Laringoscopia

La laringoscopia es el principal método de examen de la laringe. La dificultad de este método radica en que el eje longitudinal de la laringe forma un ángulo recto con el eje de la cavidad oral, por lo que no puede examinarse de la forma habitual.

El examen de la laringe se puede realizar con ayuda de un espejo laríngeo (laringoscopia indirecta), durante el cual se refleja la imagen laringoscópica, o con ayuda de directoscopios especiales diseñados para la laringoscopia directa.

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Laringoscopia indirecta

En 1854, el cantante español Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906), hijo de García Rodríguez, inventó un laringoscopio para laringoscopia indirecta. Por esta invención, obtuvo el grado de Doctor en Medicina en 1855. Cabe destacar, sin embargo, que el método de laringoscopia indirecta ya se conocía por publicaciones anteriores, a partir de 1743 (el glotoscopio del obstetra Levert). Posteriormente, Dozzini (Fráncfort, 1807), Sem (Ginebra, 1827) y Babynston (Londres, 1829) informaron sobre dispositivos similares que funcionaban según el principio del periscopio y permitían examinar el interior de la laringe mediante una imagen especular. En 1836 y 1838, el cirujano lionés Baums presentó un espejo laríngeo que se correspondía exactamente con el moderno. En 1840, Liston utilizó un espejo similar al de un dentista para examinar la laringe en una enfermedad que la inflamaba. La amplia introducción del laringoscopio García en la práctica médica se debe al neurólogo del hospital de Viena L. Turck (1856). En 1858, el profesor de fisiología de Pest (Hungría) Schrotter utilizó por primera vez la iluminación artificial y un espejo cóncavo redondo con un orificio central (el reflector de Schroetter) para la laringoscopia indirecta, con un cabezal Kramer vertical rígido adaptado. Anteriormente, se utilizaba la luz solar reflejada por un espejo para iluminar la laringe y la faringe.

Las técnicas modernas de laringoscopia indirecta no son diferentes de las que se utilizaban hace 150 años.

Se utilizan espejos laríngeos planos de varios diámetros, fijados a una varilla estrecha insertada en un mango especial con cierre de rosca. Para evitar que se empañen, se suelen calentar en una lámpara de alcohol con la superficie del espejo al fuego o en agua caliente. Antes de introducir el espejo en la cavidad bucal, se comprueba su temperatura tocando la superficie metálica posterior con el dorso de la mano. La laringoscopia indirecta se realiza habitualmente en posición sentada, con el cuerpo del paciente ligeramente inclinado hacia adelante y la cabeza ligeramente hacia atrás. Si se utiliza prótesis removibles, se retiran. La técnica de la laringoscopia indirecta requiere ciertas habilidades y una formación adecuada. La esencia de la técnica es la siguiente: el médico toma el mango con el espejo fijado con la mano derecha, como si fuera un bolígrafo, de modo que la superficie del espejo quede orientada hacia abajo. El paciente abre bien la boca y saca la lengua lo máximo posible. El médico sujeta la lengua envuelta en una gasa con los dedos índice y anular de la mano izquierda, manteniéndola en posición vertical. Al mismo tiempo, con el dedo índice de la misma mano, levanta el labio superior para una mejor visión de la región faríngea, dirige un haz de luz hacia la cavidad bucal e inserta en ella un espejo calentado. La superficie posterior del espejo se presiona contra el paladar blando, desplazándolo hacia atrás y hacia arriba. Para evitar el reflejo de la úvula del paladar blando en el espejo, que interfiere con la visión de la laringe, esta debe cubrirse completamente con un espejo. Al insertar el espejo en la cavidad bucal, evite tocar la raíz de la lengua ni la pared posterior de la faringe para evitar un reflejo faríngeo. El mango y el mango del espejo se apoyan en la comisura izquierda de la boca, y su superficie debe estar orientada de forma que forme un ángulo de 45° con el eje de la cavidad bucal. El flujo luminoso dirigido al espejo y reflejado desde este hacia la laringe ilumina la laringe y las estructuras anatómicas correspondientes. Para examinar todas las estructuras de la laringe, se modifica el ángulo del espejo manipulando el mango para examinar de forma uniforme el espacio interaritenoideo, los aritenoides, los pliegues vestibulares, las cuerdas vocales, los senos piriformes, etc. En ocasiones, es posible examinar el espacio subglótico y la superficie posterior de dos o tres anillos traqueales. La laringe se examina durante la respiración tranquila y forzada del sujeto, y posteriormente durante la fonación de los sonidos "i" y "e". Al pronunciar estos sonidos, los músculos del paladar blando se contraen y la protrusión de la lengua ayuda a elevar la epiglotis y abrir el espacio supraglótico para su examen. Simultáneamente, se produce el cierre fonatorio de las cuerdas vocales. El examen de la laringe no debe durar más de 5 a 10 segundos; se repite el examen tras una breve pausa.

En ocasiones, el examen de la laringe mediante laringoscopia indirecta presenta dificultades significativas. Los factores que lo impiden incluyen una epiglotis infantil, ligeramente móvil, que bloquea la entrada a la laringe; un reflejo nauseoso pronunciado (incontrolable), observado con mayor frecuencia en fumadores, alcohólicos y neurópatas; una lengua gruesa e indisciplinada y un frenillo corto; un estado comatoso o soporífero de la persona examinada, entre otras razones. Un obstáculo para el examen de la laringe es la contractura de la articulación temporomandibular, que se produce con un absceso periamigdalino o su artritis artrósica, así como con paperas, flemón de la cavidad oral, una fractura de la mandíbula inferior o trismo causado por algunas enfermedades del sistema nervioso central. El obstáculo más común para la laringoscopia indirecta es un reflejo faríngeo pronunciado. Existen algunas técnicas para suprimirlo. Por ejemplo, se le pide al sujeto que cuente mentalmente números de dos dígitos hacia atrás como distracción, o que se junte las manos con los dedos flexionados y las estire con todas sus fuerzas, o que se calle. Esta técnica también es necesaria cuando el médico necesita tener ambas manos libres para realizar ciertas manipulaciones dentro de la laringe, como la extirpación de un fibroma en la cuerda vocal.

En caso de reflejo nauseoso incontrolable, se utiliza anestesia general en la raíz de la lengua, el paladar blando y la pared posterior de la faringe. Se debe preferir la lubricación a la pulverización de aerosol, ya que este último produce una anestesia que se extiende a la mucosa oral y la laringe, pudiendo causar espasmo. La laringoscopia indirecta es prácticamente imposible en niños pequeños; por lo tanto, si es necesario un examen laríngeo obligatorio (por ejemplo, en caso de papilomatosis), se utiliza la laringoscopia directa bajo anestesia general.

Imagen de la laringe durante la laringoscopia indirecta

La imagen de la laringe durante la laringoscopia indirecta es muy característica. Dado que es el resultado de una imagen especular de la imagen real, y que el espejo se ubica a un ángulo de 45° con respecto al plano horizontal (principio del periscopio), la imagen se ubica en el plano vertical. Con esta disposición de la imagen endoscópica, las secciones anteriores de la laringe son visibles en la parte superior del espejo, a menudo cubiertas en la comisura por la epiglotis; las secciones posteriores, incluyendo los aritenoides y el espacio interaritenoideo, se visualizan en la parte inferior.

Dado que la laringoscopia indirecta permite examinar la laringe solo con el ojo izquierdo, es decir, monocularmente (lo cual se puede verificar fácilmente cerrándolo), todos los elementos de la laringe son visibles en un solo plano, aunque las cuerdas vocales se encuentran 3-4 cm por debajo del borde de la epiglotis. Las paredes laterales de la laringe se visualizan muy acortadas, como de perfil. Desde arriba, es decir, de frente, se ve parte de la raíz de la lengua con la amígdala lingual, y luego la epiglotis de color rosa pálido, cuyo borde libre se eleva durante la fonación del sonido "i", liberando la cavidad laríngea para su visualización. Justo debajo de la epiglotis, en el centro de su borde, a veces se puede observar un pequeño tubérculo: el tubérculo epiglotticum, formado por la pata de la epiglotis. Debajo y detrás de la epiglotis, divergiendo desde el ángulo del cartílago tiroides y la comisura hacia los cartílagos aritenoides, se encuentran las cuerdas vocales de un color blanquecino-perlado, fácilmente identificables por sus característicos movimientos temblorosos, que reaccionan con sensibilidad incluso al más mínimo intento de fonación. Durante la respiración tranquila, el lumen de la laringe tiene la forma de un triángulo isósceles, cuyos lados están representados por las cuerdas vocales, el vértice parece descansar contra la epiglotis y a menudo está cubierto por ella. La epiglotis es un obstáculo para examinar la pared anterior de la laringe. Para superar este obstáculo, se utiliza la posición del turco, en la que la persona examinada echa la cabeza hacia atrás y el médico realiza la laringoscopia indirecta de pie, como si lo hiciera de arriba a abajo. Para una mejor visión de las secciones posteriores de la laringe, se utiliza la posición de Killian, en la que el médico examina la laringe desde abajo (de pie sobre una rodilla frente al paciente), y el paciente inclina la cabeza hacia abajo.

Normalmente, los bordes de las cuerdas vocales son uniformes y lisos; al inhalar, divergen ligeramente; durante una inhalación profunda, divergen al máximo y se hacen visibles los anillos superiores de la tráquea, e incluso, en ocasiones, la carina traqueal. En algunos casos, las cuerdas vocales presentan un tono rojizo apagado con una fina red vascular. En personas delgadas, de complexión asténica y con una nuez de Adán pronunciada, todos los elementos internos de la laringe se distinguen con mayor claridad, y los límites entre los tejidos fibroso y cartilaginoso están bien diferenciados.

En las regiones superolaterales de la cavidad laríngea, los pliegues vestibulares, rosados y más grandes, son visibles por encima de los pliegues vocales. Están separados de estos por espacios que son más visibles en personas delgadas. Estos espacios son las entradas a los ventrículos de la laringe. El espacio interaritenoideo, que es como la base de la hendidura triangular de la laringe, está limitado por los cartílagos aritenoides, que son visibles como dos engrosamientos en forma de maza cubiertos por una membrana mucosa rosada. Durante la fonación, se puede ver cómo giran uno hacia el otro con sus partes anteriores, acercando los pliegues vocales unidos a ellos. La membrana mucosa que cubre la pared posterior de la laringe se alisa cuando los cartílagos aritenoides divergen durante la inspiración; durante la fonación, cuando los cartílagos aritenoides se acercan, se agrupa en pequeños pliegues. En algunas personas, los cartílagos aritenoides están tan adyacentes que se superponen. Desde los cartílagos aritenoides, los pliegues ariepiglóticos se extienden hacia arriba y adelante, alcanzando los márgenes laterales de la epiglotis y, junto con ella, formando el límite superior de la entrada a la laringe. En ocasiones, con mucosa subatrófica, se pueden observar pequeñas elevaciones por encima de los cartílagos aritenoides en el espesor de los pliegues ariepiglóticos; estos son los cartílagos corniculados; lateralmente a ellos se encuentran los cartílagos cuneiformes. Para examinar la pared posterior de la laringe, se utiliza la posición de Killian, en la que la persona examinada inclina la cabeza hacia el pecho y el médico examina la laringe de abajo a arriba, ya sea de rodillas frente al paciente o de pie.

La laringoscopia indirecta también revela otras estructuras anatómicas. Así, por encima de la epiglotis, justo delante de ella, se observan las fosas epiglóticas formadas por el pliegue glosoepiglótico lateral y separadas por el pliegue glosoepiglótico medial. Las partes laterales de la epiglotis se conectan a las paredes de la faringe mediante los pliegues faringoepiglóticos, que cubren la entrada a los senos piriformes de la porción laríngea de la faringe. Durante la expansión de la glotis, el volumen de estos senos disminuye, y durante el estrechamiento, aumenta. Este fenómeno se produce debido a la contracción de los músculos interaritenoideo y ariepiglótico. Es de gran importancia diagnóstica, ya que su ausencia, especialmente en un lado, es el signo más temprano de infiltración tumoral de estos músculos o la aparición de daño neurogénico en ellos.

El color de la mucosa laríngea debe evaluarse según la anamnesis de la enfermedad y otros signos clínicos, ya que normalmente no es constante y suele depender del tabaquismo, el consumo de alcohol y la exposición a riesgos laborales. En personas hipotróficas (asténicas) con físico asténico, el color de la mucosa laríngea suele ser rosa pálido; en personas normosténicas, rosa; en personas obesas, hipersténicas o fumadoras, el color de la mucosa laríngea puede variar de rojo a cianótico sin signos pronunciados de enfermedad en este órgano.

Laringoscopia directa

La laringoscopia directa permite examinar la estructura interna mediante una imagen directa y realizar diversas manipulaciones en sus estructuras en un amplio espectro (extirpación de pólipos, fibromas y papilomas mediante métodos convencionales, crioquirúrgicos o láser), así como intubaciones de emergencia o programadas. El método fue introducido por M. Kirshtein en 1895 y posteriormente mejorado considerablemente. Se basa en el uso de un directoscopio rígido, cuya introducción en la laringofaringe a través de la cavidad oral es posible gracias a la elasticidad y flexibilidad de los tejidos circundantes.

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Indicaciones de la laringoscopia directa

Las indicaciones para la laringoscopia directa son numerosas y su número aumenta constantemente. Este método se utiliza ampliamente en otorrinolaringología pediátrica, ya que la laringoscopia indirecta en niños es prácticamente imposible. En niños pequeños, se utiliza un laringoscopio de una pieza con mango fijo y espátula fija. En adolescentes y adultos, se utilizan laringoscopios con mango extraíble y espátula retráctil. La laringoscopia directa se utiliza cuando es necesario examinar partes de la laringe difíciles de visualizar con la laringoscopia indirecta: los ventrículos, la comisura, la pared anterior de la laringe entre la comisura y la epiglotis, y el espacio subglótico. La laringoscopia directa permite diversas manipulaciones diagnósticas endolaríngeas, así como la inserción de un tubo de intubación en la laringe y la tráquea durante la anestesia o la intubación en caso de ventilación mecánica de emergencia.

Contraindicaciones para el procedimiento

La laringoscopia directa está contraindicada en casos de respiración estenótica grave, alteraciones cardiovasculares graves (defectos cardíacos descompensados, hipertensión grave y angina de pecho), epilepsia con bajo umbral convulsivo, lesiones de las vértebras cervicales que impiden la retracción de la cabeza y aneurisma aórtico. Entre las contraindicaciones temporales o relativas se incluyen las enfermedades inflamatorias agudas de la mucosa oral, faríngea y laríngea, y las hemorragias faríngeas y laríngeas.

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Técnica de laringoscopia directa

Para la realización eficaz de la laringoscopia directa es fundamental la selección individual del modelo de laringoscopio adecuado (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont, etc.), que se determina en función de diversos criterios: el propósito de la intervención (diagnóstico o quirúrgico), la posición del paciente en el que se realizará la laringoscopia, su edad, las características anatómicas de las regiones maxilofacial y cervical, y la naturaleza de la enfermedad. El estudio se realiza en ayunas, salvo en casos de urgencia. En niños pequeños, la laringoscopia directa se realiza sin anestesia; en niños más pequeños, con anestesia; en niños mayores, con anestesia o con anestesia local con premedicación adecuada, al igual que en adultos. Para la anestesia local, se pueden utilizar diversos anestésicos tópicos en combinación con sedantes y anticonvulsivos. Para reducir la sensibilidad general, la tensión muscular y la salivación, al paciente se le administra una tableta de fenobarbital (0,1 g) y una tableta de sibazon (0,005 g) 1 hora antes del procedimiento. 30-40 minutos antes, se administran por vía subcutánea de 0,5 a 1,0 ml de una solución al 1% de promedol y de 0,5 a 1 ml de una solución al 0,1% de sulfato de atropina. 10-15 minutos antes del procedimiento, se administra anestesia de aplicación (2 ml de una solución al 2% de dicaína o 1 ml de una solución al 10% de cocaína). 30 minutos antes de la premedicación especificada, para evitar el shock anafiláctico, se recomienda administrar por vía intramuscular de 1 a 5 ml de una solución al 1% de dimedrome o de 1 a 2 ml de una solución al 2,5% de diprazina (pipolfen).

La posición del paciente puede variar y depende principalmente de su estado. Puede realizarse sentado, acostado boca arriba y, con menos frecuencia, de lado o boca abajo. La posición más cómoda para el paciente y el médico es la posición acostada. Es menos cansada para el paciente, evita que la saliva fluya hacia la tráquea y los bronquios y, en presencia de un cuerpo extraño, impide su penetración en las vías respiratorias inferiores. La laringoscopia directa se realiza siguiendo las normas de asepsia.

El procedimiento consta de tres etapas:

1. avance de la espátula hacia la epiglotis;
2. pasándolo por el borde de la epiglotis en dirección a la entrada de la laringe;
3. su avance a lo largo de la superficie posterior de la epiglotis hasta las cuerdas vocales.

La primera etapa se puede realizar en tres variantes:

1. con la lengua fuera, que se mantiene en su lugar con una gasa, ya sea por el ayudante del médico o por el propio examinador;
2. con la lengua en la posición normal en la cavidad bucal;
3. al introducir una espátula desde la comisura de la boca.

En todas las variantes de laringoscopia directa, se sube el labio superior. La primera etapa se completa presionando la raíz de la lengua hacia abajo y moviendo la espátula hasta el borde de la epiglotis.

En la segunda etapa, se levanta ligeramente el extremo de la espátula, se coloca detrás del borde de la epiglotis y se avanza 1 cm; posteriormente, se baja el extremo de la espátula, cubriendo la epiglotis. En este caso, la espátula presiona los incisivos superiores (esta presión no debe ser excesiva). La dirección correcta del avance de la espátula se confirma por la aparición de pliegues vocales blanquecinos en el campo de fricción, detrás de los cartílagos aritenoides, que se extienden desde ellos en ángulo.

Al acercarse a la tercera etapa, la cabeza del paciente se inclina aún más hacia atrás. Si la lengua estaba afuera, se libera. El examinador aumenta la presión de la espátula sobre la raíz de la lengua y la epiglotis (véase la tercera posición, dirección de las flechas) y, siguiendo la línea media, coloca la espátula verticalmente (con el paciente sentado) a lo largo del eje longitudinal de la laringe (con el paciente acostado). En ambos casos, el extremo de la espátula se dirige a lo largo de la parte media de la hendidura respiratoria. En este caso, la pared posterior de la laringe entra primero en el campo de visión, luego los pliegues vestibulares y vocales, y los ventrículos de la laringe. Para una mejor visión de las secciones anteriores de la laringe, se debe presionar ligeramente la raíz de la lengua hacia abajo.

Entre los tipos especiales de laringoscopia directa se encuentra la llamada laringoscopia de suspensión propuesta por Killian, un ejemplo de la cual es el método Seifert. Actualmente, el principio Seifert se utiliza cuando se aplica presión sobre la raíz de la lengua (la condición principal para introducir la espátula en la laringe) mediante la contrapresión de una palanca apoyada sobre un soporte metálico especial o sobre el tórax de la persona examinada.

La principal ventaja del método Seifert es que libera ambas manos del médico, lo que es especialmente importante durante intervenciones quirúrgicas endolaríngeas largas y complejas.

Los laringoscopios modernos para laringoscopia de suspensión y soporte son sistemas complejos que incluyen espátulas de diversos tamaños y conjuntos de instrumental quirúrgico, especialmente adaptados para intervenciones endolaríngeas. Estos sistemas están equipados con medios técnicos para ventilación artificial infecciosa, anestesia inyectable y equipo de video especial, lo que permite realizar intervenciones quirúrgicas utilizando un microscopio quirúrgico y una pantalla de televisión.

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