornos de la conducción).

El desarrollo y progresión de la insuficiencia cardiaca durante el embarazo se basan en dos mecanismos fisiopatológicos interrelacionados: el remodelado cardíaco (entendido como un conjunto de cambios en la forma y tamaño de la cavidad y masa de los ventrículos, así como en la estructura, ultraestructura y metabolismo del miocardio) y la activación de los sistemas neurohumorales, principalmente el simpático suprarrenal (SAS), renina-angiotensina (RAS), endotelina y vasopresina.

El embarazo contribuye al desarrollo y la progresión de la insuficiencia cardíaca, causada por cambios hemodinámicos significativos (aumento del CCB, la frecuencia cardíaca, la resistencia periférica total, aparición de circulación placentaria adicional), aceleración de los procesos metabólicos y cambios endocrinos y neurohumorales pronunciados. Con mayor frecuencia, la aparición y el agravamiento de la insuficiencia cardíaca ocurren entre las 26 y 32 semanas de embarazo, es decir, durante el período de máxima carga hemodinámica, así como en el posparto.

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Síntomas de insuficiencia cardíaca durante el embarazo

Los síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca durante el embarazo son variados. Incluyen signos que indican una menor tolerancia a la actividad física y retención de líquidos. La disnea, la acrocianosis y el asma cardíaca indican congestión en la circulación pulmonar; en la circulación sistémica, hepatomegalia, inflamación y pulsaciones de las venas yugulares, ascitis, edema y nicturia.

Insuficiencia cardíaca aguda - edema pulmonar

La insuficiencia cardíaca aguda durante el embarazo representa una grave amenaza para la vida de la embarazada y de la parturienta. Con mayor frecuencia, se manifiesta como insuficiencia ventricular izquierda (asma cardíaca o edema pulmonar).

El edema pulmonar es un aumento agudo de la hidratación pulmonar debido a la penetración de líquido desde los capilares al tejido intersticial y a los alvéolos, lo que provoca una alteración de su ventilación.

Los mecanismos fisiopatológicos del desarrollo del edema pulmonar son:

• aumento de la presión hidrostática en los capilares pulmonares;
• disminución de la presión oncótica sanguínea;
• aumento de la permeabilidad de las membranas alveolo-capilares;
• alteración del drenaje linfático del tejido pulmonar.

El primer mecanismo desarrolla el edema pulmonar cardiogénico (es decir, la insuficiencia cardíaca izquierda propiamente dicha), los otros tres son característicos del edema pulmonar no cardiogénico.

El embarazo en mujeres enfermas aumenta significativamente el riesgo de edema pulmonar, que se asocia a las peculiaridades de la hemodinámica (aumento significativo del BCC) y a los mecanismos neurohumorales de regulación, una tendencia a la retención de líquidos y sodio, disfunción de las membranas celulares, estrés psicoemocional constante, hipoproteinemia relativa que conduce a una disminución de la presión oncótica de la sangre y un flujo linfático insuficiente asociado a factores mecánicos, en particular a la posición alta del diafragma.

El edema pulmonar cardiogénico es la variante más común, que es el resultado de una insuficiencia aguda del corazón izquierdo, que ocurre con diversas patologías cardíacas, defectos cardíacos adquiridos y congénitos, miocarditis aguda, miocardiopatía, cardiosclerosis focal grande, hipertensión arterial, etc. Muy a menudo, el edema pulmonar en mujeres embarazadas se desarrolla con estenosis mitral, cuyo principal factor patogénico en cuyo desarrollo es la hipervolemia.

Hay cuatro etapas de desarrollo del edema pulmonar:

• Estadio I: sólo se observa edema peribronquial;
• Estadio II: el líquido se acumula en los tabiques interalveolares;
• II (etapa - el líquido se filtra hacia los alvéolos;
• Etapa IV (final): el volumen del líquido intersticial aumenta en más del 30% desde el nivel inicial y aparece en los grandes bronquios y la tráquea.

Según estos estadios, se diagnostica el edema pulmonar intersticial (que se manifiesta clínicamente por asma cardíaca) y el edema pulmonar alveolar. La fuga rápida y masiva de líquido hacia los alvéolos provoca un edema pulmonar fulminante, que se acompaña de asfixia y, a menudo, resulta en la muerte. Según la etiología, se distingue entre miocarditis reumática y no reumática; esta última puede ser infecciosa (bacteriana, vírica, parasitaria) y asociada a otras enfermedades.

La miocarditis no reumática es una consecuencia de la acción directa o indirecta de una infección a través del mecanismo de alergia o autoinmunización de un factor infeccioso o no infeccioso (medicamentos, sueros, productos alimenticios, etc.) sobre el miocardio.

La cardiosclerosis (fibrosis miocárdica) es la etapa final de diversas cardiopatías: miocarditis (cardiosclerosis miocardítica), aterosclerosis coronaria (cardiosclerosis aterosclerótica) e infarto de miocardio (cardiosclerosis postinfarto). La cardiosclerosis miocardítica (fibrosis miocárdica) se presenta predominantemente en mujeres embarazadas.

El diagnóstico de miocarditis en la mujer embarazada se establece sobre la base de datos clínicos (se reconoce dificultad para respirar, palpitaciones, dolor en el corazón, limitación de la actividad física, arritmia, insuficiencia cardíaca), estudios electro y ecocardiográficos.

Las indicaciones para la interrupción del embarazo son:

• miocarditis aguda;
• cardiosclerosis con alteraciones graves del ritmo;
• Estadio IIA y superior del CH;
• III-IV FC;
• Signos de patología coronaria.

El alcance de las medidas de tratamiento para la miocarditis: tratamiento de focos de infección crónica, AINE, antibióticos, glucocorticosteroides (si no hay efecto de los AINE), agentes desensibilizantes, fármacos metabólicos, betabloqueantes.

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Clasificación de la insuficiencia cardíaca en el embarazo

La clasificación de la insuficiencia cardíaca durante el embarazo, aprobada por el VI Congreso Nacional de Cardiólogos de Ucrania (2000), incluye la definición del estadio clínico, la clase funcional y la variante.

Estadios clínicos de la insuficiencia cardíaca (corresponden al estadio de insuficiencia circulatoria crónica según la clasificación de ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latente o inicial;
• CH II - pronunciado (dividido en IIA - el comienzo de una etapa prolongada y IIB - el final de esta etapa);
• CH III - terminal, distrófico.

La etapa de la insuficiencia cardíaca durante el embarazo refleja la etapa de evolución clínica de este proceso, mientras que la clase funcional del paciente es una característica dinámica que puede cambiar bajo la influencia del tratamiento.

Según los criterios de la NYHA se distinguen cuatro clases funcionales (CF) del paciente:

• I FC - un paciente con enfermedad cardíaca tolera la actividad física normal sin dificultad para respirar, fatiga o palpitaciones;
• II FC: paciente con limitación moderada de la actividad física, que experimenta dificultad para respirar, fatiga y palpitaciones al realizar una actividad física normal;
• III FC - hay una limitación significativa de la actividad física, no hay quejas en reposo, pero incluso con un esfuerzo físico menor, se producen dificultad para respirar, fatiga y palpitaciones;
• IV FC - en cualquier nivel de actividad física y en reposo, se presentan los síntomas subjetivos indicados.

La mayoría de las mujeres embarazadas con enfermedad cardíaca pertenecen a la CF I y II, menos del 20% de los pacientes pertenecen a la CF III y IV.

Variantes de insuficiencia cardíaca: con disfunción sistólica - IC sistólica (fracción de eyección, FE < 40%), con función sistólica conservada - IC diastólica (FE > 40%).

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Diagnóstico de insuficiencia cardíaca durante el embarazo

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca durante el embarazo se basa en los signos clínicos, datos de métodos de investigación instrumental que permiten objetivar la disfunción miocárdica y la remodelación cardíaca (ecocardiografía con Doppler, ECG y radiografía), así como en los resultados positivos del tratamiento destinado a eliminar los trastornos circulatorios.

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Parto de mujeres embarazadas con insuficiencia cardíaca

La presencia de insuficiencia cardíaca en estadio IIA y superior, III y IV FC, independientemente de la naturaleza de la enfermedad cardíaca, requiere un método de parto suave: en casos no complicados, detener los pujos con la ayuda de una operación para aplicar fórceps obstétricos, y en una situación obstétrica desfavorable (presentación de nalgas, pelvis estrecha), parto por cesárea.

En el caso de los estadios CH IIB y CH III es obligatorio suspender la lactancia; en el caso de CH IIA suele excluirse la alimentación nocturna.

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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca durante el embarazo

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica en mujeres embarazadas incluye:

• limitación de la carga: para la insuficiencia cardíaca IIA: reposo en semicama y actividad física moderada (modos motores "cómodos"); para la insuficiencia cardíaca IIB e insuficiencia cardíaca III: reposo en cama y ejercicios respiratorios en la cama;
• terapia para la enfermedad subyacente que causó la insuficiencia cardíaca;
• una dieta con ingesta limitada de líquidos y cloruro de sodio (menos de 3 g/día para FC I-II y menos de 1,5 g/día para FC III-IV).

Terapia farmacológica

Durante el embarazo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), más utilizados en las clínicas de cardiología para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, están estrictamente contraindicados. Los fármacos de este grupo causan retraso del crecimiento, contracturas en las extremidades, litotricia craneal y litotricia, hipoplasia pulmonar, oligohidramnios e incluso muerte prenatal fetal. Además del impacto negativo directo en el feto, provocan espasmo de los vasos uteroplacentarios, lo que agrava aún más su sufrimiento.

Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II también están estrictamente contraindicados durante el embarazo.

Para el tratamiento de la ICC en mujeres embarazadas se utilizan medicamentos de varios grupos:

• diuréticos en caso de signos clínicos evidentes de retención de líquidos en el organismo; el fármaco de elección es la furosemida (40 mg/día 2-3 veces por semana);
• Se prescriben glucósidos cardíacos (digoxina 0,25-0,50 mg/día) para la fibrilación auricular taquistólica. Insuficiencia cardíaca en estadio IIA y superior, FC III-IV.
• Los vasodilatadores periféricos se utilizan en caso de insuficiencia cardíaca con signos de congestión pulmonar: molsidomina 3-8 mg 3 veces al día (contraindicado en el primer trimestre);
• Los betabloqueantes se prescriben a todas las pacientes con ICC FC II-IV, comenzando con la dosis mínima, aumentándola gradualmente semanalmente hasta la dosis objetivo: metoprolol o atenolol (de 6,25 a 50 mg), carvedilol (de 3,125 a 25 mg), bisoprolol (de 1,25 a 10 mg), nebivolol (de 1,25 a 10 mg). Al prescribir betabloqueantes, debe recordarse que aumentan el tono del útero y, en caso de amenaza de interrupción del embarazo, pueden causar aborto espontáneo; también reducen el flujo sanguíneo uteroplacentario. Una de las consecuencias negativas comprobadas del uso de betabloqueantes durante el embarazo es el retraso del crecimiento fetal. Considerando que los betabloqueantes pueden causar bradicardia e hipotensión en el recién nacido, deben suspenderse 48 horas antes del parto;
• agentes que normalizan el metabolismo miocárdico: riboxina (0,2 g 3 veces al día), vitaminas, orotato de potasio (0,25-0,5 g 3 veces al día), trimetazidina (20 mg 3 veces al día).

En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en mujeres embarazadas con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, se utilizan verapamilo y betabloqueantes. Se deben evitar (o usar con moderación) los glucósidos cardíacos, los diuréticos y los nitratos (prescritos para la variante sistólica de la insuficiencia cardíaca).