Insulinoma - Diagnóstico

El diagnóstico del insulinoma se basa en la exploración física y la anamnesis del paciente. A partir de la anamnesis, es posible determinar el momento del ataque y su relación con la ingesta de alimentos. La aparición de hipoglucemia por la mañana, así como al saltarse una comida, con estrés físico y mental, en mujeres en vísperas de la menstruación, es un indicador de insulinoma. Uno de los síntomas constantes característicos es la sensación de hambre, aunque esta última no es un signo obligatorio de la enfermedad. Además, la idea generalizada de un aumento del apetito en estos pacientes es errónea. Esto se debe a que los propios pacientes suelen notar un efecto rápido y pronunciado al ingerir alimentos, que previene o detiene un ataque que acaba de comenzar. Esto les lleva a llevar consigo harina y dulces como "medicamento", aunque no sienten una necesidad especial de comer. La exploración física no juega un papel importante en el diagnóstico del insulinoma debido al pequeño tamaño de las neoplasias.

Diversas pruebas ocupan un lugar destacado entre los métodos de diagnóstico funcional para este tipo de tumores. La clásica tríada de Wipple, que puede determinarse clínicamente mediante una prueba de ayuno, no ha perdido su importancia. En 1938, Wipple postuló que si un paciente experimenta episodios de hipoglucemia en ayunas y su nivel de glucosa en sangre desciende por debajo de 50 mg% (2,7 mmol/l), y el episodio se detiene mediante la administración intravenosa de glucosa, se espera que dicho paciente presente un tumor secretor de insulina. De hecho, en una persona sana, el ayuno nocturno y prolongado reduce moderadamente el nivel de glucemia y, lo que es especialmente característico, reduce significativamente el contenido de insulina en sangre. Esta última puede ser prácticamente indetectable. Cuando un tumor produce constantemente una cantidad excesiva de insulina, cuya secreción no está sujeta a mecanismos de regulación fisiológica, el ayuno crea las condiciones para el desarrollo de hipoglucemia, ya que no hay aporte de glucosa intestinal y la glucogenólisis hepática está bloqueada por la insulina tumoral. En la mayoría de los pacientes, un ataque hipoglucémico con una caída de los niveles de glucosa por debajo de 2,7 mmol/l ocurre entre 12 y 16 horas después del inicio del ayuno. Además, en algunos pacientes, el período previo a la aparición de las manifestaciones hipoglucémicas puede durar desde varias horas hasta varios días. En casos muy raros, una prueba de ayuno no confirma la presencia de la tríada de Wipple, a pesar de la morfología confirmada del tumor pancreático. Se puede realizar una prueba de ayuno con un bioestator. Por lo tanto, para mantener la glucemia al menos hasta 4,4 mmol/l, el consumo de glucosa en personas normales no debe ser superior a 0,59 mg/(kg-min), mientras que en pacientes con insulinoma no debe ser inferior a 1,58 mg/(kg-min). Sin embargo, es imposible evaluar dicha prueba clínicamente.

Debido al efecto directo de la hipoglucemia sobre el sistema nervioso central, el EEG reviste gran interés. Carece de valor diagnóstico en el período interictal. Este método es especialmente importante durante la hipoglucemia aguda. En sus etapas iniciales, el ritmo alfa del EEG se vuelve más frecuente y aumenta su amplitud, y a medida que se desarrolla el ataque, durante el período de aturdimiento, las ondas del ritmo alfa se vuelven más lentas y se suprimen, apareciendo ondas A lentas, lo que indica una disminución del nivel de consciencia. Tras la inyección intravenosa de una solución de glucosa, se observa una rápida restauración del ritmo alfa. Es recomendable utilizar un electroencefalograma al realizar una prueba en ayunas, ya que las ondas A pueden registrarse incluso en ausencia de manifestaciones clínicas evidentes de hipoglucemia, lo que ayuda a prevenir sus manifestaciones graves. Desde 1961, se ha introducido en la práctica clínica una prueba con tolbutamida (rastinona) para el diagnóstico diferencial del insulinoma. Este último, cuando se administra por vía intravenosa a pacientes con neoplasias de células beta funcionantes, reduce el nivel de glucemia en más del 50% después de 20-30 minutos, mientras que en pacientes con hipoglucemia de otra génesis, en menos del 50%. Durante toda la prueba (1,5 horas), el nivel de glucosa debe registrarse cada 15 minutos. La prueba se realiza convenientemente bajo control EEG para la detección temprana de manifestaciones hipoglucémicas en el sistema nervioso central. Si estas últimas están presentes, la prueba se detiene mediante una infusión intravenosa de solución de glucosa. Otra prueba estimulante en el diagnóstico de insulinoma es una prueba con L-leucina, que se administra por vía oral a una velocidad de 0,2 g por 1 kg del peso corporal del paciente. El efecto máximo ocurre después de 30-45 minutos. La prueba se evalúa y se lleva a cabo técnicamente de manera similar a la carga de rastinon. Ambas pruebas están contraindicadas en pacientes con un nivel de glucemia inicial inferior a 2,3 mmol / l.

El diagnóstico del insulinoma se basa en el uso de algunas otras pruebas, por ejemplo, con glucosa, glucagón, arginina, cortisol, adrenalina, gluconato de calcio, pero son menos específicas.

Entre los parámetros de laboratorio en caso de sospecha de insulinoma, el estudio de la insulina inmunorreactiva (IIR) ocupa un lugar especial. Como se ha demostrado en la práctica, no todos los casos con insulinoma confirmado presentan valores elevados. Además de sus niveles normales, también se presentan niveles reducidos. Estudios posteriores sobre este tema demostraron que la secreción de proinsulina y péptido C son más importantes, y los valores de insulina inmunorreactiva (IIR) suelen evaluarse simultáneamente con la glucemia. Se intentó combinar estos dos parámetros utilizando el cociente insulina/glucosa. En personas sanas, siempre es inferior a 0,4, mientras que en la mayoría de los pacientes con insulinoma es superior y a menudo llega a 1. Actualmente, se concede gran importancia a la prueba de supresión del péptido C. En una hora, se administra al paciente insulina por vía intravenosa a una tasa de 0,1 U/kg. Si el nivel de péptido C disminuye menos del 50 %, se puede asumir la presencia de un tumor secretor de insulina. No hace mucho tiempo, su existencia solo podía comprobarse durante la cirugía mediante un examen y palpación cuidadosos del páncreas. Sin embargo, la gran mayoría de estas neoplasias no superan los 0,5-2 cm de diámetro, por lo que en el 20% de los pacientes el tumor no puede detectarse durante la primera, y a veces la segunda y la tercera cirugía (formas ocultas). Los insulinomas malignos representan el 10-15%, un tercio de los cuales metastatizan. En el 4-14% de los pacientes, los insulinomas son múltiples, aproximadamente el 2% de las neoplasias se localizan fuera del páncreas (distopía). La imposibilidad de un juicio preliminar sobre el alcance de la intervención quirúrgica en cada caso específico obliga al cirujano a estar preparado para realizar todo, desde una enucleación relativamente simple de un adenoma fácilmente detectable hasta una pancreatectomía total. Para el diagnóstico tópico de los insulinomas, actualmente se utilizan tres métodos principales: angiografía, cateterismo del sistema portal y tomografía computarizada del páncreas.

El diagnóstico angiográfico de los insulinomas se basa en la hipervascularización de estas neoplasias y sus metástasis. La fase arterial del tumor se caracteriza por la presencia de una arteria hipertrofiada que irriga el tumor y una fina red vascular en la zona de la lesión. La fase capilar se caracteriza por la acumulación local de medio de contraste (síntoma de mancha tumoral) en la zona de la neoplasia. La fase venosa se manifiesta por la presencia de una vena que drena el tumor. Los signos de la fase capilar se detectan con mayor frecuencia. El resultado positivo del método angiográfico es del 60-90%. Las mayores dificultades surgen en la detección de tumores de hasta 1 cm de diámetro y en la localización de neoplasias en la cabeza del páncreas.

La dificultad para localizar insulinomas mediante tomografía computarizada se debe a su pequeño tamaño. Estos tumores, ubicados en el espesor del páncreas, no modifican su configuración ni difieren del tejido normal de la glándula en cuanto al coeficiente de absorción de rayos X, lo que los hace negativos. La fiabilidad del método es del 50-60 %. Recientemente, se ha propuesto un método de cateterización del sistema portal para determinar el nivel de IRI en las venas de diversas partes del páncreas. Su valor máximo permite determinar la localización de una neoplasia funcional. Debido a dificultades técnicas, este método se suele utilizar cuando los resultados de los dos estudios anteriores son negativos.

La ecografía para el diagnóstico de insulinomas no se ha utilizado ampliamente debido al sobrepeso de los pacientes, ya que el tejido adiposo constituye un obstáculo importante para la onda ultrasónica. Sin embargo, este método puede ser útil en la localización intraoperatoria de neoplasias.

En última instancia, el diagnóstico tópico mediante métodos de investigación modernos en el 80-95% de los pacientes con insulinomas nos permite establecer la localización, el tamaño, la prevalencia y la malignidad (metástasis) del proceso tumoral antes de la cirugía.

El diagnóstico diferencial del insulinoma se realiza con tumores no pancreáticos, nesidioblastosis e hipoglucemia inducida artificialmente.

Los tumores no pancreáticos con hipoglucemia difieren en tamaño. La mayoría de ellos tienen una masa superior a 2000 g y una cantidad comparativamente menor, no más de 1000 g. El cuadro clínico y la naturaleza de la glucemia en estos casos son casi idénticos a los de los pacientes con insulinoma. Con mayor frecuencia, se desarrollan tumores hepáticos (síndrome de Nadler-Wolf-Eliott), tumores de la corteza suprarrenal (síndrome de Anderson) y diversos mesenquimomas (síndrome de Doege-Petter). Las neoplasias de este tamaño se detectan fácilmente mediante exploración física o radiografías convencionales.

Un lugar especial en el diagnóstico diferencial del insulinoma lo ocupa la hipoglucemia infantil causada por la transformación total del epitelio ductal del páncreas en células B. Este fenómeno se denomina nesidioblastosis. Esta última solo puede determinarse morfológicamente. Clínicamente, se manifiesta por una hipoglucemia grave de difícil corrección, lo que obliga a tomar medidas urgentes para reducir la masa de tejido pancreático. El volumen quirúrgico generalmente aceptado es la resección del 80-95% de la glándula.

El diagnóstico de insulinoma puede resultar muy difícil cuando los pacientes utilizan preparaciones de insulina exógena en secreto. Esto debe tenerse presente al examinar al personal sanitario. En la mayoría de los casos, los motivos de la hipoglucemia inducida artificialmente siguen siendo inciertos, incluso tras consultar a un psiquiatra. La principal evidencia del uso de insulina exógena es la presencia de anticuerpos contra la insulina en la sangre del paciente, así como un bajo contenido de péptido C con un alto nivel de IRI total. La secreción endógena de insulina y péptido C siempre se mantiene en proporciones equimolares.

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