Tratamiento de la artrosis: condroprotectores

Sulfato de glucosamina

Como componente natural del cartílago articular, el sulfato de glucosamina (un derivado sulfatado del aminomonosacárido natural glucosamina) se utilizó por primera vez hace más de 20 años para estimular los procesos reparadores en pacientes con osteoartritis. El sulfato de glucosamina presenta una buena biodisponibilidad oral y un perfil farmacocinético favorable para la osteoartritis, incluyendo afinidad por el cartílago articular. En condiciones in vivo, los condrocitos sintetizan glucosamina a partir de glucosa en presencia de glutamina. Posteriormente, los condrocitos utilizan la glucosamina para sintetizar glicosaminoglicanos y proteoglicanos.

La glucosamina juega un papel importante en los procesos bioquímicos que ocurren en el cartílago articular, ya que forma las cadenas de polisacáridos de los principales glicosaminoglicanos del líquido sinovial y de la matriz del cartílago.

Efectos farmacodinámicos del sulfato de glucosamina

Acción	Datos de investigación
Anabólico	La glucosamina es un sustrato esencial para la síntesis de glicosaminoglicanos y proteoglicanos (Vidal en Plana RR et al. 1978). Estimula la síntesis de proteoglicanos mediante cultivo de condrocitos humanos (Bassleer C. et al., 1998) aumenta la expresión de genes de proteoglicanos en condrocitos humanos (Piperno M. et al., 2000)
Anticatabólico	Inhibe la acción de enzimas catabólicas como la estromelisina, colagenasa, fosfolipasa A 2 y agrequinasa (Jiménez SA et al., 1997; Sandy JD et al., 1998; Dodge GR et al., 1999; Piperno M. et al., 2000) Promueve la adhesión de los condrocitos a la fibronectina (Piperno M. et al., 1998)
Antiinflamatorio	Inhibe la formación de radicales superóxido (Setnikar I. et al., 1991) Inhibe la actividad de las enzimas lisosomales (Setnikar I. et al., 1991) Inhibe la síntesis inducida de MO (Shikman AR et al., 1999) Reduce los niveles de IL-1R en el líquido sinovial (Pelletier JP et al., 1999) No inhibe la síntesis de prostaglandinas (Setnikar I. et al., 1991)

En un estudio controlado, W. Noack et al. (1994) observaron que la eficacia de un tratamiento de cuatro semanas con sulfato de glucosamina a una dosis de 1500 mg/día (n=126) superó significativamente la del placebo (n=126). El efecto del tratamiento se hizo evidente tras dos semanas de terapia y, posteriormente, durante dos semanas, los síntomas de la osteoartritis continuaron remitiendo. El número de efectos secundarios en el grupo principal no fue estadísticamente diferente del del grupo placebo.

H. Muller-Fasbender et al. (1994), en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, hallaron que la eficacia de una terapia de cuatro semanas con sulfato de glucosamina a una dosis de 1500 mg/día (n=100) fue equivalente a la del ibuprofeno a una dosis de 1200 mg/día (n=99) en pacientes con artrosis de rodilla. El sulfato de glucosamina fue inferior al ibuprofeno en la velocidad de inicio del efecto (2 semanas después del inicio de la terapia), pero fue significativamente superior en seguridad (6% de efectos secundarios en el grupo de sulfato de glucosamina y 35% en el grupo de ibuprofeno; p<0,001). Se registró una interrupción prematura del tratamiento en el 1% de los pacientes que tomaban sulfato de glucosamina y en el 7% de los pacientes tratados con ibuprofeno (p=0,035).

El tratamiento de seis semanas de pacientes con artrosis de rodilla mediante administración intramuscular del fármaco (n ⁵ = 79, 400 mg 2 veces por semana) también resultó más eficaz que el placebo (n = 76), según un estudio aleatorizado doble ciego.

El objetivo del estudio de GX Qui et al. (1998) fue comparar los efectos del sulfato de glucosamina y el ibuprofeno en los síntomas de la artrosis de rodilla. Durante 4 semanas, 88 pacientes recibieron sulfato de glucosamina en dosis de 1500 mg/día y 90 pacientes recibieron ibuprofeno en dosis de 1200 mg/día, seguido de un período de observación de 2 semanas tras finalizar el tratamiento. Los autores observaron que la eficacia del sulfato de glucosamina fue equivalente a la del ibuprofeno, y que el efecto se mantuvo durante 2 semanas tras finalizar el tratamiento con sulfato de glucosamina.

JY Reginster et al. (2001) estudiaron el efecto del sulfato de glucosamina a una dosis de 1500 mg/día (n=106) sobre la progresión de los cambios estructurales en las articulaciones y los síntomas de osteoartritis en pacientes con gonartrosis, en comparación con placebo (n=106) tras tres años de tratamiento. En el grupo placebo, se observó una progresión del estrechamiento del espacio articular a una tasa media de 0,1 mm al año, mientras que en los pacientes tratados con sulfato de glucosamina, no se observó progresión del estrechamiento del espacio articular. Por lo tanto, al cabo de 3 años de terapia, la altura media y mínima del espacio articular en los pacientes que recibieron sulfato de glucosamina fue significativamente mayor que en el grupo placebo (p=0,043 y p=0,003, respectivamente).

En promedio, en ensayos clínicos controlados a corto plazo, se observaron efectos secundarios durante el tratamiento con sulfato de glucosamina en el 15% de los casos; en los grupos placebo, se registraron efectos secundarios con una frecuencia similar. Los efectos secundarios de la terapia con sulfato de glucosamina fueron generalmente transitorios, leves y se manifestaron como malestar y dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia, náuseas. Las reacciones de hipersensibilidad (erupción cutánea con picazón, eritema) fueron poco frecuentes y, muy raramente, cefalea, alteraciones visuales y caída del cabello.

Sulfato de condroitina

El sulfato de condroitina es un glicosaminoglicano localizado en la matriz extracelular del cartílago articular. Estudios farmacocinéticos han demostrado que, al administrarse por vía oral, se absorbe bien y se encuentra en altas concentraciones en el líquido sinovial. Estudios in vitro han demostrado que el sulfato de condroitina posee actividad antiinflamatoria, principalmente sobre el componente celular de la inflamación, estimula la síntesis de ácido hialurónico y proteoglicanos e inhibe la acción de las enzimas proteolíticas.

V. Mazieres et al. (1996) en un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego estudiaron la eficacia y la tolerabilidad del sulfato de condroitina en 120 pacientes con osteoartritis de las articulaciones de rodilla y cadera. Los pacientes tomaron sulfato de condroitina o placebo durante 3 meses, 4 cápsulas al día, seguido de una fase de observación de 2 meses, durante la cual se evaluaron los resultados remotos. El criterio principal de eficacia fue la necesidad de AINE, expresada en equivalente de diclofenaco (mg). Al completar el tratamiento de 3 meses, los pacientes que tomaron sulfato de condroitina necesitaron significativamente menos AINE que los pacientes que recibieron placebo, y durante el período de observación la dosis diaria promedio de AINE continuó disminuyendo. El análisis de los criterios secundarios de eficacia (EVA, índice de Lequesne, evaluación general de la eficacia por el médico y los pacientes) también demostró una ventaja estadísticamente significativa del fármaco estudiado sobre el placebo. La tolerabilidad del sulfato de condroitina fue comparable a la del placebo: se registraron efectos secundarios en 7 pacientes del grupo de control (gastralgia, estreñimiento, diarrea, edema palpebral) y en 10 pacientes del grupo de control (gastralgia, náuseas, diarrea, somnolencia, sequedad de la mucosa oral).

Otro estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo comparó la eficacia y la tolerabilidad de dos regímenes de dosificación de sulfato de condroitina (1200 mg/día en una sola dosis o en 3 dosis) en pacientes con osteoartritis de rodilla (estadios I-III de Kellgren y Lawrence). Los pacientes que recibieron sulfato de condroitina mostraron una disminución significativa en el índice de Lequesne y la EVA (p<0,01), mientras que en el grupo placebo solo hubo un cambio positivo significativo en la EVA (p<0,05) y una tendencia insignificante a disminuir el índice de Lequesne (p>0,05). La tolerabilidad del sulfato de condroitina fue satisfactoria y comparable a la del placebo (se observaron efectos secundarios en 16 de los 83 pacientes tratados con sulfato de condroitina y en 12 de los 44 pacientes que recibieron placebo).

En la publicación de L. Bucsi y G. Poor (1998) se resumieron los resultados de un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 6 meses de duración sobre la eficacia y la tolerabilidad del sulfato de condroitina a una dosis de 800 mg/día en 80 pacientes con osteoartritis de las articulaciones de la rodilla (estadios I-III según Kellgren y Lawrence), realizado en dos centros. Según los datos de la escala analógica visual (VAS), se observó una disminución lenta de la intensidad del dolor en el grupo del sulfato de condroitina a lo largo del estudio (del 23 % al mes, del 36 % al mes y del 43 % al final del tratamiento), mientras que se observó una disminución insignificante del indicador en comparación con el placebo (del 12 % al mes, del 7 % al mes y del 3 % al final del estudio). Se observó una dinámica similar para el índice de Lequesne. La tolerabilidad del sulfato de condroitina y del placebo fue la misma.

D. Uebelhart et al. (1998), en un estudio piloto aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, estudiaron el efecto del sulfato de condroitina (800 mg/día durante un año) en la progresión de la osteoartritis de rodilla en 42 pacientes. El análisis digital automático de radiografías de rodilla, realizadas antes y después del tratamiento, mostró que en los pacientes tratados con sulfato de condroitina se observó una estabilización de la altura del espacio articular en la región medial del FOT de la rodilla, mientras que en el grupo placebo se observó un estrechamiento significativo del espacio articular.

En Ucrania, está registrado un fármaco de este grupo, Structum (Pierre Fabre Medicament, Francia). Contiene sulfato de condroitina obtenido del tejido cartilaginoso de aves (dos isómeros: condroitina-4 y 6-sulfato). Numerosos estudios han demostrado que Structum suprime los procesos catabólicos en el cartílago: inhibe la síntesis de metaloproteasas de la matriz, colagenasa y agrequenasa, inhibe la apoptosis de los condrocitos, suprime la síntesis de anticuerpos contra el colágeno y activa los procesos anabólicos: aumenta la síntesis de proteoglicanos y colágeno in vitro y estimula la síntesis de ácido hialurónico. Todos estos datos indican el posible efecto condromodificador del sulfato de condroitina.

Structum restaura la integridad mecánica y la elasticidad de la matriz cartilaginosa y actúa como un lubricante para las superficies articulares. Clínicamente, esto se manifiesta en una mejora significativa de la movilidad articular, una reducción efectiva de la intensidad del dolor y una reducción de la necesidad de AINE.

La dosis diaria es de 1 g (1 cápsula 2 veces al día). El tratamiento inicial recomendado para lograr un efecto terapéutico estable es de 6 meses, con una duración del efecto posterior de 3 a 5 meses.

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Preparaciones de ácido hialurónico y hialuronato de sodio

Las preparaciones de ácido hialurónico e hialuronato de sodio son agentes antiartrósicos de acción lenta que contienen ácido hialurónico o su sal sódica, un polisacárido, componente natural del cartílago articular. El ácido hialurónico es un factor natural que participa en el trofismo del cartílago articular.

El ácido hialurónico y su sal sódica han sido objeto de numerosos estudios en pacientes con osteoartritis, donde los AINE o GCS para administración intraarticular sirvieron como fármaco de referencia.

Al comparar las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico y metilprednisolona en pacientes con osteoartritis, se observó una eficacia igualmente alta en el control de los síntomas de la osteoartritis. Se observó una remisión más prolongada de los síntomas de artrosis tras el tratamiento con ácido hialurónico que tras el uso de GCS. G. Leardini et al. (1987) recomendaron el ácido hialurónico como alternativa a los GCS para las inyecciones intraarticulares.

Actualmente, existe una postura ambigua respecto a las preparaciones de ácido hialurónico. Hay datos que indican que el efecto de sus inyecciones intraarticulares se compone de la suma de los efectos del placebo y de la artrocentesis, que siempre se realiza antes de la inyección. Además, JR Kirwan, E. Rankin (1997) y GN Smith et al. (1998) descubrieron el efecto perjudicial del ácido hialurónico sobre el estado del cartílago articular en animales.

Según KD Brandt (2002), los resultados contradictorios de los estudios clínicos con ácido hialurónico se deben en cierta medida a la introducción imprecisa del fármaco en la cavidad articular. Así, según A. Johns et al. (1997), solo en el 66 % de los casos se introdujo con precisión la metilprednisolona de depósito en la cavidad articular, mientras que la eficacia del tratamiento se correlacionó con la precisión de la penetración en la cavidad articular. La precisión de la introducción del fármaco en la cavidad articular aumenta con la aspiración preliminar del líquido. Además, los resultados contradictorios de los estudios clínicos sobre el uso de preparados de ácido hialurónico pueden deberse al uso de polisacáridos de diferentes pesos moleculares y orígenes para su fabricación.

Se recomienda el uso de inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico en pacientes en los que otros tipos de tratamiento resultan ineficaces o producen efectos secundarios que requieren la interrupción del tratamiento.

Diacereína

La diacereína es un derivado de la antraquinona capaz de inhibir la producción de IL-1, IL-6, TNF-α y LIF in vitro, reduciendo el número de receptores del activador del plasminógeno en sinovocitos y condrocitos, inhibiendo así la conversión de plasminógeno a plasmina y reduciendo la formación de óxido nítrico. Debido a estos efectos, la diacereína reduce la producción de metaloproteasas colagenasa y estromelisina e inhibe la liberación de enzimas lisosomales como la beta-glucuronidasa, la elastasa y la mieloperoxidasa. Al mismo tiempo, el fármaco estimula la síntesis de proteoglicanos, glicosaminoglicanos y ácido hialurónico. En el modelado experimental de osteoartrosis en animales in vivo, la diacereína reduce eficazmente la inflamación y el daño al cartílago articular sin afectar la síntesis de PG.

La diacereína se considera un fármaco sintomático de acción lenta para el tratamiento de la osteoartritis (SYSADOA), ya que su efecto analgésico se produce tras 2-4 semanas de tratamiento, alcanza su máximo a las 4-6 semanas y persiste durante varios meses tras su finalización. Durante las primeras 2-3 semanas de tratamiento, si es necesario, la diacereína puede combinarse con AINE o analgésicos simples. Se observan los siguientes efectos secundarios durante el tratamiento con diacereína:

• heces blandas (en el 7% de los casos) durante los primeros días de tratamiento, desapareciendo en la mayoría de los casos espontáneamente,
• diarrea, dolor en la región epigástrica (en el 3-5% de los casos),
• náuseas, vómitos (en < 1% de los casos).

Según lo establecido en un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes con osteoartritis de cadera, la diacereína a dosis de 100 mg/día no fue inferior en eficacia a la del tenoxicam (80 mg/día) y significativamente superior a la del placebo. Al mismo tiempo, la combinación de diacereína y tenoxicam fue significativamente más eficaz que la monoterapia con diacereína o tenoxicam. El inicio del efecto analgésico de la diacereína se observó al final de la primera semana de tratamiento, mientras que la eficacia del tenoxicam se registró ya en los primeros días de terapia. En los pacientes tratados con diacereína, se observó diarrea leve en el 37% de los casos.

Según R. Marcolongo et al. (1988), la diacereína tuvo un efecto sintomático equivalente al del naproxeno, el efecto obtenido persistió durante 2 meses después del final del tratamiento con diacereína, mientras que en el grupo de pacientes que tomaban naproxeno, tal fenómeno no se observó.

M. Lesquesne et al. (1998) encontraron que la necesidad de AINE en pacientes con osteoartritis de las articulaciones de la rodilla y la cadera durante el tratamiento con diacereína fue estadísticamente significativamente menor que durante el tratamiento con placebo.

G. Bianchi-Porro et al. (1991) observaron daño a la mucosa gástrica y/o duodenal en el 50 % de los pacientes tratados con naproxeno (750 mg/día) y en el 10 % de los pacientes que recibieron diacereína (100 mg/día). El fármaco no está registrado en Ucrania.

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Insaponificables de aguacate y soja

Los compuestos insaponificables de aguacate y soja se extraen de frutos de aguacate y soja en una proporción de 1:2, respectivamente. Según estudios in vitro, son capaces de inhibir la IL-1 y estimular la síntesis de colágeno mediante cultivo de condrocitos humanos, inhibir la producción inducida por IL-1 de estromelisina, IL-6, IL-8, PGE ₂ y colagenasa. La eficacia clínica de los compuestos insaponificables de aguacate y soja en pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera se demostró en dos estudios aleatorizados controlados con placebo. Tras 6 meses de tratamiento, se observó una dinámica positiva estadísticamente significativa en pacientes con VAS, índice de Leken y una disminución en la necesidad de AINE. Estos fármacos no están registrados actualmente en Ucrania.

Otros tratamientos para la osteoartritis

BV Christensen et al. (1992), en un estudio controlado, observaron una reducción significativa del dolor y una disminución de la dosis diaria de analgésicos en el contexto de la acupuntura en pacientes con osteoartritis que se preparaban para una artroplastia (7 de 42 pacientes rechazaron la operación). En varios países, se utilizan remedios homeopáticos y naturopáticos para el tratamiento de la osteoartritis. En los últimos años, han aparecido en el mercado farmacéutico ucraniano los llamados preparados biológicos complejos, que contienen extractos de cartílago hialino, discos intervertebrales, cordón umbilical, embriones, placenta de cerdo, extractos de plantas, vitaminas y microelementos, algunos de los cuales se producen según los principios de la homeopatía (homviorevman, revmagel, traumeel C, discus compositum, cel T).

Alflutop

Alflutop es un extracto estéril de organismos marinos y está compuesto por aminoácidos, péptidos, glúcidos y microelementos: iones de sodio, potasio, magnesio, hierro, cobre y zinc. Según datos experimentales, este fármaco posee la capacidad única de estimular simultáneamente la síntesis de ácido hialurónico y bloquear la actividad de la hialuronidasa.

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