Intoxicación por glucósidos cardíacos

Los compuestos esteroides cardioactivos de varias plantas, los glucósidos cardíacos, son la base de medicamentos cuya sobredosis provoca un efecto tóxico, es decir, provoca una intoxicación con glucósidos cardíacos.

Epidemiología

Según algunas estimaciones, la incidencia de toxicidad digitálica oscila entre el 5 y el 23 %. Además, la intoxicación crónica es mucho más frecuente que la aguda.

No se dispone de estadísticas nacionales sobre intoxicación por glucósidos cardíacos. Sin embargo, según datos de los centros de control de intoxicaciones de EE. UU., en 2008 se registraron 2632 casos de intoxicación por digoxina, con 17 fallecimientos, lo que representa el 0,08 % del total de muertes por sobredosis de fármacos.

Según la Red Nacional de Centros de Control de Intoxicaciones de Brasil, entre 1985 y 2014 se registraron en el país 525 casos de intoxicación con medicamentos cardiotónicos y antihipertensivos, lo que representa el 5,3% de todos los casos de toxicidad por medicamentos.

Los expertos del Instituto Australiano de Salud (AIH) han constatado una reducción del número de casos de efectos tóxicos de los glucósidos cardíacos, de 280 en 1993-1994 a 139 en 2011-12.

Causas intoxicación por glucósidos cardíacos

Los médicos asocian las causas de intoxicación por glucósidos cardíacos con el exceso de dosis terapéuticas de fármacos cardiotónicos que los contienen, utilizados en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, en particular la insuficiencia cardíaca crónica y la fibrilación auricular. Los fármacos relacionados con los glucósidos cardíacos (código ATX - C01A) aumentan la inotropía (fuerza de contracción) de los miocitos, lo que mejora el flujo sanguíneo en todos los tejidos del cuerpo.

¿Qué son estos fármacos? En primer lugar, se trata de la digoxina (otros nombres comerciales son Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), que contiene glucósidos cardíacos de las hojas de la planta venenosa dedalera (Digitalis lanataa Ehrh): digoxina y digitoxina. Además, la D. lanata contiene quitina, digitalina y gitaloxina. La dedalera tiene un bajo índice terapéutico o un rango terapéutico estrecho (la relación entre la cantidad de fármaco que produce un efecto terapéutico y la cantidad que tiene un efecto tóxico), por lo que la seguridad de su uso requiere supervisión médica; la digoxina se suele utilizar en dosis diarias de 0,125 a 0,25 mg.

Los glucósidos de esta planta son el principal principio activo de la solución inyectable Dilanizida; las gotas Lantósido; los comprimidos, gotas y la solución Celanida. Los comprimidos Cordigit contienen glucósidos de dedalera (Digitalis purpurea L.). Además, con el uso prolongado de medicamentos, los glucósidos de ambas especies de esta planta se acumulan en el organismo y se excretan lentamente.

El agente para uso parenteral en casos de emergencia - Estrofantina K - incluye casi una docena de glucósidos cardioactivos de la planta leñosa del género Strophanthus (Strophanthuss), entre ellos: estrofantina G, cimarina, glucocimarol, K-estrofantósido.

Los ingredientes activos de los comprimidos de Adonis-brom son glucósidos cardíacos de Adonis vernalis: adonitoxina, cimarina, K-estrofantina-β, acetiladonitoxina, adonitoxol, vernadigina.

Las gotas de Cardiovalen contienen extractos de Erysimum diffusum de la familia de las crucíferas y Adonis vernalis, es decir, una mezcla de glucósidos de erisima, erimosido, adonitoxina, cimarina, etc.

La composición de Coresid, un medicamento para administración intravenosa, incluye glucósidos de celidonia amarilla (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) actúa sobre el miocardio gracias a la convallatoxina, el convallatoxol, el convallósido y el glucoconvallósido que contiene: glucósidos cardíacos obtenidos del lirio de los valles (Convallaria majalis).

El mecanismo de acción de las dosis terapéuticas de los fármacos indicados consiste en: inhibición de la enzima transportadora de membrana, la adenosina trifosfatasa de sodio y potasio (Na+/K+-ATPasa) o bomba de ATPasa de sodio y potasio; supresión del movimiento activo de iones de calcio (Ca₂) y potasio (K+) a través de las membranas de las células cardíacas; aumento local de la concentración de Na+. En este caso, aumenta el nivel de Ca₂ en los cardiomiocitos y se intensifica la contracción del músculo cardíaco.

Exceder la dosis altera la farmacodinámica de los glucósidos cardíacos, y comienzan a actuar como cardiotoxinas, modificando los procesos de regulación del potencial de membrana y provocando alteraciones del ritmo y la conducción cardíaca. [ 1 ]

Factores de riesgo

Existe un mayor riesgo de intoxicación con fármacos glucósidos cardíacos:

• en la vejez;
• con reposo prolongado en cama;
• en caso de hipersensibilidad individual a los esteroides vegetales cardioactivos;
• si no hay suficiente masa muscular en el cuerpo;
• en presencia de cardiopatía isquémica y cardiopatía pulmonar;
• en caso de insuficiencia renal;
• en casos de desequilibrio ácido-base en el organismo;
• si está tomando diuréticos, el medicamento antiarrítmico amiodarona, bloqueadores de los canales de calcio, antibióticos macrólidos, sulfonamidas, agentes antifúngicos (clotrimazol, miconazol);
• en caso de deficiencia de hormonas tiroideas (hipotiroidismo);
• con niveles bajos de potasio sérico (hipopotasemia);
• en caso de aumento del nivel de calcio en la sangre (lo que ocurre con el hiperparatiroidismo y las neoplasias malignas).

Aunque los efectos tóxicos crónicos de los glucósidos cardíacos se observan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada debido a una disminución del aclaramiento, insuficiencia renal o administración concomitante de otros medicamentos, la intoxicación aguda puede tener una etiología iatrogénica (debido a errores en el tratamiento) o ser el resultado de una sobredosis accidental o intencional (suicida).

Patogenesia

El mecanismo de toxicidad (la patogenia del envenenamiento con glucósidos cardíacos) se debe a una serie de efectos electrofisiológicos, ya que los compuestos esteroides cardioactivos afectan la bomba ATPasa de sodio-potasio en las células del músculo cardíaco, modificando su función.

Así, debido al bloqueo de la Na+/K+-ATPasa por el aumento de las dosis de glucósidos, aumenta el nivel de potasio (K+) extracelular. Simultáneamente, se produce la acumulación intracelular de iones de sodio (Na+) y calcio (Ca2+), lo que aumenta la automaticidad de los impulsos de los miocitos de las aurículas y los ventrículos, provocando la despolarización espontánea de las membranas de las células del músculo cardíaco y la extrasístole ventricular.

Los glucósidos cardíacos actúan sobre el nervio vago aumentando su tono, lo que conduce a una disminución del período refractario efectivo auricular y ventricular y a una ralentización del ritmo sinusal ( bradicardia sinusal).

La excitación ventricular progresa a fibrilación ventricular y la disminución en la tasa de conducción de impulsos desde las aurículas a los ventrículos puede progresar a un bloqueo del nódulo auriculoventricular (AV) potencialmente mortal. [ 2 ]

Síntomas intoxicación por glucósidos cardíacos

Dado que los glucósidos cardíacos pueden tener efectos tóxicos sobre los sistemas cardiovascular, nervioso central y digestivo, los síntomas de intoxicación por ellos se dividen en cardiológicos, neurológicos y gastrointestinales.

Los primeros signos de intoxicación aguda al tomar por vía oral preparados digitálicos – glucósidos cardíacos digoxina o digitoxina – son gastrointestinales (aparecen después de 2-4 horas), e incluyen: pérdida completa del apetito, náuseas, vómitos, calambres estomacales y malestar intestinal.

Después de 8-10 horas aparecen síntomas cardiovasculares: ritmo cardíaco anormal con contracción cardíaca prematura; arritmia auricular; retrasos en la conducción cardíaca (bradiarritmia); pulso fuerte pero lento (bradicardia); taquicardia ventricular hasta fibrilación, caída de la presión arterial, debilidad generalizada.

En casos graves, son posibles estupor, convulsiones, confusión, delirio alucinógeno y shock.

La intoxicación crónica por digitálicos se acompaña de mareos, aumento de la diuresis, letargo, fatiga, debilidad muscular, temblor y deterioro visual (escotoma, alteraciones en la percepción del color). Puede observarse hiper o hipopotasemia.

Complicaciones y consecuencias

Los efectos tóxicos de los glucósidos cardíacos pueden provocar arritmia mortal, aleteo auricular y deterioro de la hemodinámica intracardíaca.

Las principales consecuencias y complicaciones de la disminución de la conducción auriculoventricular son el bloqueo auriculoventricular completo, en el que la persona pierde el conocimiento y, en ausencia de atención médica urgente, muere por paro cardíaco.

Diagnostico intoxicación por glucósidos cardíacos

El diagnóstico se basa en antecedentes de sobredosis reciente de fármacos cardiotónicos que contienen glucósidos cardíacos, el cuadro clínico y el análisis de la concentración plasmática de potasio. El diagnóstico instrumental incluye la electrocardiografía.

Dado que los primeros signos son de naturaleza gastrointestinal, el diagnóstico diferencial se realiza de forma similar al diagnóstico de intoxicación aguda. Además, se considera la posibilidad de bradicardia o trastornos de la conducción en la cardiopatía subyacente, así como el uso de otros fármacos, como los betabloqueantes.

Las pruebas de laboratorio para determinar los niveles séricos de digoxina pueden utilizarse para diferenciar los glucósidos cardíacos digitálicos de otros glucósidos cardioactivos. La intoxicación aguda se manifiesta clínicamente cuando las concentraciones séricas de digoxina superan los 2 ng/ml.

Aunque la determinación de la concentración de digoxina puede ayudar a confirmar el diagnóstico, los niveles séricos se correlacionan pobremente con los efectos tóxicos y deben interpretarse junto con los síntomas clínicos y los hallazgos del ECG.

Tratamiento intoxicación por glucósidos cardíacos

La atención de emergencia en caso de intoxicación aguda con glucósidos cardíacos, con el uso de enterosorbentes (carbón activado) y laxantes salinos y lavado gástrico, se lleva a cabo en total cumplimiento de las reglas para brindar atención de emergencia.

Sin embargo, el lavado gástrico requiere premedicación con atropina, ya que este procedimiento aumenta además el tono del nervio vago y puede acelerar el bloqueo cardíaco.

En una institución médica, se lleva a cabo una terapia intensiva sintomática para el envenenamiento con monitoreo cardíaco constante, en particular, se administran goteos con soluciones de cloruro de potasio, glucosa e insulina; en caso de bradicardia y bloqueo auriculoventricular, se administran m-anticolinérgicos (atropina, metoprolol) por vía intravenosa; se administra una solución de magnesio para mantener la actividad de la bomba ATPasa de sodio-potasio.

También se utilizan fármacos como la lidocaína y la fenitoína, fármacos antiarrítmicos de clase 1B.

El bloqueo cardíaco completo requiere marcapasos y reanimación cardiopulmonar.

Existe un antídoto para la intoxicación por glucósidos cardíacos, o más precisamente, digostina: fragmentos de anticuerpos específicos contra la digoxina (Fab), Digibind o DigiFab, producidos por compañías farmacéuticas extranjeras a partir de fragmentos de inmunoglobulina de ovejas inmunizadas con un derivado de la digoxina (DDMA). Este antídoto se administra en caso de intoxicación aguda por digoxina cuando su nivel sérico es superior a 10 ng/ml.

En toxicología doméstica, la intoxicación se lleva a cabo con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), que posee propiedades quelantes, o con dimercaptopropanosulfonato de sodio monohidratado (nombres comerciales: dimercaprol y unithiol). Los efectos secundarios de los derivados del mercaptano incluyen náuseas, vómitos, aumento de la presión arterial y taquicardia. [ 3 ]

Prevención

Si es necesario tomar glucósidos cardíacos, la prevención de intoxicaciones consiste en seguir el régimen y la dosis prescrita (a veces hasta el 60 % de la dosis letal), así como en tener en cuenta todas las contraindicaciones y la capacidad funcional de los riñones del paciente.

Pronóstico

En casos de intoxicación con glucósidos cardíacos, en particular la intoxicación aguda con preparados digitálicos, el pronóstico se correlaciona con la mortalidad. Con un nivel de potasio superior a 5 mg eq/l, sin la administración de un antídoto, la mortalidad puede alcanzar el 50 % de los casos.