Tratamiento de la tuberculosis

El tratamiento de la tuberculosis tiene ciertos objetivos: la eliminación de los signos clínicos de la tuberculosis y la curación persistente de los cambios tuberculosos con la restauración de la capacidad para trabajar y el estatus social de los pacientes.

Criterios de eficacia del tratamiento de pacientes con tuberculosis:

• Desaparición de los signos clínicos y de laboratorio de la inflamación tuberculosa:
• cese persistente de la excreción bacteriana, confirmado mediante estudios microscópicos y bacteriológicos;
• regresión de las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis (focal, infiltrativa, destructiva);
• restauración de las capacidades funcionales y la capacidad de trabajo.

Recientemente, se ha intentado utilizar el concepto de "calidad de vida" para evaluar la eficacia del tratamiento de la tuberculosis. Este concepto es bastante común y ha demostrado su utilidad práctica en diversas enfermedades.

El tratamiento de la tuberculosis debe realizarse de forma integral, con un régimen dietético higiénico. Los principales componentes del tratamiento de los pacientes con tuberculosis son la quimioterapia, la cirugía, el tratamiento patogénico y la terapia de colapso.

La quimioterapia (tratamiento antituberculoso etioprópico de la tuberculosis) es el componente principal del tratamiento antituberculoso. El tratamiento antituberculoso debe ser necesariamente combinado (poliquimioterapia), es decir, se utilizan varios fármacos antituberculosos simultáneamente durante un periodo suficientemente prolongado.

El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis respiratoria se realiza según las indicaciones, tanto en pacientes recién diagnosticados como en pacientes con formas crónicas de tuberculosis. Estas indicaciones se determinan en función del desarrollo de complicaciones, la presencia de micobacterias resistentes a los fármacos y la intolerancia a los fármacos antituberculosos. El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis es el componente más importante del tratamiento de las formas crónicas de tuberculosis que no responden al tratamiento terapéutico convencional.

El tratamiento patogénico de la tuberculosis posee efectos antiinflamatorios y antihipóxicos, previene el desarrollo de efectos tóxico-alérgicos de los fármacos antituberculosos y estimula los procesos reparadores. El uso de agentes patogénicos debe corresponder a las etapas del proceso tuberculoso y a las fases de la terapia antituberculosa etioprópica.

El contenido del tratamiento se basa en estándares, que son regímenes terapéuticos para determinados grupos de pacientes, teniendo en cuenta la forma y la fase del proceso tuberculoso. Dentro de estos estándares, se individualizan las estrategias de tratamiento, considerando las características de la dinámica de la enfermedad, la farmacosensibilidad del patógeno, la farmacocinética de los fármacos utilizados y su interacción, la tolerancia a los fármacos y la presencia de enfermedades de base y concomitantes. Este principio permite combinar el estándar de tratamiento de la enfermedad con las estrategias individuales de tratamiento del paciente.

El tratamiento de la tuberculosis se realiza bajo la supervisión de un médico especialista, quien es responsable de la corrección y eficacia del tratamiento.

El tratamiento completo para pacientes con tuberculosis, o sus etapas individuales, puede llevarse a cabo en un hospital con ingreso de 24 horas o diurno, en un sanatorio o en un centro ambulatorio. La forma de organización del tratamiento se determina teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, el riesgo epidémico del paciente, sus condiciones materiales y de vida, sus características psicológicas, su grado de adaptación social y las condiciones locales.

Independientemente de la forma organizativa, se deben cumplir los requisitos sobre el estándar de tratamiento y el control de su implementación, así como la continuidad entre instituciones médicas al cambiar la forma organizativa del tratamiento a otra.

El resultado del tratamiento se evalúa según todos los criterios de eficacia y se elabora la documentación correspondiente. La institución superior antituberculosa supervisa la eficacia del tratamiento antituberculoso.

Es necesario un análisis de cohorte trimestral utilizando definiciones de resultados estándar para evaluar la efectividad de cada ciclo de quimioterapia.

Para seleccionar la quimioterapia compleja individual, es necesario tener en cuenta no solo la forma clínica, la prevalencia de la tuberculosis, la sensibilidad a los medicamentos de Mycobacterium tuberculosis, las enfermedades concomitantes, sino también las características de la interacción de los medicamentos antituberculosos a nivel microbiológico y farmacocinético.

Medicamentos antituberculosos

Los fármacos antituberculosos se dividen en dos grupos principales. El primer grupo incluye isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida y estreptomicina. Se denominan fármacos esenciales o de primera línea. Estos fármacos se utilizan principalmente para tratar a pacientes con diagnóstico de tuberculosis por primera vez y si el patógeno es sensible a estos fármacos. Los fármacos de segunda línea incluyen protionamida, etionamida, rifabutina, ácido aminosalicílico, cicloserina y fluoroquinolonas: ofloxacino, lomefloxacino, levofloxacino, kanamicina y capreomicina. Los fármacos de segunda línea se denominan fármacos de reserva. Se utilizan para tratar a pacientes con tuberculosis en casos en los que el patógeno es resistente a los fármacos de primera línea o si estos son intolerantes. Actualmente, debido al empeoramiento de la tuberculosis y al aumento de la resistencia a los fármacos en Mycobacterium tuberculosis, ambos grupos de fármacos antituberculosos deben considerarse esenciales y necesarios.

Medicamentos de primera línea

• Isoniazida
• Rifampicina
• Pirazinamida
• Etambutol
• Estreptomicina

Medicamentos de segunda línea

• Kanamicina (amikacina)
• Etionamida (protionamida)
• cicloserina
• capreomicina
• Ácido aminosalicílico
• Fluoroquinolonas

Medicamentos de tercera radioterapia*

• Claritromicina
• Amoxicilina + ácido clavulánico
• Clofazimina
• Linezolida

*No existe base de evidencia para su uso.

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Medicamentos antituberculosos combinados

Los fármacos antituberculosos combinados son formas farmacéuticas de dos, tres, cuatro o cinco componentes con dosis fijas de cada sustancia. Su actividad no es inferior a la de sus componentes cuando se utilizan por separado. Proporcionan un control más fiable de la ingesta de fármacos, reducen el riesgo de sobredosis de fármacos antituberculosos individuales y son convenientes para su uso en hospitales y, especialmente, en el ámbito ambulatorio, así como para la quimioprofilaxis de la tuberculosis. Sin embargo, pueden limitar las posibilidades de seleccionar una terapia individual debido a la intolerancia a fármacos antituberculosos específicos y a la farmacorresistencia de Mycobacterium tuberculosis.

Se ha demostrado la comparabilidad de los parámetros farmacocinéticos y la adherencia a la dosis de los fármacos combinados con los fármacos antituberculosos prescritos por separado. Estos fármacos se utilizan tanto en la fase aguda como en la de seguimiento. Los fármacos antituberculosos combinados se emplean principalmente en el tratamiento de la tuberculosis sensible a fármacos de reciente diagnóstico. Las excepciones son lomecomb y prothicomb, que pueden utilizarse en caso de resistencia moderada a la isoniazida y la rifampicina. La presencia de lomefloxacino permite aumentar la eficacia del tratamiento en la evolución progresiva de la tuberculosis, gracias a la adición de flora inespecífica. La naturaleza de los efectos adversos de los fármacos combinados es idéntica a la de los fármacos antituberculosos individuales.

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Quimioterapia para la tuberculosis

La quimioterapia antituberculosa es un tratamiento etiotrópico (específico) de la tuberculosis, cuyo objetivo es destruir la población micobacteriana (efecto bactericida) o suprimir su reproducción (efecto bacteriostático). La quimioterapia ocupa un lugar destacado en el tratamiento de pacientes con tuberculosis.

Los principios fundamentales de la quimioterapia antituberculosa son: el uso de fármacos antituberculosos científicamente probados y aprobados en Rusia, la complejidad, la continuidad, la duración adecuada del tratamiento y su control. Tanto en Rusia como en el extranjero, se ha acumulado una amplia experiencia en el uso de fármacos antituberculosos, lo que ha permitido desarrollar los principios fundamentales de la quimioterapia en pacientes con tuberculosis. Los médicos especialistas en medicina interna siempre han utilizado la quimioterapia en combinación con otros métodos de tratamiento.

La eficacia de la quimioterapia siempre se ha evaluado desde una perspectiva clínica. El objetivo principal no solo era el cese persistente de la excreción bacteriana, sino también la eliminación completa de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la curación de los focos de tuberculosis en el órgano afectado, así como la máxima restauración de las funciones corporales y la capacidad de trabajo deterioradas. La eficacia clínica de los fármacos antituberculosos se ve influenciada por diversos factores, como el número de poblaciones de micobacterias, su sensibilidad a los fármacos utilizados, la concentración del fármaco, el grado de penetración del fármaco en las zonas afectadas y su actividad en ellas, y la capacidad de los fármacos para actuar sobre las micobacterias de tuberculosis extracelulares e intracelulares (fagocitadas). Al evaluar la eficacia de la quimioterapia, es necesario considerar que en el foco de inflamación específica activa existen cuatro poblaciones de micobacterias de tuberculosis, que difieren en su localización (extracelular o intracelular), resistencia a los fármacos y actividad metabólica. La actividad metabólica es mayor en las micobacterias de tuberculosis extracelulares, menor en las intracelulares y mínima en las formas persistentes.

Al administrar quimioterapia, la resistencia farmacológica de Mycobacteria tuberculosis es fundamental. En una población grande y en rápida multiplicación de micobacterias, siempre existe un pequeño número de mutantes "salvajes" resistentes a los fármacos antituberculosos. Las bacterias mutantes resistentes a la isoniazida o la estreptomicina se presentan con una frecuencia de 1:1.000.000, las resistentes a la rifampicina, 1:100.000.000, y las resistentes al etambutol, 1:100.000. Dado que una cavidad de 2 cm de diámetro contiene aproximadamente 100 millones de Mycobacteria tuberculosis, es indudable que existen mutantes resistentes a los fármacos antituberculosos. Si la quimioterapia se administra correctamente, la presencia de estos mutantes carece de importancia. Sin embargo, con regímenes de quimioterapia inadecuados, el uso de combinaciones irracionales de fármacos antituberculosos y el uso de dosis incorrectamente calculadas, se crean las condiciones propicias para la reproducción de Mycobacteria tuberculosis resistente a los fármacos. El principal factor de riesgo para el desarrollo de resistencia a medicamentos en Mycobacteria tuberculosis es el tratamiento ineficaz, especialmente interrumpido e inacabado.

A medida que la inflamación tuberculosa disminuye durante la quimioterapia, la población micobacteriana disminuye debido a la destrucción de las micobacterias tuberculosas. Clínicamente, esto se manifiesta por una disminución del número de bacterias en el esputo.

Durante la quimioterapia, algunas micobacterias de la tuberculosis permanecen en el organismo del paciente. Persisten. Las micobacterias de la tuberculosis persistentes suelen detectarse solo mediante examen microscópico, ya que no crecen al sembrarse en medios nutritivos. Una de las variantes de la persistencia de las micobacterias de la tuberculosis es su transformación en formas L, ultrapequeñas y filtrables. En esta etapa, cuando la reproducción intensiva de la población micobacteriana da paso a la persistencia, el patógeno suele ser principalmente intracelular (dentro de los fagocitos). Isoniazida, rifampicina, protionamida. El etambutol, la cicloserina y las fluoroquinolonas tienen aproximadamente la misma actividad contra las micobacterias de la tuberculosis intracelulares y extracelulares. Los aminoglucósidos y la capreomicina tienen una actividad bacteriostática significativamente menor contra las formas intracelulares. La pirazinamida, con una actividad bacteriostática relativamente baja, potencia la acción de la isoniazida, la rifampicina, el etambutol y otros fármacos, penetra muy bien en las células y presenta una actividad pronunciada en un ambiente ácido, como ocurre en el foco de las lesiones caseosas. La administración simultánea de varios fármacos antituberculosos (al menos cuatro) permite completar el tratamiento antes de la aparición de resistencia farmacológica de Mycobacterium tuberculosis o superar la resistencia del patógeno a uno o dos fármacos.

Debido al diferente estado de la población micobacteriana en las distintas etapas de la enfermedad, está científicamente justificado dividir la quimioterapia antituberculosa en dos períodos o dos fases de tratamiento. La fase inicial, o intensiva, tiene como objetivo suprimir la reproducción rápida y el metabolismo activo de la población micobacteriana. Los objetivos de este período de tratamiento también son reducir el número de mutantes resistentes a los fármacos y prevenir el desarrollo de resistencia secundaria a los fármacos. Para el tratamiento de la tuberculosis en la fase intensiva, se utilizan cinco fármacos antituberculosos principales: isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Etambutol o estreptomicina durante 2-3 meses. La isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida constituyen la base de la combinación cuando actúan sobre la micobacteria tuberculosis. Cabe destacar que la isoniazida y la rifampicina son igualmente eficaces contra todos los grupos de la población micobacteriana ubicados en el foco de la inflamación tuberculosa. La isoniazida tiene un efecto bactericida sobre las micobacterias tuberculosas sensibles a ambos fármacos y elimina los patógenos resistentes a la rifampicina. La rifampicina también destruye las micobacterias de la tuberculosis sensibles a ambos fármacos y, lo que es más importante, tiene un efecto bactericida sobre las micobacterias de la tuberculosis resistentes a la isoniazida. La rifampicina es eficaz contra las micobacterias de la tuberculosis persistentes si comienzan a reactivarse y aumentan su actividad metabólica. En estos casos, es preferible usar rifampicina a la isoniazida. La adición de pirazinamida, etambutol y fluoroquinolonas a estos fármacos potencia el efecto sobre el patógeno y previene la formación de resistencia secundaria a fármacos.

En los casos de tuberculosis resistente a los medicamentos, se plantea la cuestión del uso de medicamentos antituberculosos de reserva, cuya combinación y duración de administración son todavía fundamentalmente empíricas.

En la fase de continuación del tratamiento, se afecta la población micobacteriana restante, que se multiplica lentamente. La actividad metabólica de las micobacterias de la tuberculosis en esta población es baja, y el patógeno se encuentra principalmente intracelularmente en formas persistentes. En esta etapa, las principales tareas son prevenir la reproducción activa de las bacterias restantes y estimular los procesos de reparación pulmonar. El tratamiento debe prolongarse para neutralizar la población micobacteriana, que, debido a su baja actividad metabólica, es difícil de destruir con fármacos antituberculosos.

Es importante que el paciente tome regularmente los medicamentos antituberculosos durante todo el tratamiento. Los métodos que garantizan el control de la regularidad en la toma de medicamentos están estrechamente relacionados con las formas organizativas del tratamiento en entornos hospitalarios, sanatorios y ambulatorios, donde el paciente debe tomar los medicamentos prescritos únicamente en presencia de personal médico.

Al usar medicamentos antituberculosos, debe tenerse en cuenta que la eficacia de cada uno depende de la dosis y la vía de administración. La dosis diaria de los medicamentos antituberculosos se administra en una sola toma y solo en caso de efectos secundarios puede dividirse en un máximo de dos dosis. En tal caso, los intervalos entre dosis deben ser lo más cortos posible. Desde el punto de vista de la eficacia del efecto sobre el agente causal de la tuberculosis, este régimen de administración de medicamentos antituberculosos se considera óptimo. Sin embargo, a menudo surgen problemas asociados con los posibles efectos secundarios de los medicamentos antituberculosos. En estos casos, es inevitable modificar la pauta de administración. Se puede administrar una dosis diaria fraccionada o la dosis completa intermitente (3 veces por semana), aumentar el intervalo entre la toma de diferentes medicamentos y modificar la vía de administración.

Además de la administración diaria de fármacos quimioterapéuticos, existe un método de uso intermitente. La administración intermitente de fármacos reduce la probabilidad de reacciones adversas. Este método se basa en el efecto secundario de los fármacos quimioterapéuticos, que tienen un efecto bacteriostático sobre la micobacteria tuberculosis, no solo en condiciones de alta concentración sérica, sino también tras su excreción durante dos días o más. Casi todos los fármacos antituberculosos son adecuados para uso intermitente: isoniazida, rifampicina, estreptomicina, kanamicina, amikacina, etambutol, pirazinamida. Son suficientemente eficaces si se administran tres veces por semana. Con la quimioterapia intermitente, la dosis de los fármacos debe ser mayor que con la administración diaria.

Cabe destacar que los fármacos antituberculosos individuales pueden administrarse no solo por vía oral o intramuscular, sino también por vía intravenosa (goteo o inyección). Se utilizan infusiones intrabronquiales, inhalaciones de aerosoles y administración rectal (enemas, supositorios).

Se utiliza un análisis de cohorte trimestral para evaluar la efectividad de la quimioterapia (se observa un grupo de pacientes con la misma duración del tratamiento). Este enfoque permite evaluar los resultados de los regímenes de quimioterapia estándar, tanto para controlar la regularidad en la toma de los fármacos antituberculosos como para identificar a los pacientes que requieren una corrección individualizada de las estrategias de tratamiento.

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Regímenes de quimioterapia para la tuberculosis

El régimen de quimioterapia antituberculosa, es decir, la elección de la combinación óptima de medicamentos antituberculosos, sus dosis, vías de administración, ritmo de uso y duración del tratamiento, se determina teniendo en cuenta:

• la naturaleza de la sensibilidad regional de Mycobacterium tuberculosis a los fármacos antituberculosos;
• peligro epidemiológico (infectividad) del paciente;
• la naturaleza de la enfermedad (caso recién diagnosticado, recaída, curso crónico);
• prevalencia y gravedad del proceso;
• resistencia farmacológica de Mycobacterium tuberculosis;
• dinámica de indicadores clínicos y funcionales;
• dinámica de la excreción bacteriana;
• involución de cambios locales en los pulmones (reabsorción de la infiltración y cierre de cavidades).

El régimen de quimioterapia puede ser estándar o individual. El régimen de quimioterapia estándar se lleva a cabo con una combinación de los fármacos antituberculosos más eficaces. Esta elección se debe a que la determinación de la sensibilidad farmacológica de Mycobacterium tuberculosis tarda entre 2,5 y 3 meses. Tras obtener información sobre la sensibilidad farmacológica del patógeno, se ajusta la terapia y se prescribe un tratamiento individualizado.

Teniendo en cuenta la necesidad de diferentes enfoques de quimioterapia para distintos pacientes, los pacientes se dividen en grupos según los regímenes de quimioterapia.

Al elegir un régimen de quimioterapia, es necesario:

• determinar las indicaciones para el uso de medicamentos antituberculosos y el régimen de quimioterapia adecuado;
• Seleccionar una forma organizativa racional de la quimioterapia (tratamiento ambulatorio, hospitalario o en sanatorio) para cada paciente o grupo individual de pacientes;
• determinar el régimen de quimioterapia más adecuado en condiciones específicas, el más eficaz para una forma dada del proceso, con una tolerancia particular a los medicamentos antituberculosos, así como con una sensibilidad específica de Mycobacterium tuberculosis a ellos;
• garantizar la administración controlada de la combinación prescrita de medicamentos antituberculosos a los pacientes durante todo el período de tratamiento, tanto en hospitales y sanatorios como en entornos ambulatorios;
• organizar la observación dispensaria del paciente durante el proceso de tratamiento, examinarlo periódicamente para monitorear la efectividad del tratamiento y evaluar sus resultados;
• Seleccionar métodos racionales de examen del paciente y determinar el momento óptimo para su uso.

El médico decide estas y otras cuestiones relacionadas con la quimioterapia individualmente para cada paciente. En casos donde el efecto terapéutico es insuficiente, el examen debe ayudar a determinar la causa del fracaso y elegir otra estrategia de tratamiento; modificar el método de quimioterapia o sus modalidades, prescribir medicamentos adicionales y utilizar otros métodos de tratamiento, como la terapia de colapso, el tratamiento quirúrgico, etc. La elección de las tácticas de tratamiento está determinada, por un lado, por las características del proceso tuberculoso y su dinámica, y por otro, por la capacidad del médico.

Quimioterapia de régimen I

El régimen de quimioterapia I se prescribe a pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar por primera vez y en quienes el examen microscópico del esputo indica excreción bacteriana. Este régimen también se prescribe a pacientes con formas diseminadas de tuberculosis pulmonar en quienes no se ha establecido la excreción bacteriana. El régimen de quimioterapia I es eficaz solo en regiones donde la tasa de Mycobacterium tuberculosis MDR primaria no supera el 5%, así como en pacientes con preservación completa de la sensibilidad del patógeno a los principales fármacos antituberculosos.

La fase intensiva del tratamiento consiste en la administración de cuatro fármacos antituberculosos principales (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina) durante 2-3 meses (hasta obtener los datos de la determinación microbiológica indirecta de la sensibilidad del patógeno a los fármacos mediante el método de concentración absoluta). Durante este período, el paciente debe tomar al menos 60 dosis de los fármacos antituberculosos prescritos. Por lo tanto, la duración de esta fase del tratamiento se determina por el número de dosis necesarias del fármaco. Este cálculo de la duración del tratamiento se utiliza para todos los regímenes de quimioterapia.

El uso de estreptomicina en lugar de etambutol debe basarse en datos sobre la prevalencia de la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a este fármaco y a la isoniazida en una región específica. En casos de resistencia primaria a la isoniazida y la estreptomicina, se utiliza etambutol como cuarto fármaco, ya que en este régimen afecta eficazmente a Mycobacterium tuberculosis resistente a la isoniazida y la estreptomicina.

Las indicaciones para la transición a la fase de continuación del tratamiento son el cese de la excreción bacteriana y una dinámica clínica y radiológica positiva del proceso en los pulmones. Si se mantiene la sensibilidad de las micobacterias a los fármacos, el tratamiento se continúa durante 4 meses (120 dosis) con isoniazida y rifampicina. Los fármacos se administran a diario o de forma intermitente. Un régimen alternativo en la fase de continuación del tratamiento es el uso de isoniazida y etambutol durante 6 meses. La duración total del tratamiento principal es de 6 a 7 meses.

Si se detecta resistencia farmacológica de Mycobacterium tuberculosis, pero la excreción bacteriana cesa al finalizar la fase inicial de tratamiento después de 2 meses, es posible pasar a la fase de continuación de quimioterapia, pero con corrección obligatoria y prolongación de su duración. En caso de resistencia farmacológica inicial del patógeno a la isoniazida o la estreptomicina, el tratamiento en la fase de continuación se realiza con rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 6 meses, o con rifampicina y etambutol durante 8 meses. La duración total del tratamiento en este caso es de 8 a 10 meses.

En caso de resistencia inicial a la rifampicina o la estreptomicina, en la fase de continuación del tratamiento se utilizan isoniazida, pirazinamida y etambutol durante 8 meses, o isoniazida y etambutol durante 10 meses. En este caso, la duración total del tratamiento es de 10 a 12 meses.

Si la excreción bacteriana continúa y no hay una dinámica clínica y radiológica positiva del proceso en los pulmones, la fase intensiva del tratamiento con un régimen de quimioterapia estándar debe continuarse durante 1 mes más (30 dosis) hasta que se obtengan datos sobre la resistencia farmacológica del patógeno.

Si se detecta farmacorresistencia de las micobacterias de la tuberculosis, se ajusta la quimioterapia. Es posible combinar fármacos primarios, a los cuales el patógeno ha conservado su sensibilidad, con fármacos de reserva. Sin embargo, la combinación debe constar de cinco fármacos, de los cuales al menos dos deben ser de reserva. Nunca se debe añadir un solo fármaco de reserva al régimen de quimioterapia debido al riesgo de desarrollar farmacorresistencia en el patógeno.

Tras la corrección de la quimioterapia, se reinicia la fase intensiva de tratamiento con una nueva combinación de fármacos antituberculosos, que se prolonga durante 2-3 meses hasta obtener nuevos datos sobre la sensibilidad del patógeno a los fármacos. Las estrategias terapéuticas posteriores, la transición a la fase de continuación de la quimioterapia y su duración se determinan en función de la eficacia de la fase intensiva y de los datos de un nuevo estudio sobre la sensibilidad de Mycobacterium tuberculosis.

Si se descubre que el patógeno es multirresistente a la isoniazida y la rifampicina, se le prescribe al paciente un régimen de quimioterapia intravenosa.

Régimen de quimioterapia IIa

El régimen de quimioterapia IIa se prescribe a pacientes con recaídas de tuberculosis pulmonar y a pacientes que han recibido quimioterapia inadecuada durante más de un mes (combinación incorrecta de fármacos y dosis insuficientes), con bajo riesgo de desarrollar resistencia a los fármacos de Mycobacterium tuberculosis. El régimen de quimioterapia Pa solo es eficaz en regiones donde la tasa de Mycobacterium tuberculosis primaria resistente a múltiples fármacos (MDR) no supera el 5%, o en pacientes con preservación completa de la sensibilidad del patógeno a los principales fármacos antituberculosos.

Este régimen consiste en la administración de cinco fármacos antituberculosos principales en la fase intensiva del tratamiento durante dos meses: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina, y cuatro fármacos durante un mes: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Durante este período, el paciente debe recibir 90 dosis de los fármacos prescritos. En la fase intensiva, el uso de estreptomicina se limita a dos meses (60 dosis). La fase intensiva del tratamiento puede continuar si persiste la excreción bacteriana y la dinámica clínica y radiológica de la enfermedad es negativa, hasta que se obtengan datos sobre la sensibilidad farmacológica de Mycobacterium tuberculosis.

La indicación para la transición a la fase de continuación del tratamiento es el cese de la excreción bacteriana y una dinámica clínica y radiológica positiva del proceso específico. Si se mantiene la sensibilidad de Mycobacterium tuberculosis, el tratamiento se continúa durante 5 meses (150 dosis) con tres fármacos: isoniazida, rifampicina y etambutol. Los fármacos pueden administrarse a diario o de forma intermitente.

Si al finalizar la fase de tratamiento intensivo continúa la excreción bacteriana y se detecta resistencia del patógeno a los aminoglucósidos, la isoniazida o la rifampicina, se modifica el régimen de quimioterapia. Se conservan los fármacos principales a los que las micobacterias de la tuberculosis han conservado su sensibilidad y se añaden al menos dos fármacos quimioterapéuticos de reserva, lo que prolonga la fase intensiva de 2 a 3 meses más. La duración total del tratamiento es de 8 a 9 meses.

Si se detecta Mycobacterium tuberculosis multirresistente a la isoniazida y la rifampicina, se prescribe al paciente un régimen de quimioterapia intravenosa.

Quimioterapia de régimen IIb

El régimen IIb de quimioterapia se utiliza en pacientes con alto riesgo de desarrollar resistencia farmacológica al patógeno. Este grupo incluye a pacientes con indicaciones epidemiológicas (nivel regional de Mycobacterium tuberculosis primaria multirresistente superior al 5%), anamnésicas (contacto con pacientes que el dispensario conoce que excretan Mycobacterium tuberculosis multirresistente), sociales (personas excarceladas) y clínicas (pacientes con tratamiento ineficaz según los regímenes I, IIa y III de quimioterapia, con tratamiento inadecuado en estadios previos, con interrupciones del tratamiento, con tuberculosis pulmonar generalizada, tanto de nuevo diagnóstico como recurrente).

El tratamiento de este grupo de pacientes con los regímenes de quimioterapia I y IIa se complica significativamente por el fenómeno de la inducción de una creciente resistencia polivalente a los fármacos de las micobacterias de la tuberculosis. Este fenómeno se manifiesta en pacientes con una resistencia multirresistente inicial al patógeno. En estos casos, el tratamiento de los pacientes con los regímenes de quimioterapia I y IIa al final del segundo o tercer mes induce la formación de resistencia a los fármacos de las micobacterias de la tuberculosis no solo a la pirazinamida, el etambutol y los aminoglucósidos, sino también a la protionamida (etionamida) y, en algunos casos, a otros fármacos de reserva.

En estos pacientes, se utiliza un régimen de quimioterapia estándar en la fase intensiva del tratamiento durante 2-3 meses hasta obtener datos sobre la farmacorresistencia de Mycobacterium tuberculosis. El régimen incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, kanamicina (amikacina), fluoroquinolona o protionamida.

Estudios in vitro de la acción combinada de fluoroquinolonas (ciprofloxacino, lomefloxacino, ofloxacino, levofloxacino) y fármacos de primera línea: rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol revelaron un efecto aditivo. El análisis de diversos regímenes de tratamiento para pacientes con tuberculosis de reciente diagnóstico y pacientes con recaídas de la enfermedad mostró que la quimioterapia combinada con los principales fármacos antituberculosos en combinación con fluoroquinolonas es más eficaz que el etambutol. Además de la alta actividad bactericida contra Mycobacterium tuberculosis y la farmacocinética óptima, proporcionando altas concentraciones de fluoroquinolonas en tejidos y fluidos pulmonares y en células del sistema fagocítico, la ausencia de hepatotoxicidad y la baja incidencia de efectos secundarios son muy importantes. El régimen de quimioterapia IIb es actualmente el principal régimen de tratamiento estándar para pacientes con tuberculosis pulmonar con el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis hasta que se obtengan datos de un estudio de la sensibilidad del patógeno a los fármacos.

Esta elección se debe a que la situación epidémica actual se caracteriza por la acumulación de pacientes con formas crónicas de tuberculosis pulmonar en dispensarios antituberculosos, quienes son excretores constantes de Mycobacterium tuberculosis resistente a numerosos fármacos antituberculosos. Estos pacientes, al ser un reservorio de la infección, infectan a individuos sanos con cepas del patógeno ya resistentes a los fármacos. En consecuencia, los regímenes de quimioterapia I y IIa no siempre son eficaces, en primer lugar, debido al alto riesgo de infección primaria con cepas resistentes a los fármacos de Mycobacterium tuberculosis y, en segundo lugar, debido al alto riesgo de desarrollar resistencia secundaria a los fármacos del patógeno en pacientes con tuberculosis pulmonar si los regímenes indicados son inadecuados.

Por lo tanto, en las condiciones epidemiológicas modernas con un nivel significativo de resistencia primaria y secundaria a los medicamentos de Mycobacterium tuberculosis, el régimen IIb de quimioterapia debe ser el principal en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar destructiva con excreción bacteriana tanto en pacientes con un proceso de nuevo diagnóstico como en pacientes con recaídas de la enfermedad, y las fluoroquinolonas deben ocupar un lugar digno en el grupo de medicamentos antituberculosos básicos.

Cabe señalar que para los pacientes con tuberculosis recién diagnosticada y para los pacientes con recaídas de la enfermedad, la fase intensiva del tratamiento, que se lleva a cabo en un hospital, es importante y determina en gran medida el éxito de la quimioterapia.

El conjunto de fármacos antituberculosos propuesto en el régimen de quimioterapia IIb suele tener un efecto bactericida, ya que la rifampicina, la isoniazida y el etambutol inhiben la reproducción de las micobacterias tuberculosas sensibles a ellos, la pirazinamida afecta a las bacterias localizadas en zonas caseosas, y un fármaco del grupo de las fluoroquinolonas actúa en presencia de resistencia a la isoniazida o la rifampicina. En la MDR, el efecto bactericida lo proporciona un fármaco del grupo de las fluoroquinolonas, la pirazinamida y el etambutol. Estos fármacos también inhiben el desarrollo de resistencia a otros fármacos antituberculosos.

Después de recibir los datos sobre la sensibilidad del medicamento Mycobacterium tuberculosis, se ajusta la quimioterapia y se determinan las tácticas y la duración del tratamiento mediante métodos patogénicos, terapia de colapso e intervenciones quirúrgicas.

Si se detecta Mycobacterium tuberculosis multirresistente a la isoniazida y la rifampicina, se prescribe al paciente un régimen de quimioterapia intravenosa.

Quimioterapia de régimen III

La quimioterapia de modo III se prescribe a pacientes con tuberculosis pulmonar de diagnóstico reciente en formas pequeñas, sin excreción bacteriana. Se trata principalmente de pacientes con tuberculosis focal, infiltrativa limitada y tuberculomas.

Durante la fase intensiva de quimioterapia, que dura 2 meses, se utilizan cuatro fármacos antituberculosos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La introducción del cuarto fármaco, etambutol, en el régimen de quimioterapia se debe a la alta resistencia inicial de Mycobacterium tuberculosis a la estreptomicina. La fase intensiva de quimioterapia dura 2 meses (60 dosis). Si se recibe información sobre la presencia de excreción bacteriana, pero no hay datos sobre la sensibilidad del patógeno a los fármacos, el tratamiento continúa incluso si la duración de la fase intensiva supera los 2 meses (60 dosis).

En ausencia de una dinámica clínica y radiológica positiva del proceso pulmonar, la fase intensiva del tratamiento con un régimen de quimioterapia estándar debe extenderse un mes más (30 dosis). Las estrategias de tratamiento posteriores se determinarán según la dinámica del proceso pulmonar y los datos de la investigación microbiológica.

La indicación para la transición a la fase de continuación del tratamiento es una dinámica clínica y radiológica positiva y pronunciada de la enfermedad. Se administra quimioterapia con isoniazida y rifampicina durante 4 meses (120 dosis), con administración diaria e intermitente de los fármacos. Otra opción es el uso de isoniazida y etambutol durante 6 meses.

Este grupo de pacientes también incluye pacientes con cambios pulmonares limitados y actividad cuestionable. En ausencia de dinámica clínica y radiológica tras la fase intensiva del tratamiento, el proceso se considera inactivo y se suspende el tratamiento. Si la dinámica radiológica es positiva, el proceso se considera activo y los pacientes pasan a la fase de continuación del tratamiento. La duración total del tratamiento es de 6 a 8 meses.

Si se presentan efectos secundarios tóxicos inevitables a la isoniazida o la rifampicina, pero las micobacterias de la tuberculosis siguen siendo sensibles a ellas, se pueden sustituir los fármacos. El fármaco solo puede sustituirse por su análogo, y no por otro fármaco antituberculoso de reserva. Por ejemplo, la isoniazida puede sustituirse por fenazida, ftivazida o metazida, y la rifampicina por rifabutina. Si se producen reacciones alérgicas inevitables, no está indicado sustituir los análogos y los fármacos de este grupo se excluyen del régimen de quimioterapia. En este caso, la isoniazida o la rifampicina se sustituyen por dos fármacos de reserva.

Cabe señalar que, al administrar los regímenes de quimioterapia I, IIa, IIb y III a pacientes con tuberculosis pulmonar, se justifica el uso de fármacos antituberculosos combinados. Una combinación óptima de los principales fármacos antituberculosos en un solo comprimido permite una quimioterapia estrictamente controlada, lo cual es prioritario en el tratamiento de pacientes con tuberculosis.

Los regímenes de quimioterapia estándar antes mencionados para el tratamiento de pacientes recién diagnosticados y pacientes con recaídas de tuberculosis pulmonar, establecidos por orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 109 del 21 de marzo de 2003, en las condiciones epidemiológicas actuales, son de mayor interés histórico y requieren revisión.

Se recomienda seleccionar solo dos regímenes de quimioterapia estándar para el tratamiento de pacientes con diagnóstico reciente y pacientes con recaídas de tuberculosis pulmonar. El primer régimen de quimioterapia debe utilizarse para tratar a pacientes con bajo riesgo de desarrollar resistencia farmacológica al patógeno. Este grupo incluye a pacientes con diagnóstico reciente que no excretan Mycobacteria tuberculosis, con procesos pulmonares limitados, sin destrucción del tejido pulmonar y procedentes de regiones donde la tasa de MDR primaria no supera el 5%. En estos casos, en la fase intensiva del tratamiento, la combinación de fármacos antituberculosos debe incluir isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

El segundo régimen de quimioterapia debe utilizarse para tratar a pacientes con alto riesgo de desarrollar resistencia farmacológica al patógeno. Este grupo incluye a pacientes recién diagnosticados y pacientes con recaídas de tuberculosis pulmonar, que excretan Mycobacteria tuberculosis, procedentes de regiones donde el nivel de MDR primaria supera el 5 %. Este régimen también se utiliza en pacientes que han tenido contacto comprobado con pacientes que excretan Mycobacteria tuberculosis resistente a los fármacos, así como en pacientes con interrupciones del tratamiento de más de un mes. En estos casos, en la fase intensiva del tratamiento, la combinación de fármacos antituberculosos debe incluir isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, kanamicina (amikacina), un fármaco del grupo de las fluoroquinolonas o protionamida.

Régimen de quimioterapia intravenosa

El régimen de quimioterapia intravenosa está indicado para pacientes con tuberculosis pulmonar que libera Mycobacterium tuberculosis multirresistente. La gran mayoría de estos pacientes presentan neumonía caseosa, tuberculosis pulmonar fibrocavernosa, diseminada crónica e infiltrativa, con presencia de cambios destructivos. Un porcentaje relativamente pequeño corresponde a pacientes con tuberculosis cirrótica.

Según la definición de la OMS, las micobacterias tuberculosis multirresistentes incluyen patógenos tuberculosos resistentes, al menos, a la isoniazida y la rifampicina. Sin embargo, esta clasificación es puramente epidemiológica y su uso en el ámbito clínico no está justificado, ya que el médico que atiende al paciente debe conocer la resistencia específica del patógeno a los fármacos antituberculosos. Desde un punto de vista clínico, la clasificación más justificada es la de V. Yu. Mishin, según la cual los pacientes con tuberculosis pulmonar que excretan micobacterias tuberculosis multirresistentes se dividen en dos grupos:

• Pacientes con Mycobacterium tuberculosis multirresistente a los principales fármacos antituberculosos:
• Pacientes con Mycobacterium tuberculosis multirresistente a una combinación de fármacos antituberculosos primarios y de reserva.

Los pacientes del Grupo 1 tienen un pronóstico más favorable, ya que pueden usar combinaciones de medicamentos antituberculosos de reserva según el régimen de quimioterapia intravenosa. Los pacientes del Grupo 2 tienen un pronóstico desfavorable, y su tratamiento presenta ciertas dificultades, ya que no cuentan con un conjunto completo de medicamentos antituberculosos de reserva.

Antes de iniciar la quimioterapia, es necesario determinar la sensibilidad farmacológica de las micobacterias de la tuberculosis y examinar al paciente antes de iniciar el tratamiento. Para ello, se recomienda utilizar métodos acelerados de examen bacteriológico y determinación de la sensibilidad farmacológica.

El tratamiento se realiza según un régimen de quimioterapia individual. Los pacientes reciben tratamiento en instituciones especializadas en tuberculosis, donde se lleva a cabo un control de calidad centralizado de los estudios microbiológicos y se cuenta con la reserva necesaria de medicamentos antituberculosos.

La fase intensiva del tratamiento, según el régimen de quimioterapia intravenosa, dura 6 meses, durante los cuales se prescriben combinaciones de al menos cinco fármacos antituberculosos. En este caso, es posible combinar fármacos de reserva y de primera línea si el patógeno persiste su sensibilidad.

Existen diversas opciones de regímenes de quimioterapia intravenosa en pacientes con tuberculosis pulmonar que secreta Mycobacterium tuberculosis MDR.

La fase intensiva debe continuar hasta obtener una dinámica clínica y radiológica positiva y al menos dos resultados negativos de microscopía y cultivo de esputo. Durante este período, el neumotórax artificial y la intervención quirúrgica son componentes importantes del tratamiento complejo de la tuberculosis pulmonar causada por Mycobacterium tuberculosis multirresistente. Sin embargo, el tratamiento quimioterapéutico debe completarse.

Las indicaciones para la transición a la fase de continuación del tratamiento son el cese de la excreción bacteriana, la dinámica clínica y radiológica positiva del proceso específico en los pulmones y la estabilización de la evolución de la enfermedad. La combinación de fármacos antituberculosos debe incluir al menos tres fármacos de reserva o principales a los que el patógeno siga siendo sensible. La duración del tratamiento debe ser de al menos 12 meses.

Sin embargo, no se puede consensuar que los resultados de la quimioterapia, incluso con el método de tratamiento correcto, dependan únicamente de la sensibilidad del patógeno a los fármacos antituberculosos. En la tuberculosis crónica, con el desarrollo de cambios fibrosos en el tejido pulmonar, se altera la circulación sanguínea y linfática en la zona afectada, lo que conlleva una ralentización significativa de la difusión de los fármacos. En tal situación, incluso la isoniazida, que tiene un efecto bactericida y penetra bien en los tejidos, se encuentra en la pared y el contenido de la cavidad fibrosa en concentraciones más bajas que en el suero sanguíneo. Los estudios morfológicos de los pulmones en pacientes tratados durante un período prolongado con fármacos antituberculosos de reserva también confirman datos sobre la lenta cicatrización de focos caseosos extensos. En este sentido, al tratar a estos pacientes, es necesario plantear la cuestión del uso de métodos quirúrgicos. Es importante enfatizar que la cirugía debe realizarse antes de que se presenten complicaciones que puedan interferir con el tratamiento quirúrgico. Se sobreestima el papel de los fármacos antituberculosos en el tratamiento de pacientes con estas formas de tuberculosis. Por lo tanto, en el desarrollo de un proceso destructivo crónico con liberación de micobacterias resistentes a múltiples fármacos (MDR), si no es posible estabilizar la enfermedad ni detener la liberación de bacterias con fármacos antituberculosos, es necesaria la intervención quirúrgica. La cirugía es necesaria cuando el proceso es limitado, ya que puede ser económica y la quimioterapia posterior ayudará a mantener la salud. Con una evolución favorable, se puede lograr la curación incluso con un pequeño defecto anatómico.

La duración total del tratamiento de los pacientes depende de la naturaleza inicial y la prevalencia del proceso específico en los pulmones, la naturaleza del patógeno multirresistente, la velocidad y el momento de la reabsorción de los focos patológicos, el cierre de las cavidades pulmonares, el cese de la excreción bacteriana y la desaparición de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, así como de la posibilidad de utilizar terapia de colapso y tratamiento quirúrgico. Debido al riesgo de una eficacia insuficiente del tratamiento con una combinación de fármacos antituberculosos de reserva y al posible desarrollo de recaídas de tuberculosis causadas por micobacterias multirresistentes, la quimioterapia se realiza durante al menos 12 a 18 meses. En este caso, es fundamental asegurar un tratamiento a largo plazo de estos pacientes con fármacos antituberculosos de reserva.

La detección de un patógeno con resistencia a múltiples fármacos (MDR) a una combinación de fármacos primarios y de reserva en pacientes con tuberculosis pulmonar dificulta enormemente la evaluación de las posibilidades de la quimioterapia. En este caso, el régimen de quimioterapia es forzado, y el tratamiento puede incluir fármacos de reserva con sensibilidad conservada, además de algunos fármacos primarios, como la pirazinamida y el etambutol. La resistencia a estos fármacos y al ácido aminosalicílico se desarrolla con bastante lentitud, mientras que estos fármacos impiden en cierta medida su desarrollo a otros fármacos antituberculosos. Al mismo tiempo, una combinación de pirazinamida, etambutol, un fármaco del grupo de las fluoroquinolonas, y capreomicina es activa contra cepas MDR, pero, lamentablemente, su eficacia es inferior a la de una combinación de isoniazida, rifampicina y pirazinamida contra un patógeno sensible.

Los regímenes de quimioterapia forzada son especialmente necesarios durante la preparación de los pacientes para intervenciones quirúrgicas y en el postoperatorio. Actualmente, los siguientes regímenes de quimioterapia se consideran los más eficaces:

• un régimen que incluye una combinación de los principales fármacos antituberculosos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar recién diagnosticada causada por micobacterias sensibles a estos fármacos;
• un régimen que incluye una combinación de medicamentos antituberculosos esenciales en combinación con fluoroquinolonas y kanamicina (capreomicina) para el tratamiento de pacientes con tuberculosis recién diagnosticada y pacientes con recaídas de tuberculosis pulmonar causada por micobacterias MDR.

No existe consenso sobre el régimen de quimioterapia utilizado para tratar a pacientes con tuberculosis pulmonar causada por micobacterias multirresistentes, incluyendo combinaciones de fármacos antituberculosos de reserva. En la mayoría de los casos, este régimen de quimioterapia y el momento de su uso son empíricos.

Métodos quirúrgicos de tratamiento de la tuberculosis.

En los países económicamente prósperos de Europa, América del Norte, Australia y Japón, a medida que la prevalencia de la tuberculosis ha disminuido, la necesidad de operaciones y su número han disminuido significativamente.

Ante la alta morbilidad, el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis sigue siendo un método necesario y generalizado. Más de 10 mil pacientes son operados anualmente.

Indicaciones para la cirugía

En pacientes con tuberculosis pulmonar la cirugía suele estar indicada en los siguientes casos:

• eficacia insuficiente de la quimioterapia, especialmente en casos de resistencia a múltiples fármacos de Mycobacterium tuberculosis;
• cambios morfológicos irreversibles en los pulmones, bronquios, pleura, ganglios linfáticos causados por el proceso tuberculoso;
• complicaciones y consecuencias de la tuberculosis que ponen en peligro la vida, tienen manifestaciones clínicas o pueden dar lugar a consecuencias indeseables.

El tratamiento quirúrgico se utiliza con mayor frecuencia para el tuberculoma y la tuberculosis fibrocavernosa, y con menor frecuencia para la cirrosis pulmonar, el empiema tuberculoso de la pleura, las lesiones caseoso-necróticas de los ganglios linfáticos y la neumonía caseosa.

Se recomienda el tratamiento quirúrgico de las complicaciones y consecuencias del proceso tuberculoso;

• hemorragia pulmonar;
• neumotórax espontáneo y pioneumotórax;
• fístula nodulobronquial;
• estenosis cicatricial del bronquio principal o lobar;
• bronquiectasias con supuración;
• bronquiolitis (cálculos bronquiales);
• neumofibrosis con hemoptisis;
• pleuresía en armadura o pericarditis con deterioro de las funciones respiratorias y circulatorias.

La gran mayoría de las cirugías de tuberculosis se realizan de forma planificada. Sin embargo, a veces es necesario eliminar una amenaza inmediata para la vida del paciente, y las indicaciones para la cirugía pueden ser urgentes o incluso de emergencia.

Posibles indicaciones para cirugía de urgencia:

• progresión del proceso tuberculoso en el contexto de una quimioterapia intensiva;
• Hemorragias pulmonares repetidas. Posibles indicaciones para cirugía de emergencia:
• hemorragia pulmonar profusa;
• neumotórax a tensión.

En pacientes recién diagnosticados, bajo quimioterapia combinada, las indicaciones para la resección pulmonar planificada y el momento de la cirugía se determinan individualmente. Generalmente, el tratamiento se continúa hasta que la quimioterapia logre una dinámica positiva del proceso. La interrupción de la dinámica positiva sirve de base para discutir la intervención quirúrgica.

La mayoría de los pacientes con lesiones tuberculosas de extensión limitada no presentan excreción bacteriana detectable en el laboratorio tras 4-6 meses de tratamiento, pero una imagen radiográfica estable de los cambios patológicos puede ser la base para una resección pulmonar menor. En total, entre los pacientes recién diagnosticados con tuberculosis activa, las indicaciones de cirugía se presentan en aproximadamente el 12-15 %. En el caso del tuberculoma, la resección pulmonar oportuna previene la progresión del proceso tuberculoso, acorta el período de tratamiento y permite la rehabilitación completa del paciente en términos clínicos, laborales y sociales. En algunos casos, la cirugía previene errores frecuentes en el diagnóstico diferencial del tuberculoma y el cáncer de pulmón periférico.

En pacientes con tuberculosis fibrocavernosa, el tratamiento conservador es la excepción, no la regla. Desafortunadamente, en este grupo, es frecuente que existan contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. Generalmente, solo el 15% de estos pacientes pueden ser operados.

En la tuberculosis cirrótica y la destrucción pulmonar como resultado de neumonía caseosa, el problema de la táctica de tratamiento también es importante, al evaluar no tanto las indicaciones como las contraindicaciones del tratamiento quirúrgico.

En casos de Mycobacterium tuberculosis multirresistente, la resección pulmonar, si es factible, es una alternativa a la quimioterapia a largo plazo con medicamentos de segunda línea o complementa dicha terapia si es ineficaz.

Contraindicaciones de la cirugía

En la mayoría de los casos, las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico de pacientes con tuberculosis pulmonar se deben a la prevalencia del proceso. Otras contraindicaciones frecuentes para la cirugía son el mal estado general, la edad avanzada y la disfunción respiratoria, circulatoria, hepática y renal. Es necesario un abordaje multidisciplinario del paciente para evaluar estos trastornos.

Cabe recordar que, en muchos pacientes, tras la eliminación de la principal fuente de infección e intoxicación, los indicadores funcionales mejoran e incluso se normalizan. Esto ocurre con mayor frecuencia en casos de neumonía caseosa, hemorragia pulmonar y empiema pleural crónico con fístula broncopleural amplia.

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Preparándose para la cirugía

Durante la preparación del paciente para la cirugía, es necesario optimizar su estado general, detener o reducir la liberación de Mycobacterium tuberculosis, reducir la intoxicación, limitar el proceso y suprimir la flora inespecífica. En todas las intervenciones quirúrgicas para la tuberculosis, se administra quimioterapia combinada en el preoperatorio y el postoperatorio. También se utilizan terapia patogénica, desensibilizante e inmunoterapia, así como el tratamiento de enfermedades concomitantes. Según indicaciones especiales, se realizan hemosorción, plasmaféresis y nutrición parenteral. Tras la cirugía, algunos pacientes deben ser derivados a un sanatorio. Es aconsejable realizar la operación en la fase de remisión, la cual se determina mediante datos clínicos, de laboratorio y radiológicos. Es importante tener en cuenta que una preparación demasiado prolongada del paciente para la cirugía suele ser perjudicial. Puede provocar un aumento de la farmacorresistencia de Mycobacterium tuberculosis y un nuevo brote del proceso tuberculoso. La experiencia clínica también demuestra que, en casos de largas esperas para la cirugía, los pacientes a menudo rechazan la intervención quirúrgica propuesta.

Tipos de operaciones para la tuberculosis pulmonar

Para la tuberculosis de los pulmones, la pleura, los ganglios linfáticos intratorácicos y los bronquios, se utilizan las siguientes intervenciones quirúrgicas:

• resección pulmonar, neumonectomía:
• toracoplastia:
• relleno extrapleural;
• operaciones cavernosas (drenaje, cavernotomía, cavernoplastia);
• saneamiento videotoracoscópico de la cavidad pleural;
• pleurectomía, decorticación pulmonar;
• toracostomía;
• operaciones sobre los bronquios (oclusión, resección y cirugía plástica, reamputación del muñón);
• extirpación de ganglios linfáticos intratorácicos;
• Destrucción de adherencias pleurales para corregir el neumotórax artificial.

Por otra parte, cabe mencionar la extracción endoscópica de granulaciones o broncolitis durante la broncoscopia y la oclusión endovascular radiológica de las arterias bronquiales durante la hemorragia pulmonar. Actualmente, no se realizan intervenciones independientes sobre nervios y vasos principales del pulmón.

Todas las operaciones sobre la pared torácica, pulmones, pleura, ganglios linfáticos intratorácicos y bronquios se realizan bajo anestesia con intubación de la tráquea o los bronquios y ventilación artificial de los pulmones.

Resección pulmonar, neumonectomía

La resección pulmonar puede ser una operación de volumen variable. En pacientes con tuberculosis, las llamadas resecciones pequeñas o económicas son las más utilizadas. En estas operaciones, se extirpa parte de un lóbulo pulmonar (segmentectomía, resección en cuña, marginal o planar). Aún más económica es la resección de precisión (de alta precisión), en la que se extirpa un conglomerado de focos, un tuberculoma o una cavidad con una capa muy pequeña de tejido pulmonar. La implementación técnica de la mayoría de las resecciones pulmonares pequeñas se facilita significativamente mediante el uso de dispositivos de sutura y la aplicación de una sutura mecánica con grapas de tantalio. La resección de precisión se realiza mediante electrocoagulación puntual o un láser de neodimio. Se aplican ligaduras a las ramas vasculares y bronquiales relativamente grandes.

La extirpación de un lóbulo pulmonar (lobectomía) o de dos lóbulos (bilobectomía) suele realizarse en casos de tuberculosis cavernosa o fibrocavernosa con una o más cavidades en un lóbulo pulmonar. También se realiza en casos de neumonía caseosa, tuberculomas grandes con focos extensos en un lóbulo, cirrosis de un lóbulo pulmonar y estenosis cicatricial de un bronquio lobar o segmentario. Si la parte restante del pulmón no es suficiente para llenar toda la cavidad pleural, se aplica adicionalmente un neumoperitoneo para elevar el diafragma. En ocasiones, para reducir el volumen de la mitad correspondiente del tórax, se resecan las secciones posteriores de tres o cuatro costillas.

Las resecciones pulmonares, especialmente las pequeñas, son posibles en ambos lados. En este caso, se distingue entre operaciones secuenciales con un intervalo de tiempo (3-5 semanas) e intervenciones en una sola etapa. Las resecciones pulmonares pequeñas son bien toleradas por los pacientes y presentan una alta eficacia. La gran mayoría de los pacientes sometidos a cirugía se curan de la tuberculosis.

La neumonectomía se realiza principalmente en casos de lesiones unilaterales generalizadas: proceso policavernoso en un pulmón, tuberculosis fibrocavernosa con diseminación broncogénica, caverna gigante, neumonía caseosa y estenosis cicatricial del bronquio principal. En casos de lesiones pulmonares extensas complicadas con empiema de la cavidad pleural, está indicada la pleuroneumonectomía, es decir, la extirpación del pulmón con saco pleural purulento. La neumonectomía suele ser la única intervención quirúrgica posible, absolutamente indicada y eficaz.

Toracoplastia

La operación consiste en la resección de las costillas del lado del pulmón afectado. Como resultado, el volumen de la mitad correspondiente del tórax disminuye y la tensión elástica del tejido pulmonar disminuye. La movilidad respiratoria pulmonar se ve limitada debido a la alteración de la integridad de las costillas y la función de los músculos respiratorios. Posteriormente, se forman regeneraciones óseas inmóviles a partir del periostio costal restante. En el pulmón colapsado, disminuye la absorción de productos tóxicos, lo que propicia el colapso de la cavidad y el desarrollo de fibrosis. Por lo tanto, la toracoplastia, junto con el efecto mecánico, provoca ciertos cambios biológicos que contribuyen a la reparación en la tuberculosis.

Tras una toracoplastia, la caverna rara vez se cierra formando una cicatriz o un foco caseoso denso y encapsulado. Con mayor frecuencia, se convierte en una estrecha hendidura con una pared interna epitelizada. En muchos casos, la caverna solo colapsa, pero permanece revestida internamente por tejido de granulación con focos de necrosis caseosa. Naturalmente, la preservación de dicha caverna puede provocar la exacerbación del proceso y su progresión en diversos momentos tras la operación.

La toracoplastia se realiza generalmente cuando existen contraindicaciones para la resección pulmonar. La operación se realiza durante la fase de estabilización del proceso tuberculoso con cavernas pequeñas y medianas, si no se ha desarrollado fibrosis pronunciada en el tejido pulmonar ni en la pared de la caverna. Una indicación urgente para la toracoplastia puede ser la hemorragia de la caverna. En pacientes con cavidad pleural residual en un empiema pleural crónico con fístula broncopleural, la toracoplastia combinada con cirugía plástica muscular (toracomioplastia) suele ser una intervención eficaz e indispensable.

La toracoplastia es bien tolerada por personas jóvenes y de mediana edad. Sus indicaciones son limitadas en mayores de 55-60 años. La toracoplastia en un solo tiempo con resección de las secciones posteriores de las 5-7 costillas superiores es la más utilizada. Las costillas se extirpan una o dos costillas por debajo del borde inferior de la cavidad (según la radiografía anteroposterior). En caso de cavidades grandes en el lóbulo superior, las 2-3 costillas superiores deben extirparse casi por completo. Tras la operación, se aplica un vendaje compresivo durante 1,5-2 meses.

Una atelectasia pulmonar en el lado de la operación puede ser una complicación tras la toracoplastia. Para prevenirla, es necesario controlar la expectoración y, si es necesario, higienizar el árbol bronquial durante la fibrobroncoscopia.

El colapso pulmonar también puede lograrse mediante neumólisis extrapleural. El mantenimiento de la cavidad extrapleural se logra mediante la insuflación periódica de aire o la introducción de un material de relleno, como un relleno de silicona.

Operaciones en cavernas

Para el drenaje, se inserta un catéter en la cavidad torácica perforando la pared torácica. A través del catéter, se aspira constantemente el contenido de la cavidad mediante un sistema de succión especial. Periódicamente se inyectan medicamentos en la cavidad. Con un catéter de drenaje delgado (microirrigador), es posible una higienización a largo plazo de la cavidad mediante la aplicación local de medicamentos.

En casos favorables, los pacientes experimentan una mejora clínica significativa. El contenido de la caverna se vuelve gradualmente más líquido, transparente y adquiere un carácter seroso, y las micobacterias de la tuberculosis desaparecen. La cavidad disminuye de tamaño. Sin embargo, la caverna no suele cicatrizar. Por ello, el drenaje se utiliza a menudo como método auxiliar antes de otra intervención: resección, toracoplastia o cavernoplastia.

La apertura y el tratamiento de la caverna (cavernotomía) se utilizan para cavidades grandes y gigantes con paredes rígidas, cuando otras cirugías están contraindicadas, generalmente debido a la extensión del proceso o al mal estado funcional del paciente. Antes de la operación, es necesario determinar con precisión la ubicación de la caverna mediante tomografía computarizada. Después de la operación, se realiza un tratamiento local abierto con taponamiento y quimioterapia durante 4-5 semanas. La cavidad se trata con ultrasonido de baja frecuencia o láser. Las paredes de la caverna se limpian gradualmente, se detiene la excreción bacteriana y se reduce la intoxicación. En la segunda etapa del tratamiento quirúrgico, la cavidad se cierra mediante toracoplastia, cirugía plástica muscular o una combinación de estos métodos: toracomioplastia.

Con un buen saneamiento de una sola caverna y la ausencia de micobacterias de tuberculosis en su contenido, es posible una intervención en una sola etapa: cavernotomía con cavernoplastia. Para ello, se abre la caverna, se raspan sus paredes y se tratan con antisépticos, se suturan las desembocaduras de los bronquios de drenaje y, a continuación, la cavidad pulmonar. También es posible cerrar la caverna con un colgajo muscular en una pierna (cavernomioplastia). En ocasiones, la cavernoplastia es posible con dos cavernas próximas. Durante la intervención, se conectan entre sí para formar una sola cavidad. La cavernoplastia en una sola etapa es una intervención clínicamente eficaz y bien tolerada por los pacientes.

Saneamiento videotoracoscópico de la cavidad pleural

La esencia de la operación es la extracción mecánica de pus, masas caseosas y depósitos de fibrina de la cavidad pleural. Se eliminan las acumulaciones de contenido patológico y se lava la cavidad con soluciones de fármacos antituberculosos antisépticos. Esta limpieza, por regla general, es una continuación de la videotoracoscopia diagnóstica. Tras examinar la cavidad pleural con un toracoscopio óptico conectado a un monitor, se selecciona la ubicación del segundo toracopuerto. A través de él se insertan en la cavidad pleural un aspirador, pinzas y otros instrumentos para la limpieza. Tras finalizar las manipulaciones, se insertan dos drenajes en la cavidad pleural a través de los toracopuertos para una aspiración constante.

Pleurectomía, decorticación pulmonar.

En casos de tuberculosis, esta operación se realiza en pacientes con empiema pleural crónico, pioneumotórax y pleuresía exudativa crónica. La operación consiste en la extirpación completa del saco con pus, masas caseosas y fibrina. El grosor de las paredes de este saco, formado por la pleura parietal y depósitos en la pleura visceral, puede superar los 2-3 cm. Esta operación se denomina a veces "empiemactomía", lo que enfatiza su carácter radical en caso de empiema pleural. En algunos pacientes con empiema y daño pulmonar simultáneo, la extirpación del saco empiematoso se combina con la resección pulmonar. En algunos casos, es necesario extirpar todo el pulmón junto con el saco pleural purulento (pleuroneumonectomía).

Tras la extirpación del empiema y la membrana fibrosa del pulmón, este se endereza y llena la mitad correspondiente de la cavidad torácica. La función respiratoria pulmonar mejora gradualmente. A diferencia de la toracoplastia, la pleurectomía con decorticación pulmonar es una operación restauradora.

Toracostomía

La esencia de la operación es la resección de 2-3 segmentos costales con la apertura de la cavidad del empiema. Los bordes de la piel se suturan a las capas profundas de la herida. Se forma una "ventana" en la pared torácica. Esto permite el tratamiento abierto del empiema pleural mediante el lavado y taponamiento de la cavidad, su tratamiento con ultrasonido de baja frecuencia y la irradiación láser. Anteriormente, la toracostomía para el empiema tuberculoso se utilizaba ampliamente como primera etapa antes de la toracoplastia. Actualmente, las indicaciones para la toracostomía se han reducido.

Cirugía bronquial

La sutura y el cruce del bronquio del lóbulo pulmonar afectado provocan atelectasia obstructiva. Como resultado, se crean las condiciones para los procesos reparadores en la zona de la cavidad, y el cierre de la luz bronquial ayuda a detener la excreción bacteriana. Sin embargo, la eficacia clínica de las operaciones dirigidas a crear atelectasia obstructiva suele ser baja debido a la recanalización del bronquio. Por ello, rara vez se utilizan según indicaciones especiales. Mucho más importante es la resección del bronquio con la imposición de una anastomosis bronquial. Está indicada para pacientes con estenosis postuberculosa del bronquio principal, broncolitis o fístula bronconodular. La escisión de la sección afectada del bronquio y la restauración de la permeabilidad bronquial permiten preservar la totalidad o parte del pulmón en algunos pacientes.

Extirpación de ganglios linfáticos

En la tuberculosis primaria crónica, los ganglios linfáticos caseoso-necróticos en la raíz pulmonar y el mediastino suelen ser una fuente de intoxicación y propagación de la infección tuberculosa. En ocasiones, se observan lesiones bronquiales tuberculosas simultáneas, la irrupción de masas caseosas en la luz bronquial con una fístula bronconodular y la formación de un cálculo en el bronquio (broncolito). El tamaño de los ganglios afectados, su topografía, el grado de calcificación y las posibles complicaciones varían considerablemente. La extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos caseoso-necróticos es una operación muy eficaz. El número de complicaciones es mínimo y los resultados inmediatos y a largo plazo son satisfactorios. Si es necesaria una intervención bilateral, las operaciones pueden realizarse secuencial o simultáneamente.

Complicaciones después de la cirugía

Las cirugías de emergencia para las complicaciones de la tuberculosis pulmonar rara vez se utilizan en la práctica clínica. Sin embargo, son importantes, ya que pueden ser la única manera de salvar la vida del paciente. En casos de hemorragia pulmonar, junto con la resección pulmonar, la neumonectomía o la terapia de colapso, la cirugía endovascular con rayos X es muy eficaz. Consiste en la cateterización de la arteria bronquial, la arteriografía bronquial y la posterior oclusión terapéutica de la arteria con materiales especiales que se introducen a través de un catéter.

En caso de neumotórax a tensión, la medida inmediata debe ser el drenaje por aspiración de la cavidad pleural. Esto elimina el riesgo inmediato de muerte. Posteriormente, en caso de rotura de la cavidad o de bullas pulmonares, se decide si es conveniente la cirugía pulmonar.

Tras resecciones pulmonares menores, la tasa de mortalidad se sitúa actualmente por debajo del 1%, y el número de personas curadas de tuberculosis alcanza el 93-95%. Tras una lobectomía, la tasa de mortalidad es del 2-3%, y tras una neumonectomía, del 7-8%. El período de rehabilitación postoperatoria con un curso sin complicaciones varía de 2-3 semanas (tras resecciones menores) a 2-3 meses (tras una neumonectomía). Los resultados funcionales tras resecciones menores y lobectomía suelen ser buenos. La capacidad laboral se restablece en un plazo de 2-3 meses. Tras una neumonectomía, los resultados funcionales en personas jóvenes y de mediana edad suelen ser bastante satisfactorios. En las personas mayores, la situación es peor, por lo que se debe limitar la actividad física.

En pacientes con Mycobacterium tuberculosis resistente a múltiples fármacos a los agentes quimioterapéuticos, las complicaciones infecciosas y posoperatorias suelen deberse no a la propia resistencia a los fármacos, sino a muchas otras razones. Las principales son la larga evolución de la enfermedad, un proceso destructivo extenso y complejo, un sistema inmunitario debilitado, la complejidad de la operación y la mala tolerancia a los fármacos. Para mejorar los resultados del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar, es importante aprovechar las posibilidades de la cirugía y, si está indicado, operar a los pacientes de manera oportuna. En este sentido, si el tratamiento conservador resulta ineficaz y la evolución es complicada, se recomienda consultar a los pacientes con tuberculosis pulmonar con un cirujano torácico.

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Tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar

El tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar tiene los siguientes objetivos:

• eliminación del proceso local específico y sus complicaciones;
• restauración de la función del órgano afectado;
• eliminación del riesgo de desarrollar consecuencias previsibles de la enfermedad.

La solución de estos problemas no siempre es posible sin un tratamiento quirúrgico oportuno y adecuado. A pesar de los métodos de intervención quirúrgica específicos para cada localización de la tuberculosis extrapulmonar, es posible identificar principios generales y tipos de cirugía.

Según la finalidad se distingue entre operaciones (manipulaciones) diagnósticas, terapéuticas o terapéutico-diagnósticas.

Objetivos de la cirugía diagnóstica (manipulación):

• aclaración de la estructura y naturaleza de la formación patológica;
• obtención de material para investigación (bacteriológica, citológica, histológica, bioquímica);
• aclaración del grado de prevalencia del proceso patológico, las relaciones de los órganos afectados;
• examen visual del órgano afectado.

Las intervenciones diagnósticas incluyen punciones y biopsias de abscesos, focos patológicos, órganos y tejidos, abscesografía y fistulografía, procedimientos endoscópicos (artroscopia, laparoscopia, cistoscopia), legrado diagnóstico y otras intervenciones.

Las intervenciones terapéuticas se utilizan para lograr un efecto clínico determinado. Existen operaciones radicales, restauradoras, reconstructivas y auxiliares.

Las operaciones radicales son intervenciones en las que se extirpan por completo todos los tejidos patológicos del órgano afectado. Los métodos de operaciones radicales son la necrectomía (extirpación de tejido patológico), la resección (extirpación de la parte afectada del órgano dentro de tejido sano), la extirpación (extirpación de todo el órgano), así como sus combinaciones con la extirpación de abscesos y fístulas.

Para lograr los mejores resultados anatómicos y funcionales, las cirugías radicales suelen complementarse con intervenciones restauradoras y reconstructivas. En estos casos, la cirugía radical constituye la etapa principal de la intervención combinada.

La cirugía reconstructiva es la restauración de la estructura anatómica de una parte destruida o resecada de un órgano mediante su reemplazo plástico con tejido o material artificial similar (o similar en estructura).

La cirugía reconstructiva se utiliza para tratar daños orgánicos graves, restaurando las estructuras anatómicas perdidas (destruidas o extirpadas) mediante el desplazamiento artificial de órganos o sus fragmentos o tejidos a una posición antinatural. Una de las opciones para la cirugía reconstructiva es la endoprótesis (reemplazar la parte dañada o el órgano completo con una prótesis artificial).

Las operaciones auxiliares se utilizan para influir en cualquier componente del proceso patológico, además de las operaciones radicales, restauradoras y reconstructivas, o como método de tratamiento independiente. Con mayor frecuencia, las operaciones auxiliares, como la abscesectomía y la fistulotomía, tienen como objetivo eliminar las complicaciones o consecuencias de la enfermedad. Se realizan cuando la intervención radical es imposible, para corregir deformaciones y el tamaño del órgano (segmento). Se utilizan operaciones de movilización y estabilización (por ejemplo, fijación instrumental), intervenciones para mejorar el riego sanguíneo del órgano afectado (revascularización) y otros tipos de operaciones.

Las operaciones óptimas para la tuberculosis activa deben resolver simultáneamente varios problemas (eliminación completa del tejido patológico, restauración de la integridad anatómica y las funciones del órgano), por lo tanto, las operaciones realizadas a menudo son de naturaleza combinada, por ejemplo, operaciones restaurativas radicales, reconstructivas radicales y correctivas (en caso de espondilitis tuberculosa, se realizan reconstrucciones radicales de la columna, incluida la resección de las vértebras, la descompresión del canal espinal, la espondilodesis anterior, la fijación instrumental posterior).

Las operaciones terapéuticas y diagnósticas incluyen elementos de las intervenciones enumeradas.

Accesos operativos y herramientas utilizadas:

• método tradicional (abierto) con acceso a través de una incisión en la piel, proporcionando suficiente visibilidad;
• método microquirúrgico con equipo e instrumentos especiales (las intervenciones microquirúrgicas incluyen operaciones con láser realizadas para la tuberculosis del órgano de la visión);
• método endoscópico utilizando dispositivos ópticos especiales (artroscopia, laparoscopia, citoscopia).

Opciones de cirugía endoscópica: intervenciones realizadas con asistencia de video (cirugía videoasistida). La cirugía se realiza mediante un acceso cerrado (percutáneo) con manipuladores especiales, y el proceso se controla mediante un monitor.

En ocasiones se utiliza el método de reemplazo de defectos tisulares y órganos afectados. Las intervenciones plásticas se realizan con mayor frecuencia en casos de tuberculosis ósea, articular y del sistema urinario. Se utilizan materiales plásticos de origen biológico (trasplantes) o implantes sintéticos. La posibilidad de utilizar tejidos biológicos de origen animal en la cirugía de la tuberculosis extrapulmonar se está estudiando experimentalmente. Sin embargo, las importantes restricciones legales, éticas, inmunológicas y epidemiológicas que afectan a su uso impiden esperar su introducción en la práctica clínica en los próximos años.

El material plástico para el trasplante se obtiene de los propios tejidos del paciente (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto). Los injertos óseos corticales y esponjosos, osteocondrales y pericondriales se utilizan para reemplazar tejido óseo y defectos articulares. Se distingue entre injerto óseo libre y no libre. El tallo nutricio está formado únicamente por vasos o por tejidos (vasos, periostio, músculos). La revascularización es un tipo especial de tallo nutricio artificial para trasplantes (tallo nutricio artificial).

En las intervenciones sobre el aparato genitourinario se realizan cirugías plásticas utilizando tejidos locales o movilizando fragmentos de órganos huecos del tracto gastrointestinal (estómago, intestino delgado y grueso).

Un tipo particular de implantación utilizada para lesiones óseas y articulares es el reemplazo completo del órgano afectado (segmento) con una prótesis artificial.

El rápido desarrollo de las tecnologías médicas en las últimas décadas ha ampliado significativamente el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis extrapulmonar, sus complicaciones y consecuencias. Se han determinado las principales formas clínicas de tuberculosis extrapulmonar y las indicaciones para la intervención quirúrgica. Las indicaciones para la cirugía se definen como absolutas cuando el método de elección para una forma dada de tuberculosis extrapulmonar o su complicación es la cirugía. Indicaciones individuales: la realización de la cirugía depende de las características de las manifestaciones clínicas de la enfermedad en cada paciente en particular. Un mayor desarrollo científico puede ampliar (o reducir) las indicaciones para las intervenciones quirúrgicas en las formas extrapulmonares de tuberculosis.

Terapia patogénica de la tuberculosis

El término "tratamiento patogénico de la tuberculosis" se refiere al uso de agentes de acción no específicos sobre el organismo. Los objetivos de su acción son los elementos individuales de la patogénesis de la tuberculosis, los mecanismos que determinan las características del curso de la enfermedad y su pronóstico. El uso racional de agentes patogénicos solo es posible si se tienen en cuenta los mecanismos de patogénesis y la influencia de factores endógenos y exógenos sobre ellos.

La amplia experiencia con el uso de antibacterianos para la tuberculosis demuestra que la esterilización del foco y la eliminación de sus cambios morfológicos específicos no bastan para la recuperación clínica y social del paciente. La curación del foco conduce a la esclerosis, que afecta a un área mayor que la lesión tuberculosa inicial. Por lo tanto, el papel de los agentes patogénicos es fundamental, ya que no solo potencian la acción de los antibacterianos antituberculosos, sino que también permiten controlar los procesos de reparación imperfectos. La eficacia del tratamiento etiotrópico depende del estado de las defensas del organismo, cuya actividad aumenta como resultado del tratamiento patogénico.

El arsenal de agentes patogénicos inespecíficos actualmente disponible para los tisiólogos es extenso. Para limitar la reacción inflamatoria, se utilizan glucocorticoides, antiinflamatorios y heparina sódica; para prevenir el desarrollo de cambios fibrosos, se utilizan glucocorticoides, hialuronidasa, pirógeno y penicilamina. Los efectos secundarios de los antibióticos se previenen o eliminan con antihistamínicos, piridoxina, ácido glutámico, piracetam y otros fármacos. Los inmunomoduladores e inmunocorrectores son ampliamente utilizados. A menudo, durante la quimioterapia antituberculosa a largo plazo, el paciente recibe simultáneamente varios agentes patogénicos y sintomáticos. Esto aumenta la carga farmacológica sobre la capacidad adaptativa del organismo.

La atención principal se presta a los agentes patogénicos con acción polivalente, capaces de prevenir o eliminar simultáneamente una serie de trastornos fisiopatológicos causados por mecanismos comunes.

Diferencias en los tipos de tuberculosis pulmonar

No todos los pacientes requieren tratamiento patogénico. En el 20% de los pacientes con tuberculosis pulmonar recién diagnosticada, se puede lograr la curación clínica con cambios residuales mínimos en el tejido pulmonar durante la quimioterapia estándar. Sin embargo, muchos pacientes requieren un tratamiento patogénico individualizado, teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas y las características de la evolución de la enfermedad (tanto antes del tratamiento como en las distintas etapas del tratamiento antibacteriano).

Debido a dificultades técnicas, no siempre es posible realizar un seguimiento de laboratorio exhaustivo, por lo que los cambios generales en pacientes de grupos individuales con manifestaciones clínicas claramente definidas de la enfermedad (tanto en el momento de la detección de la enfermedad como en varias etapas de su curso durante la terapia) son de particular importancia.

Hay dos tipos de progresión de la tuberculosis, que difieren en los aspectos clínicos y bioquímicos de la patogénesis.

El primer tipo de evolución se caracteriza por un inicio agudo (subagudo) de la enfermedad, manifestaciones pronunciadas de intoxicación tuberculosa, detección bacterioscópica de Mycobacterium tuberculosis y una imagen de destrucción del tejido pulmonar en la radiografía de revisión. Predominan las reacciones tisulares exudativas en los pulmones; el proceso infiltrativo se presenta como periscissuritis (infiltraciones en la fisura interlobar) y lobitis con formación de focos de necrosis caseosa.

Segundo tipo de evolución: manifestaciones leves (o ausencia de síntomas), evolución tórpida, ausencia de fenómenos de intoxicación. Predominan las reacciones tisulares productivas en el tejido pulmonar; para cuando se detectan los patógenos de la tuberculosis en estos individuos, los cambios patológicos pulmonares son limitados, y se forman membranas de tejido conectivo y focos de fibrosis alrededor de los focos individuales de necrosis caseosa. Por lo general, las micobacterias de la tuberculosis en estos pacientes solo se detectan mediante el método de siembra. La destrucción del tejido pulmonar se diagnostica únicamente mediante un examen tomográfico específico.

Las diferencias en los tipos de tuberculosis pulmonar se deben a la interacción de hormonas antiinflamatorias y proinflamatorias. Las hormonas antiinflamatorias incluyen glucocorticoides (tienen efecto antihistamínico, reducen la permeabilidad de las paredes capilares y las membranas celulares, reducen la proliferación de fibroblastos e inhiben la interacción de anticuerpos con antígenos). Los mineralocorticoides y la hormona de crecimiento hipofisaria (STH) contribuyen al desarrollo de la inflamación. Los efectos proinflamatorios de estos compuestos son diferentes: los mineralocorticoides provocan la movilización de histamina endógena, promueven la maduración de granulomas, la degeneración de mucopolisacáridos y la sustancia fundamental del tejido conectivo; la STH tiene un efecto antinecrótico, estimula la exudación y el aumento del número de fibroblastos. La interacción de diversas hormonas está normalmente equilibrada. Las alteraciones de este equilibrio contribuyen al desarrollo de reacciones alérgicas o anergia.

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Uso constante de agentes patogénicos no específicos

Se utilizan agentes patogénicos inespecíficos durante la terapia antibacteriana, considerando la tolerancia de los pacientes a los fármacos y la resistencia de las micobacterias de la tuberculosis a ellos. El uso de agentes patogénicos depende de las etapas del proceso tuberculoso y de las fases de la quimioterapia antituberculosa etioprópica. En la fase intensiva del tratamiento, la terapia patogénica tiene efectos antiinflamatorios y antihipóxicos, y previene el desarrollo de efectos secundarios tóxico-alérgicos de los fármacos antituberculosos. En la segunda fase de la terapia antituberculosa, se utilizan agentes patogénicos para estimular los procesos reparadores.

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Glucocorticoides

Los glucocorticoides utilizados en el tratamiento de la tuberculosis tienen las siguientes propiedades:

• efecto antiinflamatorio (capacidad de reducir la exudación y la migración de células de los vasos);
• efecto desensibilizante (propiedades inmunosupresoras y antihistamínicas);
• supresión de la biosíntesis de colágeno.

Farmacocinética

El glucocorticoide natural más activo, la 17-hidroxicorticosterona (hidrocortisona, cortisol), se utiliza actualmente como terapia de reemplazo. En la práctica clínica, se emplean glucocorticoides sintéticos con mínima actividad mineralocorticoide.

En condiciones naturales, el cuerpo humano secreta glucocorticoides periódicamente. Se producen episodios de aumento de secreción de 8 a 12 veces al día. La liberación máxima de la hormona ocurre por la mañana, mientras que por la tarde y la noche disminuyen (la concentración de cortisol en sangre puede variar hasta 10 veces según la hora del día). El ritmo circadiano de secreción es estable en cada individuo, lo cual debe tenerse en cuenta al administrar el tratamiento con glucocorticoides.

Los glucocorticoides sintéticos se inactivan en el hígado más lentamente que el cortisol y tienen un periodo de acción más prolongado. La prednisolona y la metilprednisolona son glucocorticoides de acción media (el T½ _plasmático es de aproximadamente 200 min), la triamcinolona (el T½ _es superior a 200 min) y la dexametasona (el T½ _es superior a 300 min) son fármacos de acción prolongada. La dexametasona no se utiliza para el tratamiento continuo debido a la alteración del ritmo circadiano de las fluctuaciones en la concentración de glucocorticoides en sangre.

Los glucocorticoides sintéticos se unen a la albúmina (aproximadamente el 60%) y el 40% de las hormonas circulan en la sangre en forma libre. Con la deficiencia de albúmina, aumenta la cantidad de moléculas de glucocorticoides biológicamente activas no unidas y se presentan efectos secundarios. Algunos fármacos (por ejemplo, la indometacina) desplazan a los glucocorticoides del complejo con las proteínas y potencian su efecto.

Principales glucocorticoides sintéticos

La prednisolona (pregnadieno-1,4-triol-11β,17α,21-diona-3,20 o δ'-dehidrohidrocortisona) es un fármaco estándar en la terapia farmacodinámica; las dosis de glucocorticoides suelen indicarse en función de la prednisolona. La relación entre la actividad glucocorticoide y la actividad mineralocorticoide es de 300:1.

La metilprednisolona (6-α-metilprednisolona) tiene una capacidad menor (en comparación con la prednisolona) para estimular el apetito y carece de actividad mineralocorticoide. 4 mg de metilprednisolona es una dosis equivalente a 5 mg de prednisolona.

La triamzanolona (9α-fluoro-16α-oxiprednisolona) promueve la excreción de sodio y aumenta la diuresis, estimula ligeramente el apetito y puede causar miopatía, hirsutismo y erupciones cutáneas. La dosis equivalente a 5 mg de prednisolona es de 4 mg.

La dexametasona (9α-fluoro-16α-metilprednisolona) carece de actividad mineralocorticoide (glucocorticoide «puro»), inhibe la función hipofisaria, tiene un efecto negativo sobre el metabolismo del calcio, aumenta significativamente el apetito y tiene un efecto psicoestimulante. La dosis equivalente a 5 mg de prednisolona es de 0,75 mg. Al ser un fármaco de acción prolongada, la dexametasona no es adecuada para uso continuo.

Indicaciones de uso

La prednisolona se prescribe a pacientes con el primer tipo de tuberculosis al inicio del tratamiento (inmediatamente después de la administración de una terapia etiotrópica adecuada). En pacientes con el segundo tipo de tuberculosis, los glucocorticoides se incluyen en los regímenes terapéuticos complejos entre 1,3 y 2 meses después del inicio del tratamiento, ya que durante este período aumenta la actividad de los mineralocorticoides.

Los glucocorticoides aceleran la formación de colágeno y estimulan la fibrosis al activar el inhibidor de la colagenasa. Dado que la colagenasa es la única enzima que degrada el colágeno maduro, el uso de prednisolona promueve la formación de cambios fibróticos menos generalizados, pero más graves y persistentes.

La estimulación de la formación de focos de fibrosis bajo la influencia de la prednisolona, junto con numerosas contraindicaciones, justifica la limitación de su uso. La prednisolona se prescribe para cambios inflamatorios masivos en el tejido pulmonar y reacciones alérgicas graves.

Contraindicaciones

Enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, hipertensión estadio II-III, úlcera gástrica y úlcera duodenal, colitis ulcerosa, enfermedad mental), alcoholismo crónico, presencia de heridas cicatriciales.

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Método de uso

La dosis de glucocorticoides en el tratamiento patogénico de la tuberculosis es (en términos de prednisolona) de 15 mg al día para personas con un peso inferior a 65 kg y de 20 mg para personas con un peso superior a 65 kg. Los pacientes reciben esta dosis durante 4 semanas: de 9,00 a 10 mg (2 comprimidos), de 14,00 a 5 mg (1 comprimido) con una dosis de 15 mg al día; de 9,00 a 10 mg (2 comprimidos), de 14,00 a 10 mg (2 comprimidos) con una dosis de 20 mg al día. No se recomienda tomar el medicamento después de las 16:00.

Durante el tratamiento principal con glucocorticoides, el médico tratante debe medir la presión arterial al menos dos veces por semana y vigilar cuidadosamente el estado general del paciente (prestar atención a la aparición de ansiedad y al deterioro del sueño). Durante el tratamiento, puede presentarse leucocitosis moderada y una desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda. Tras la suspensión de los glucocorticoides, los parámetros clínicos y de laboratorio alterados se normalizan.

Los glucocorticoides se suspenden gradualmente. A partir de la sexta semana de administración, la dosis diaria se reduce en 5 mg (en relación con la prednisolona) cada semana subsiguiente hasta su suspensión completa. Durante la reducción de la dosis, es necesario vigilar cuidadosamente el estado general del paciente.

Si durante la reducción de la dosis de glucocorticoides aparece artralgia, debilidad o pérdida de apetito, el tratamiento se prolonga 1-2 semanas, durante las cuales el paciente recibe 2,5 mg de prednisolona al día.

Durante todo el período de uso de glucocorticoides, los pacientes deben recibir preparados que contengan potasio (aspartato de potasio y magnesio) y ácido ascórbico en dosis estándar. Dado el efecto catabólico de los glucocorticoides, durante su retirada y durante los 7 días posteriores a la misma, se recomienda prescribir antihistamínicos en dosis estándar.

Hialuronidasa

Indicaciones de uso

La hialuronidasa se utiliza al inicio del tratamiento en pacientes con el segundo tipo de tuberculosis pulmonar. En pacientes con el primer tipo de enfermedad, la hialuronidasa se prescribe en el segundo período, 2-3 semanas después de finalizar el tratamiento con prednisolona, siempre que se mantenga el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. En el tercer período, el fármaco se utiliza en pacientes con el primer y segundo tipo de enfermedad para reducir la gravedad de los cambios residuales en el tejido pulmonar.

Contraindicaciones

Efectos secundarios: reacciones alérgicas a medicamentos antibacterianos, sangrado recurrente. El medicamento no debe usarse durante el período de recuperación postoperatoria ni tras fracturas óseas.

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Método de aplicación

La hialuronidasa se administra por vía intramuscular a una dosis de 64 U en días alternos. 15 inyecciones por ciclo. Si se siguen aislando micobacterias de tuberculosis, se repite el ciclo de tratamiento. El intervalo entre dos ciclos es de un mes.

Pirógeno

Pyrogenal se prescribe en el segundo período (2-4 meses después del inicio del tratamiento) de pacientes con el primer tipo de enfermedad. Esto coincide con la finalización del tratamiento con prednisolona. Se recomienda mantener un intervalo de 2 a 3 semanas entre la finalización del tratamiento con prednisolona y el inicio del tratamiento con Pyrogenal.

Indicaciones para el uso de pirógeno

Conservación de cavidades en el contexto de cambios fibrosos en el tejido pulmonar y áreas de necrosis caseosa, tendencia a la formación de tuberculomas.

Contraindicaciones

Fiebre, efectos secundarios alérgicos graves a los medicamentos antibacterianos, hemorragias pulmonares repetidas.

En el tercer período (4 meses o más desde el inicio del tratamiento), pyrogenal se utiliza en la terapia compleja de pacientes con el primer y segundo tipo de enfermedad en presencia de caries residuales.

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Esquema de aplicación

Pyrogenal se administra por vía intramuscular en una dosis de 50 MPD (dosis pirogénicas mínimas) cada dos días, con un aumento gradual de la dosis de 50-100 MPD, la dosis única máxima alcanza 1800-2000 MPD, la dosis del curso es de 19.000-20.000 MPD.

La reacción a la administración de pirógenos aparece 2 horas (o más tarde) después de su administración y se manifiesta con deterioro del estado general, cefaleas, artralgias y fiebre subfebril. Al día siguiente, estos síntomas remiten, aparecen cambios en la fórmula leucocitaria (leucocitosis de hasta 10 mil, desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda) y un aumento de la VSG de 15-20 mm/h. En algunos pacientes, a pesar de los cambios descritos, no se presentan síntomas clínicos.

Si se presentan reacciones graves (escalofríos, aumento de la temperatura corporal a 38 ^° C), se continúa administrando pyrogenal en la dosis que causó la reacción. En caso de reacciones más graves (máximas) a la administración de pyrogenal (convulsiones, náuseas, vómitos, aumento de la temperatura corporal a 40 °C, aumento brusco del recuento de leucocitos a 35 000-40 000, desviación pronunciada de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda), se suspende la administración de pyrogenal. Por lo general, todos los efectos secundarios desaparecen en 24 horas y el estado del paciente se normaliza.

Cabe señalar que en ausencia de efectos secundarios en respuesta a la administración de pirógeno, el efecto del tratamiento es mínimo.

Si la dinámica radiográfica es positiva, después de una pausa de tres semanas se realiza otro tratamiento con pirógeno.

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Antioxidantes

No se recomienda el uso de hialuronidasa y pirógeno por sí solos para limitar la formación de cambios fibrosos ni para afectar las estructuras fibrosas formadas. En el tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar, es necesario utilizar agentes patogénicos inespecíficos con diversos efectos: antiinflamatorios, antialérgicos, antitóxicos, antifibróticos y estimulantes de los procesos reparadores.

Los antioxidantes tienen tales efectos, regulando los procesos de peroxidación lipídica en las membranas biológicas, un mecanismo molecular fundamental para el desarrollo de muchos procesos patológicos.

La peroxidación lipídica es la formación de un exceso de radicales libres (moléculas altamente reactivas que portan un electrón desapareado). Al combinarse con el oxígeno molecular, los radicales libres forman nuevos radicales libres: radicales peróxido. Estos interactúan con un componente de la membrana biológica, una molécula de ácido graso insaturado, para formar hidroperóxidos y radicales libres altamente tóxicos. El proceso en cadena solo puede interrumpirse mediante la interacción con un antioxidante (en este caso, se forma un radical antioxidante incapaz de continuar la cadena). El interés en el problema de la peroxidación lipídica se debe a que la intensificación de este proceso se acompaña de un aumento de la respuesta inflamatoria y la formación de cambios fibrosos, así como del desarrollo de reacciones tóxicas en el sistema cardiovascular, el hígado, el páncreas y otros órganos. Los productos LPO suprimen los procesos de reparación.

El efecto de los antioxidantes sobre los procesos de LPO abre nuevas posibilidades en el tratamiento de pacientes con tuberculosis. La actividad de LPO detectada en la tuberculosis y la insuficiente protección antioxidante en ambos tipos de enfermedad (una disminución en la sangre del principal antioxidante del cuerpo humano, el α-tocoferol) justifican la conveniencia de utilizar antioxidantes en el tratamiento complejo de pacientes en una clínica de tisiología.

Actualmente, se utilizan dos antioxidantes: la vitamina E y el tiosulfato de sodio. Estos agentes pueden influir en los mecanismos fundamentales de la LPO, que, bajo estrés, contribuyen al desarrollo de afecciones patológicas.

Es aconsejable utilizar antioxidantes en la etapa inicial del tratamiento para el primer tipo de enfermedad, y para el segundo tipo, 2-3 meses después del inicio del tratamiento.

Indicaciones de uso

La vitamina E es un componente estructural importante de los lípidos de membrana, que previene la acumulación de peróxidos al interactuar con radicales libres, lo que resulta en la formación de un radical antioxidante. El tiosulfato de sodio no posee actividad antirradical, pero se clasifica como antioxidante, ya que inhibe la acumulación de peróxidos, reduciendo la intensidad de la oxidación de los ácidos grasos insaturados. El efecto antioxidante del tiosulfato de sodio es algo menor que el de la vitamina E, pero el fármaco posee un amplio espectro de actividad farmacológica y un marcado efecto antialérgico.

La vitamina E previene la formación de focos de fibrosis. Esta propiedad es necesaria para el tratamiento del segundo tipo de tuberculosis.

Los datos presentados permiten determinar indicaciones diferenciadas para el uso de vitamina E y tiosulfato de sodio en el tratamiento complejo de pacientes con tuberculosis pulmonar.

El tiosulfato de sodio está indicado para la prevención y eliminación de los efectos secundarios alérgicos de los fármacos antituberculosos. Su uso es el método de elección para la tuberculosis infiltrativa con reacciones tisulares predominantemente exudativas y la tuberculosis fibrocavernosa.

La vitamina E se utiliza para prevenir y eliminar los efectos secundarios de los antibióticos tóxicos en el tratamiento de pacientes con tuberculosis infiltrativa (tanto con reacciones tisulares productivas como exudativas). El fármaco se prescribe para prevenir el desarrollo de insuficiencia respiratoria o para corregir la insuficiencia respiratoria en estadio III en pacientes con tuberculosis pulmonar fibrocavernosa.

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Terapia estimulante

Los estimulantes biogénicos (plasmol, extracto de aloe) se prescriben en las formas tórpidas crónicas (focal, infiltrativa, diseminada, fibroso-cavernosa) y en pacientes con un proceso recién diagnosticado después de 2-3 meses de quimioterapia. 1 ml por vía subcutánea al día o cada dos días.

Los estimulantes pirogénicos (polisacáridos bacterianos) promueven la reabsorción de los cambios y focos infiltrativos, la reducción del tamaño de las cavernas y su posterior cierre. Prodigiosan: 1-2 ml por vía intramuscular una vez a la semana (5-6 inyecciones).

Pyrogenal: se inicia con una dosis de 20-25 MPD por vía intramuscular en días alternos, con un aumento gradual de 25-50 MPD. La dosis final es de 1000 MPD (la dosis se ajusta individualmente según la tolerancia).

Preparaciones de médula ósea

Myelopid es una preparación peptídica obtenida mediante el cultivo de elementos celulares de médula ósea de cerdo o ternera. Restaura los enlaces B y T del sistema inmunitario y estimula la producción de anticuerpos. Presentación: polvo liofilizado en viales de 10 ml (3 mg de la preparación). Administración subcutánea de 3 a 6 mg al día o en días alternos, en un ciclo de 3 a 5 inyecciones.

Las hormonas tímicas son polipéptidos de la glándula timo del ganado que normalizan el nivel y mejoran la diferenciación de las células T y su actividad funcional.

Timalina (extracto de timo), presentación: vial, para inyecciones de 5-10 mg. Administración intramuscular de 5-20 mg al día durante 7-10 días. Se puede repetir el tratamiento después de 1-6 meses.

Taktivin (extracto de timo), presentación: solución al 0,01 % en vial de 1 ml. Administración subcutánea en el tercio superior del hombro una vez al día (por la noche) a razón de 40 mcg/m² ^de superficie corporal (1-2 mcg/kg) durante 5-14 días.

Timoestimulina: 1 mg/kg al día durante 14 días, luego 2 veces por semana durante 12 semanas.

Timoptin - presentación: viales de 100 mcg. Administración subcutánea, 4-5 inyecciones con intervalos de 4 días.

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Inmunoterapia en el tratamiento de la tuberculosis

Uno de los componentes del tratamiento complejo de la tuberculosis respiratoria es la corrección de los estados de inmunodeficiencia secundaria. Los resultados del metaanálisis aún no permiten clasificar los agentes de inmunoterapia como de alto nivel de evidencia. En pacientes con formas activas de tuberculosis, se detectan alteraciones en la mayoría de los indicadores de inmunidad celular y humoral. En particular, se observan las siguientes alteraciones:

• proporción de poblaciones y subpoblaciones de linfocitos;
• actividad fagocítica de las células sanguíneas;
• contenido de IgA, IgM, IgG, IgE;
• contenido de citocinas.

Existen diversas clasificaciones de inmunomoduladores. Según la clasificación propuesta por R. M. Khaitov y B. V. Pinegin (1996, 2002), se distinguen los siguientes:

• preparaciones de origen microbiano - vacuna BCG, tuberculina, pirógeno, prodigiosan, ribomunil, nucleinato de sodio,
• medicamentos de origen endógeno, incluido el timo (extracto de timo, inmunofan, etc.);
• medicamentos derivados de la médula ósea (mielopid);
• citocinas: interferón leucocitario humano, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• sintéticos y semisintéticos (levamisol, glutoxim, polioxidonio, licopid).

La clasificación propuesta por MM Averbakh (1980) sugiere la asignación de inmunomoduladores específicos de la inflamación tuberculosa (tuberculina, vacuna BCG) y agentes no específicos (levamisol, preparaciones de timo, nucleinato de sodio, metiluracilo, etc.).

En la práctica de la tisiología, el uso más común de agentes inmunomoduladores modernos como el interferón leucocitario humano, el polioxidonio, el likopid, el glutoxim y la interleucina-2 humana recombinante ha sido reciente. Al mismo tiempo, los agentes inmunomoduladores no específicos, utilizados en tisiología desde hace mucho tiempo, no han perdido su importancia: levamisol, nucleinato de sodio, metiluracilo, preparaciones de timo y otros, así como agentes de inmunoterapia específica para pacientes con tuberculosis, como la tuberculina y la vacuna BCG.

Terapia de tuberculina

En la actualidad, para la terapia con tuberculina se utiliza tuberculina purificada en dilución estándar (alérgeno de tuberculosis líquido purificado en dilución estándar).

Mecanismo de acción de la terapia con tuberculina:

• disminución de la excitabilidad del sistema nervioso;
• aumento de la circulación linfática;
• dilatación de los capilares en la zona afectada;
• aumentando la permeabilidad de las barreras histohemáticas:
• aumentando la función fagocítica del sistema reticuloendotelial;
• intensificación de los procesos reactivos en los focos de tuberculosis;
• activación de sistemas proteolíticos.

También se cree que el efecto terapéutico de la tuberculina se basa en la reacción antígeno-anticuerpo. Algunos autores señalan su efecto desensibilizante. La terapia con tuberculina tiene un efecto más pronunciado en pacientes con tuberculosis pulmonar con alta sensibilización y reactividad general reducida. La terapia con tuberculina se prescribe para potenciar las reacciones reparadoras con una involución lenta de cambios específicos en los pulmones.

Técnica de electroforesis de tuberculina

La dosis inicial de tuberculina administrada es de 5 TE PPD-L, que se incrementa en 5 TE en cada sesión. La dosis se determina individualmente para cada paciente y, al final del tratamiento, alcanza un máximo de 100 TE.

La electroforesis de tuberculina se realiza con electrodos de galvanización. La dosis de tuberculina requerida se aplica a almohadillas humedecidas con agua destilada tibia y se administra desde el polo positivo. Los electrodos se colocan firmemente sobre el tórax del paciente en decúbito prono, de acuerdo con la proyección del área afectada del pulmón. La intensidad de la corriente se determina según la sensibilidad del paciente (ligero hormigueo en la piel bajo los electrodos), pero no debe superar los 10 mA. La duración de una sesión de electroforesis tisular es de 20 minutos. Se realizan un promedio de 20 sesiones. Se recomienda realizar la terapia de tuberculina de forma intermitente (sesiones 3 veces por semana en días alternos). La dosis de tuberculina y el número de sesiones de electroforesis se deciden individualmente en función de la forma del proceso tuberculoso pulmonar, los datos clínicos, radiológicos y de laboratorio, el propósito de la prescripción de la terapia tuberculina y se aclaran durante el tratamiento, teniendo en cuenta la tolerancia del paciente a los procedimientos y la dinámica de los datos tomográficos y de laboratorio. Incluso con buena tolerancia al tratamiento, es recomendable realizar una radiografía de control a mitad del tratamiento (con una dosis de tuberculina de 40-50 TE). Si el paciente presenta una reacción general, local o combinada a la tuberculina, se administra la dosis anterior. Si es necesario, el tratamiento tuberculina puede repetirse con un intervalo de 1 a 1,5 meses.

Se recomienda en todos los casos un tratamiento con tuberculina, junto con una quimioterapia adecuada, en un plazo de dos semanas o más desde su inicio. Un requisito indispensable es la tolerancia del paciente a los agentes quimioterapéuticos utilizados. Es recomendable prescribir tuberculina a pacientes hospitalizados en un centro antituberculoso (departamento especializado) para asegurar un mejor control de la tolerancia del paciente al tratamiento. Sin embargo, este requisito no es obligatorio, dada la buena tolerancia de los pacientes a los procedimientos.

Indicaciones de uso

• clínico;
• formas activas de tuberculosis pulmonar con tendencia a la encapsulación y formación de tuberculomas, con involución lenta de las cavidades de descomposición;
• tipo de reacción inflamatoria predominantemente productiva;
• inmunológico;
• niveles medios y altos de anticuerpos contra el patógeno de la tuberculosis (IgG) en ELISA, si corresponden a un alto nivel de sensibilidad a la tuberculina.

Forma de liberación: solución de tuberculina purificada en ampollas de 5 ml con 2 TE PPD-L en 0,1 ml. Terapia con BCG.

Mecanismo de acción

• Estimula la reactividad del cuerpo:
• Activa procesos reparadores.

Técnica de terapia con vacunas

El método de terapia con vacunas implica administrar la vacuna en dosis subumbral que tienen un efecto terapéutico pronunciado y son completamente seguras para los pacientes. La dosis terapéutica de BCG se determina con base en los resultados de la prueba de Mantoux con 2 TE. La dosis de la vacuna está inversamente relacionada con la gravedad de la reacción a la tuberculina. Si el paciente tiene un infiltrado de 1 a 15 mm de diámetro, el tratamiento comienza con una suspensión de BCG más concentrada: 0,1 ml de la tercera dilución consecutiva de 10 veces de la vacuna. Con un infiltrado de 16-21 mm, se administran 0,1 ml de la cuarta dilución consecutiva de 10 veces de la vacuna. Si el infiltrado es mayor de 21 mm, se administran 0,1 ml de la quinta dilución consecutiva de 10 veces de la vacuna. Una vez establecida la dosis inicial de la vacuna, se administra la dilución correspondiente de la vacuna BCG por vía estrictamente intradérmica en el borde del tercio medio y superior de la superficie externa del hombro en dosis sucesivamente crecientes según el siguiente esquema:

1. 0,000001 mg (0,1 ml de la quinta dilución décupla de la vacuna);
2. 0,00001 mg (0,1 ml de la cuarta dilución décupla de la vacuna);
3. 0,0001 mg (0,1 ml de la tercera dilución décupla de la vacuna);
4. 0,001 mg (0,1 ml de la segunda dilución décupla de la vacuna):
5. 0,01 mg (0,1 ml de la primera dilución de 10 veces la vacuna).

Cada inyección subsiguiente se administra de 3 a 4 semanas después de que la reacción en el lugar de la anterior haya remitido. Por lo general, 3 inyecciones son suficientes para obtener el efecto óptimo. El número de inyecciones se determina individualmente para cada paciente.

Indicaciones de uso

• Clínico:
  • formas activas de tuberculosis pulmonar con presencia de infiltración y destrucción del tejido pulmonar;
  • Reacción inflamatoria de tipo predominantemente exudativo.
• inmunológico:
  • títulos bajos y medios de anticuerpos contra el patógeno de la tuberculosis (IgG) en ELISA, independientemente de su relación con el nivel de sensibilidad a la tuberculina.

Forma de liberación: vacuna seca contra la tuberculosis (BCG) para administración intradérmica: ampollas que contienen 0,5 mg (10 dosis) o 1,0 mg (20 dosis) del medicamento con un disolvente: solución de cloruro de sodio al 0,9%.

Interleucina-2 recombinante humana

Análogo estructural y funcional de la IL-2 endógena, aislado de células de la levadura de panadería no patógena Saccharomyces cerevisiae, en cuyo aparato genético se integra el gen de la IL-2 humana. El espectro de efectos inmunotrópicos de la IL-2 humana recombinante (rocoleucina) incluye la restauración de la síntesis endógena de IL-2 por células CD4 ⁺ y CD8 ⁺ activadas.

Mecanismo de acción

• compensa la deficiencia de IL-2 endógena;
• afecta a las células diana: células NK, T-helpers, linfocitos T citotóxicos, linfocitos B, monocitos, siendo un factor activador de la proliferación y diferenciación de los mismos;
• regula el equilibrio Th1/Th2;
• anula la tolerancia inmunológica, protege a las células T activadas de la muerte prematura;
• realiza la interacción y regulación de los mecanismos de inmunidad innata y adquirida;
• Estimula la implementación de la respuesta inmune dependiente e independiente del antígeno, afecta los vínculos celulares y humorales de la inmunidad.

Indicaciones de uso

• Clínico:
  • tuberculosis pulmonar destructiva con predominio de inflamación exudativa (incluida la causada por cepas resistentes a fármacos de Mycobacterium tuberculosis);
  • tuberculosis fibrocavernosa de los pulmones en la fase de progresión intratable del proceso con excreción bacteriana masiva en el contexto de una poliquimioterapia en curso;
• inmunológico:
  • insuficiencia del componente celular de la inmunidad (recuento de linfocitos ≤18%, RBTL con FGA ≤50%, RBTL en PPD-L <3%, producción de IL-2 inducida por FGA <10,0 U/ml);
  • con una disminución del contenido linfocitario ≤1200 células/ml, linfocitos T maduros ≤55%, índice CD4/CD8 ≤1,5, RBTL en FGA ≤50%, RBTL en PPD ≤3% y producción de IL-2 inducida por FGA ≤5 U/ml en pacientes con tuberculosis fibrocavernosa durante el período de preparación para la cirugía.

Esquemas de aplicación:

• Para las formas progresivas y agudamente progresivas de tuberculosis pulmonar (infiltrante, diseminada; neumonía caseosa): administración intravenosa en días alternos tres veces (en 500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 %, estabilizador del medio de infusión: albúmina sérica humana al 10 % - 10 ml). La velocidad de administración es de 10 a 14 gotas por minuto. Dosis única: 500.000 UI; dosis de tratamiento: 1.500.000 UI.
• Para la tuberculosis fibrocavernosa progresiva de los pulmones: régimen estándar (dosis de 3 millones de UI): 1 millón de UI cada 48 horas tres veces; régimen prolongado (dosis de 7 millones de UI): la primera semana, 1 millón de UI cada 48 horas tres veces, luego 1 millón de UI 2 veces por semana durante 2 semanas.

Forma de liberación: ampollas de vidrio neutro que contienen 0,25 mg (250.000 UI), 0,5 mg (500.000 UI), 1 mg (1.000.000 UI) de fármaco liofilizado.

Interleucina-1 β recombinante humana

El fármaco se obtuvo mediante ingeniería genética de E. colli. La interleucina-1β (betaleucina) recombinante humana es un polipéptido con un peso molecular de 18 kDa.

Mecanismo de acción

• aumenta la actividad funcional de los granulocitos neutrófilos;
• induce la diferenciación de los precursores de los linfocitos T;
• mejora la proliferación celular dependiente de IL-2;
• aumenta la producción de anticuerpos.

Indicaciones de uso

• Clínico:
  • tuberculosis pulmonar de nuevo diagnóstico, de extensión limitada, con predominio del tipo productivo de reacción tisular (con o sin destrucción);
  • preservación del tamaño medio de los focos productivos en el tejido pulmonar y de las cavidades “residuales” durante 4-5 meses de tratamiento, independientemente de la forma inicial de tuberculosis pulmonar;
• inmunológico:
  • recuento de linfocitos ≤18%; RBTL en PPD-L <3% o ≥5%. con producción de IL-2 inducida por PHA dentro de límites normales (≥10,0 U/ml).

Instrucciones de uso

Se utiliza en una dosis de 5 ng/kg, disuelta en 500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. Se administra por vía intravenosa por goteo durante 3 horas diarias, con una duración de 5 procedimientos.

Forma de liberación: ampollas (viales) de vidrio neutro, que contienen 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) del fármaco liofilizado.

Polioxidonio

El polioxidonio es un copolímero de N-oxi-1,4-etilenpiperazina y bromuro de (N-carboxietil)-1,4-etilenpiperazinio, un compuesto fisiológicamente activo de alto peso molecular con pronunciadas propiedades inmunotrópicas.

Mecanismo de acción

• inmunomodulador, restaura y activa las funciones de tres subpoblaciones importantes de fagocitos: macrófagos tisulares móviles, fagocitos sanguíneos circulantes y fagocitos residentes del tejido reticuloendotelial;
• desintoxicante: capacidad de los grupos funcionales del polioxidonio para interactuar con compuestos altamente reactivos;
• antioxidante;
• estabilizador de membrana.

Posee propiedades desintoxicantes pronunciadas, no causa reacciones alérgicas, es bien tolerado por los pacientes y se combina bien con antibióticos, antihistamínicos y corticosteroides. El fármaco se utiliza para diversas patologías infecciosas y no infecciosas. La normalización del estado inmunitario en pacientes con tuberculosis mediante el uso de polioxidonio se manifiesta por la rápida eliminación de los inmunocomplejos circulantes y la estimulación de la actividad funcional previamente perdida de los macrófagos. El polioxidonio activa los mecanismos de acción bactericida de los fagocitos, tanto dependientes como independientes del oxígeno. Las células diana del polioxidonio son principalmente monocitos/macrófagos, neutrófilos y células NK.

La inclusión de polioxidonio en la terapia compleja de pacientes con tuberculosis pulmonar tiene un efecto clínico pronunciado, que se manifiesta por la eliminación de la intoxicación en un tiempo más corto, la aceleración de los procesos de reabsorción de los cambios infiltrativos y el cierre de la destrucción del tejido pulmonar. Como resultado de la inmunoterapia con polioxidonio, se observa un aumento en la capacidad de absorción de los monocitos, un aumento en el contenido relativo de linfocitos CD3 ⁺ y una disminución en la actividad funcional inicialmente aumentada de los neutrófilos, evaluada mediante pruebas de quimioluminiscencia. Por la naturaleza de su efecto sobre el sistema inmunitario, el polioxidonio es un verdadero inmunomodulador: aumenta, reduce y reduce los indicadores aumentados de la actividad funcional de los neutrófilos, sin afectar los indicadores inmunológicos inalterados.

Indicaciones de uso en pacientes con tuberculosis de los órganos respiratorios.

• Clínico:
  • Tuberculosis pulmonar activa con presencia de intoxicación general del organismo, infiltración, destrucción del tejido pulmonar, formas progresivas y agudamente progresivas de tuberculosis pulmonar.

Indicaciones para la administración endobronquial de polioxidonio:

• tuberculosis de los bronquios, formas destructivas de tuberculosis pulmonar;
• inmunológico:
  • niveles elevados de IgA sérica (400 mg/dL y superiores), niveles elevados de quimioluminiscencia espontánea dependiente de luminol (L3CL) (30 mV/min), niveles bajos de quimioluminiscencia espontánea dependiente de luminol (1,5 mV/min y inferiores), recuento relativo bajo de linfocitos en sangre periférica (20 % y inferiores).

Instrucciones de uso

Administración intramuscular y endobronquial (inhalación ultrasónica) de polioxidonio 6 mg 2 veces por semana - 10 inyecciones durante 5 semanas.

Forma de liberación: ampollas de vidrio neutro que contienen 0,006 g de polioxidonio.

Interferón leucocitario humano

Es un complejo de interferones-α naturales y otras citocinas de la primera fase de la respuesta inmune (IL-1, IL-6, IL-8 e IL-12, TNF-α, factores inhibidores de la migración de macrófagos y leucocitos) en su proporción natural, tiene un efecto inmunomodulador, antiinflamatorio y desintoxicante.

Mecanismo de acción

• normalización de la función fagocítica y de la actividad de los linfocitos B;
• efecto estimulante sobre la inmunidad de las células T con activación predominante de los T-helpers tipo 1: la activación de los linfocitos se manifiesta por la estimulación de la diferenciación de los linfocitos T, la normalización de la relación CD4 ⁺ /CD8 ⁺, la estimulación de la infiltración linfoide de focos inflamatorios;
• activación de todos los parámetros de la fagocitosis: función fagocítica, número de células fagocíticas y su actividad;
• normalización de los parámetros hematológicos (eliminación de leucocitosis, leucopenia, normalización del número de plaquetas, linfocitos, neutrófilos, eritrocitos).

La inclusión del medicamento en la terapia compleja de pacientes con tuberculosis ayuda a acelerar la regresión de los síntomas de intoxicación, así como a mejorar la tolerabilidad de los medicamentos antituberculosos.

Indicaciones de uso

• Clínico:
  • Formas recientemente identificadas de tuberculosis pulmonar activa: limitada y generalizada; reacción inflamatoria predominantemente exudativa.
• inmunológico:
  • efecto estimulante del leuquinferón sobre la actividad fagocítica de los leucocitos polimorfonucleares en una prueba in vitro, en un análisis de sangre clínico - cambios en la fórmula leucocitaria.

Instrucciones de uso

Administración intramuscular, endobronquial (inhalaciones ultrasónicas), así como una combinación de vías de administración. Dosis única de 10 000 UI; dosis de tratamiento de 100 000 a 160 000 UI. Es posible la administración intrapleural, endolinfática y endobronquial (durante la exploración endoscópica). El tratamiento mínimo es de 3 a 4 semanas; sin embargo, se recomiendan tratamientos más prolongados (de 3 a 6 meses o más) hasta lograr una remisión estable.

Forma de liberación: ampollas de vidrio neutro que contienen 10 mil UI de interferón-α.

Lycopid

Likopid (glucosaminilmuramil dipéptido) es un fármaco de la serie de los péptidos muramílicos con actividad inmunotrópica. Su estructura química es N-acetilglucosaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-isoglutamina. Este fármaco tiene un efecto multifacético sobre el sistema inmunitario humano, estimulando el desarrollo de la respuesta inmunitaria celular y humoral, estimulando la leucopoyesis y presentando actividad antiinfecciosa y antitumoral. Likopid es un análogo sintético de un componente de la pared celular de todas las bacterias, con marcadas propiedades inmunomoduladoras.

Mecanismo de acción

El principal punto de aplicación de licopid en el organismo son las células del sistema monocito-macrófago, activando las cuales licopid aumenta:

• actividad de las enzimas lisosomales:
• formación de especies reactivas de oxígeno;
• absorción y eliminación de microbios;
• propiedades citotóxicas contra células infectadas por virus y tumorales;
• expresión de antígenos HLA-DR;
• síntesis de citocinas: IL-1, TNF, factor estimulante de colonias, IFN-γ.

El efecto inmunológico de la inclusión de Licopid en la terapia compleja de pacientes con tuberculosis se manifiesta por un aumento del número total de linfocitos T, lo que potencia la absorción y las funciones bactericidas de los fagocitos. El efecto clínico de la inmunoterapia con Licopid en pacientes con tuberculosis pulmonar se caracteriza por la aceleración de los procesos de eliminación de la intoxicación general, la reabsorción de los cambios infiltrativos y el cierre de la destrucción del tejido pulmonar, así como el cese de la excreción bacteriana en un plazo más corto.

Indicaciones de uso

• Clínico:
  • formas crónicas y de nuevo diagnóstico de tuberculosis pulmonar, incluida la tuberculosis infiltrativa generalizada, la neumonía caseosa y la progresión de las formas crónicas de tuberculosis;
  • formas de tuberculosis pulmonar con intoxicación, gran volumen de lesiones, destrucción del tejido pulmonar y excreción masiva de bacterias;
  • en caso de regresión clínica y radiológica retardada de los cambios tuberculosos en los pulmones;
  • en combinación con tuberculosis y enfermedades inflamatorias no específicas de los órganos respiratorios;
• inmunológico:
  • disminución de las funciones absortivas y bactericidas de los fagocitos; disminución del número y de la actividad funcional de los linfocitos T y sus subpoblaciones;
  • desequilibrio de linfocitos auxiliares y citotóxicos con niveles normales de células T.

Instrucciones de uso

• En casos limitados de tuberculosis respiratoria, con escasa excreción bacteriana, sin destrucción o con una pequeña cavidad de descomposición en el tejido pulmonar y lenta regresión de la lesión: 1 o 2 ciclos de 1 comprimido (10 mg) en ayunas durante 10 días consecutivos. Intervalos de 2 semanas entre ciclos.
• en caso de formas extensas y generalizadas de tuberculosis de los órganos respiratorios: 1 comprimido (10 mg) por la mañana con el estómago vacío durante 10 días seguidos en dos ciclos;
• para formas crónicas de tuberculosis: 3 ciclos de 10 mg por la mañana en ayunas durante 10 días seguidos con descansos de 2 semanas.

Forma de liberación: 10 comprimidos en blíster en dos dosis: 1 mg y 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim (bis-(gamma-L-glutamil)-L-cisteína-bis-glicina-sal disódica) pertenece al subgrupo de inmunomoduladores de bajo peso molecular. Pertenece a una nueva clase de fármacos, las tiopoyetinas, que modulan los procesos intracelulares del metabolismo de los tioles, promueven la iniciación del sistema de citocinas, la activación de la fagocitosis y el aumento de la actividad de los macrófagos tisulares. Al ser un análogo estructural del glutatión oxidado, el glutoxim presenta una alta biodisponibilidad. Diversos investigadores han demostrado su alta eficacia en la prevención y el tratamiento de estados de inmunodeficiencia secundaria asociados a la radiación, factores químicos e infecciosos, hepatitis virales B y C agudas y crónicas, así como complicaciones postoperatorias.

En condiciones experimentales, se confirmó que el mecanismo de acción terapéutica del glutoxima está significativamente influenciado por su efecto positivo sobre la actividad funcional de los macrófagos peritoneales: se detectó una estimulación de su capacidad de absorción y digestión, así como la producción de radicales superóxido.

Mecanismo de acción

• afecta el metabolismo de oxidación-reducción celular;
• estimula la producción endógena de citocinas y factores homopoyéticos, incluidos IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoyetina;
• reproduce los efectos de la IL-2 a través de la expresión de sus receptores;
• tiene un efecto diferenciado sobre las células normales (estimulación de la proliferación y diferenciación) y transformadas (inducción de la apoptosis);
• produce un efecto citoprotector sistémico.

La eficacia clínica de glutoxim en pacientes con tuberculosis pulmonar se manifiesta por una reducción del tiempo de eliminación de la intoxicación, la normalización de los parámetros analíticos clínicos (restauración del nivel de neutrófilos, monocitos y linfocitos en sangre periférica), así como la negativización del esputo en pacientes que excretan bacterias. La inclusión de glutoxim en el tratamiento complejo de la tuberculosis permite una reabsorción más pronunciada de los cambios infiltrativos en el tejido pulmonar, la infiltración perifocal y pericavitaria, la disminución del tamaño de los focos y la regresión parcial de los focos caseoso-neumónicos.

Instrucciones de uso

Como parte del tratamiento complejo de la tuberculosis, el glutoxim se administra diariamente en una dosis de 60 mg (30 mg 2 veces al día) por vía intravenosa o intramuscular durante 2 meses. Tras la transición de la inflamación específica a la fase productiva, se prescribe por vía intramuscular 1 o 2 veces al día, 3 veces por semana, en una dosis diaria de 10 a 20 mg durante 1 o 2 meses.

Forma de liberación: solución inyectable al 1% y 0,5% (ampollas de 1 ml y 2 ml).

Derinat

Derinat (sal sódica de ácido desoxirribonucleico nativo despolimerizado de 2 hélices altamente purificado y de bajo peso molecular) tiene propiedades antioxidantes y estabilizadoras de la membrana y un efecto desintoxicante.

El efecto inmunotrópico se manifiesta:

• un aumento en el número de linfocitos (linfocitos T: un aumento en el número y porcentaje de linfocitos maduros, células T CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺, un aumento en el número de células NK);
• restauración de la actividad bactericida de los leucocitos;
• Impacto sobre factores humorales (activación del complemento, disminución o aumento de CIC, aumento del número de linfocitos B totales y activados):
• Impacto en la fagocitosis (aumento de la adhesión, aumento del número y actividad de neutrófilos y macrófagos).

El uso de Derinat en la terapia compleja de la tuberculosis pulmonar aumenta el índice inmunorregulador (Th1/Th2), reduce el impacto negativo de los fármacos antituberculosos utilizados y mejora el estado clínico general de los pacientes.

Instrucciones de uso

Como parte de una terapia compleja, Derinat se administra por vía intramuscular (de 5 a 10 inyecciones por ciclo). Las primeras 5 inyecciones se administran diariamente y las siguientes 5 inyecciones, después de 48 horas.

Forma de liberación: solución inyectable al 1,5% (ampollas de 5 ml).

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Tilorona

La tilorona (diclorhidrato-2,7-bis-[2(dietilamino)-etoxi]-fluoreno-9-OH-diclorhidrato) es un inductor sintético oral de bajo peso molecular del IFN-γ endógeno, que tiene un efecto antiviral directo.

Mecanismo de acción

• restablece la relación T-helper/T-supresor;
• aumenta la actividad de los asesinos naturales;
• normaliza la respuesta inmune humoral;
• regula las citocinas proinflamatorias y contrainflamatorias.

El efecto clínico en pacientes con tuberculosis pulmonar se manifiesta por una eliminación más rápida de las manifestaciones clínicas, un cese más frecuente de la excreción bacteriana y un cierre más frecuente de la destrucción del tejido pulmonar.

Instrucciones de uso

Los 2 primeros días 0,25 g, luego 0,125 g en días alternos, durante un ciclo de 20 comprimidos.

Forma de liberación: comprimidos recubiertos con película de 0,125 g y 0,06 g.

Levamisol

El levamisol es un inmunomodulador sintético.

Mecanismo de acción

• acelera la diferenciación y maduración de los linfocitos T;
• estimula las funciones de los linfocitos T maduros;
• aumenta la actividad de los asesinos naturales, macrófagos, supresores T;
• estimula la producción de interferón, activa los linfocitos;
• estimula selectivamente la inmunidad celular (imitación de la acción de la hormona del timo);
• Estimula la función de los linfocitos independientemente de su papel en la respuesta inmune:
• aumenta la producción de linfocinas por los linfocitos (un factor que inhibe la migración de los linfocitos y un factor que activa los macrófagos);
• afecta el estado funcional de los macrófagos: aumenta su función presentadora de antígenos y la actividad fagocítica de los fagocitos mononucleares;
• restaura los trastornos de la inmunidad celular y las interacciones entre los linfocitos T y B; no cambia tanto el nivel de linfocitos T o B como que reduce el número de linfocitos inactivos;
• inhibe la formación de complejos inmunes y anticuerpos.

No aumenta las reacciones inmunológicas por encima de los niveles normales.

Instrucciones de uso

Por vía oral, 100 mg o 150 mg por día, una vez 3 veces por semana durante 8 semanas.

Forma de liberación: 1 tableta (150 mg) por envase.

Metiluracilo

El metiluracilo es una sustancia sintética (químicamente pura) que tiene un efecto predominante sobre factores de defensa no específicos.

Mecanismo de acción

• acelera los procesos de regeneración celular;
• estimula los factores de defensa celulares y humorales;
• tiene un efecto inmunoestimulante y antiinflamatorio:
• es un estimulador de la leucopoyesis;
• Tiene actividad anabólica y anticatabólica.

Método de administración y dosificación

Adultos: 0,5 g 4 veces al día durante y después de las comidas.

Forma de liberación: comprimidos de 500 mg.

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Métodos físicos de tratamiento de la tuberculosis

A pesar de la importancia dominante y la evidente eficacia de los regímenes de quimioterapia modernos, los métodos físicos se siguen utilizando ampliamente en fisioneumología y constituyen una reserva importante para aumentar la eficacia del tratamiento antituberculoso. Los factores físicos, como componente de la acción patogénica, no son una alternativa a la farmacoterapia ni la sustituyen, sino que complementan y potencian las capacidades de los agentes antibacterianos.

El uso adecuado de factores fisioterapéuticos en la situación clínica estimula los procesos de reparación del tejido pulmonar, acelera la regresión de la inflamación tuberculosa, lo que se manifiesta por una reducción en el tiempo de cierre de las cavidades de destrucción y el cese de la excreción bacteriana, y determina no solo la eficiencia clínica sino también la económica del método debido a la reducción de la duración de la fase hospitalaria del tratamiento. Al mismo tiempo, cabe destacar que el uso indebido de factores físicos en la terapia compleja de pacientes puede ser peligroso, por ejemplo, la administración de métodos estimulantes antes de la cirugía o en caso de quimioterapia ineficaz.

La cita de fisioterapia debe ir precedida de un análisis detallado de la naturaleza del proceso específico. En este caso, se debe tener en cuenta lo siguiente:

• forma clínica del proceso;
• tipo de reacción tisular (exudativa, proliferativa);
• localización y duración del proceso;
• edad y capacidad de adaptación del paciente;
• la presencia y gravedad de la patología concomitante.

Las indicaciones para el uso de factores físicos en el contexto de la quimioterapia estandarizada son todas las formas clínicas de tuberculosis activa de los órganos respiratorios recién diagnosticada, pero su uso es el más apropiado.

• en formas generalizadas (más de 1 segmento) o clínicamente manifestadas después del inicio de una quimioterapia adecuada y la reducción de los síntomas de intoxicación;
• con regresión retardada de la inflamación específica;
• mientras persistan los cambios destructivos en los pulmones;
• con síndrome bronco-obstructivo concomitante, presencia de cavernas “bloqueadas”.

Contraindicaciones para el uso de todos los métodos físicos.

Contraindicaciones generales:

• hipertensión estadio II-III, con crisis frecuentes;
• cardiopatía isquémica de clase funcional III-IV, alteraciones del ritmo potencialmente mortales;
• la presencia de neoplasias malignas y benignas (miomas uterinos, adenoma de próstata, mastopatía, endometriosis, lipomatosis, neurofibromatosis);
• trastornos descompensados de los sistemas circulatorio, respiratorio, de coagulación sanguínea y otros sistemas básicos de soporte vital;
• embarazo;
• intolerancia individual al factor.

Contraindicaciones por el proceso tuberculoso:

• progresión de la inflamación específica en forma de fiebre, aumento del síndrome de intoxicación, aumento de los cambios infiltrativos y aparición de nuevas cavidades de destrucción;
• terapia antibacteriana inadecuada debido a intolerancia a los medicamentos de quimioterapia o poliresistencia de la población micobacteriana;
• hemoptisis o hemorragia pulmonar.

Además, cada uno de los factores físicos tiene limitaciones específicas de uso, información sobre las cuales se proporciona en la descripción del método.

Características de los principales factores físicos del tratamiento

Todos los factores físicos utilizados en el complejo de efectos terapéuticos de la tuberculosis pueden dividirse en tres grupos con un cierto grado de convencionalidad según la naturaleza del efecto terapéutico.

El primer grupo incluye factores físicos con efectos predominantemente antiinflamatorios, incluyendo tuberculostáticos e hiposensibilizadores. Los métodos de tratamiento basados en ellos también contribuyen a aumentar la concentración de fármacos antibacterianos en el foco inflamatorio y a la activación de reacciones tisulares protectoras locales. Los principales representantes de este grupo incluyen: exposición a radiación electromagnética de ultraalta frecuencia (terapia UHF), de frecuencia extremadamente alta (milimétrica) (terapia UHF), así como efectos físicos y farmacológicos combinados: terapia de inhalación y electroforesis. Se prescriben en la etapa inicial de la tuberculosis pulmonar con una inflamación predominantemente exudativa-necrótica.

El segundo grupo de factores incluye el ultrasonido, el láser y la magnetoterapia, que promueven la reabsorción del proceso tuberculoso, aumentan la capacidad de regeneración y reparación de los tejidos, y aceleran la cicatrización de cavernas y la curación de fístulas. Este grupo de factores se utiliza durante 2-3 meses desde el inicio de la quimioterapia completa. Durante este período, el proceso específico en el parénquima pulmonar experimenta un desarrollo inverso. Se produce la reabsorción de cambios infiltrativos, la cicatrización de cavidades de destrucción y la fibrotización de focos. El uso de factores físicos del segundo grupo permite acelerar estos procesos. Además, los efectos clínicos multicomponentes de la terapia láser y magnetoláser se manifiestan por un efecto bioestimulante y adaptógeno distintivo y en gran medida único, que promueve la estabilización de la homeostasis y la activación de los mecanismos naturales de defensa del cuerpo del paciente. Los métodos fisioterapéuticos del segundo grupo son más eficaces durante el período de transición de la reacción inflamatoria tisular exudativa-necrótica a la proliferativa.

El tercer grupo de factores físicos ayuda a minimizar los cambios residuales de la tuberculosis y a restaurar la funcionalidad completa del tejido pulmonar dañado en condiciones de atenuación gradual de la actividad de la fase productiva de la inflamación específica. Las principales tareas en la etapa final son prevenir la formación excesiva de tejido fibroso, la reabsorción de adherencias y cicatrices, aumentar la actividad metabólica, mejorar la microcirculación y el trofismo del tejido pulmonar. El representante más significativo de este grupo es el efecto de los campos electromagnéticos de ultraalta frecuencia: la terapia de microondas.

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Métodos de hemocorrección extracorpórea en la tuberculosis

La hemocorrección extracorpórea se basa en la eliminación de sustancias tóxicas del torrente sanguíneo, ya sea mediante la perfusión de sangre a través de diversos adsorbentes (hemosorción) o eliminándolas junto con una parte del plasma (plasmaféresis). La hemosorción elimina principalmente metabolitos tóxicos de peso molecular medio y alto, mientras que la plasmaféresis, junto con una parte del plasma, asegura además la evacuación de productos tóxicos de bajo peso molecular y algunos compuestos electroquímicamente inertes que no pueden adsorberse en los hemosorbentes. Este es un requisito previo para el uso combinado de estos métodos de tratamiento sanguíneo extracorpóreo. En este caso, se logra corregir los factores que agravan el curso del proceso principal en los pulmones o la cavidad pleural y reducen la eficacia de su tratamiento: síndrome de intoxicación endógena, reacciones toxicoalérgicas a fármacos antituberculosos y otros, disfunción hepática, insuficiencia renal, y también mejoran la evolución de enfermedades concomitantes (asma bronquial, diabetes mellitus).

Indicaciones

El uso de métodos de hemocorrección extracorpórea en pacientes con tuberculosis de los órganos respiratorios está indicado cuando el tratamiento complejo del proceso tuberculoso no es suficientemente eficaz o cuando es imposible llevar a cabo este tratamiento, debido a los siguientes factores (si no se corrigen satisfactoriamente utilizando métodos tradicionales):

• Síndrome de intoxicación endógena causado por la presencia de un proceso específico en los pulmones o un proceso supurativo específico en la cavidad pleural, la presencia de patología pulmonar o pleural de etiología no tuberculosa concomitante con tuberculosis, patología purulenta aguda de otros órganos:
• reacciones tóxico-alérgicas a medicamentos antituberculosos y otros, alergias alimentarias y domésticas que complican el tratamiento del proceso de base;
• disfunción hepática de diverso origen (hepatitis tóxico-alérgica inducida por fármacos, consecuencias de hepatitis infecciosa, etc.), resistente a la terapia hepatotrópica;
• insuficiencia renal (aguda y crónica) causada por la presencia de lesiones tuberculosas combinadas de pulmones y riñones, intoxicación tuberculosa prolongada, efectos tóxicos de medicamentos antituberculosos y otras causas;
• Las enfermedades concomitantes que se encuentran a menudo en pacientes con tuberculosis de los órganos respiratorios y agravan el curso del proceso específico son el asma bronquial y la diabetes mellitus (especialmente en su curso complicado con el desarrollo de polineuropatía, retinopatía, angiopatía, etc.).

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para las operaciones de hemocorrección extracorpórea coinciden con las contraindicaciones generales para el uso de altas dosis de heparina. Además, las contraindicaciones para la hemoperfusión incluyen la hipo o hipertensión arterial grave y el estado agónico del paciente.

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Tecnología del método

Al utilizar métodos extracorpóreos de hemocorrección de forma planificada, la preparación de pacientes con tuberculosis de los órganos respiratorios para la hemoperfusión debe tener como objetivo prevenir y eliminar la hipovolemia inicial, los cambios en las propiedades reológicas de la sangre, corregir los trastornos hidroelectrolíticos, la deficiencia de proteínas, la anemia y otros cambios en la homeostasis en ausencia de una relación de causa y efecto entre dichos trastornos y el factor que fue la razón para utilizar estos métodos de procesamiento de la sangre.

La hemosorción en pacientes con tuberculosis respiratoria debe realizarse según un esquema estándar que garantice el máximo efecto clínico y minimice el riesgo de complicaciones durante el procedimiento. El circuito extracorpóreo debe incluir una columna de sorción. La hemocarboperfusión debe realizarse mediante el método venovenoso en condiciones de hemodilución temporal. Se debe administrar heparinización general a una tasa de 250 U/kg de peso corporal. El flujo sanguíneo no debe superar los 70-80 ml/min, y la duración del procedimiento debe ser suficiente para la perfusión sanguínea en un volumen de 1 a 1,5 volúmenes de sangre circulante.

La técnica de plasmaféresis depende del equipo disponible para el operador. En la plasmaféresis centrífuga (gravitacional), para extraer el plasma del torrente sanguíneo, la sangre se centrifuga en recipientes especiales como "Gemakon" (plasmaféresis intermitente) en una centrífuga refrigerada, o en diversos separadores de flujo continuo (plasmaféresis continua). El acceso vascular se logra mediante la cateterización de una vena periférica o central. La heparinización general se calcula a 200 U/kg de peso corporal.

La plasmaféresis de filtración con filtros de plasma (filtración de plasma) se realiza con una unidad de bombeo de los dispositivos PF-0.5, FK-3.5, otras bombas de rodillos o fraccionadores de sangre especiales de empresas extranjeras (Fresenius, Gambro, Baxter, etc.). La perfusión sanguínea debe realizarse mediante el método venovenoso con hemodilución temporal. Heparinización general, hasta 300 U/kg. Los filtros de plasma de membrana domésticos PFM (San Petersburgo, AO Optika) permiten la plasmaféresis de membrana con una sola aguja, sin dispositivo, por gravedad, utilizando un sistema especial de líneas. Al realizar plasmaféresis centrífuga o filtración de plasma en pacientes con tuberculosis respiratoria, se evacúa hasta 1 litro de plasma en una sesión, que se repone con una solución de cloruro de sodio al 0,9 %, reopoliglucina y, en algunos casos, plasma nativo.

La necesidad de cirugías extracorpóreas repetidas y la duración de los intervalos entre ellas en cada paciente debe determinarse estrictamente de forma individual, teniendo en cuenta la eficacia clínica de la hemosorción o plasmaféresis previa, la dinámica de los parámetros de laboratorio, la duración del efecto clínico positivo y las tácticas del tratamiento complejo posterior (continuación de la terapia conservadora o preparación para la cirugía). También es necesario tener en cuenta las posibilidades limitadas de la plasmaféresis frecuente con exfusión de una cantidad significativa de plasma en pacientes con tuberculosis con disprotenemia inicial grave. Si uno de los métodos utilizados de hemocorrección extracorpórea no es lo suficientemente eficaz, se recomienda un esquema combinado de hemosorción y plasmaféresis. En este caso, la hemosorción y la plasmaféresis (en cualquier versión del método) se alternan durante 3-4 semanas. Los intervalos entre procedimientos son de 4-6 días.

Complicaciones

Las complicaciones más comunes de las hemocorrecciones extracorpóreas son las reacciones pirogénicas (escalofríos, dolor y espasmos musculares, hipertermia) y los trastornos hemodinámicos (reacciones de colapso). Si se presentan complicaciones de este tipo, se debe suspender la cirugía extracorpórea y, según las indicaciones, administrar el tratamiento sintomático adecuado: antihistamínicos, trimepidina, en algunos casos 30-60 mg de prednisolona, infusión intravenosa de soluciones de sustitución plasmática, etc.

Entre las complicaciones técnicas, cabe destacar la trombosis del circuito extracorpóreo y su despresurización. En caso de presentarse estas situaciones, se debe detener inmediatamente la perfusión sanguínea y completar la operación extracorpórea, ya que continuar en estas condiciones puede provocar trombosis, tromboembolia o embolia gaseosa en el sistema arterial pulmonar. La máxima estandarización de la técnica, la preparación cuidadosa del circuito extracorpóreo, el control de la monitorización y la alfabetización del personal médico pueden reducir drásticamente la probabilidad y el número de complicaciones.

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Resultados del uso del método

El uso de métodos de hemocorrección extracorpórea en pacientes con tuberculosis respiratoria permite corregir la mayoría de los parámetros de homeostasis alterados. Se observa una dinámica positiva de los parámetros que reflejan el estado del miocardio y la hemodinámica central, hepática y renal; se reducen los trastornos ventilatorios (principalmente asociados con cambios obstructivos); se mejora la microcirculación pulmonar: se reduce la toxicidad sérica; se corrigen la hipopotasemia, los parámetros de homeostasis del peróxido, las alteraciones del equilibrio ácido-base y la composición de los gases sanguíneos. Además, se manifiesta un efecto inmunomodulador en relación con factores de inmunidad celular y humoral; aumenta la actividad metabólica de las células fagocíticas (neutrófilos y monocitos), así como la actividad bacteriostática de la sangre en relación con las micobacterias de la tuberculosis.

El uso de métodos de hemosorción y plasmaféresis crea un contexto favorable para el tratamiento principal de la quimioterapia antituberculosa en una clínica de tisioterapia, ofrece la posibilidad de tratamiento quirúrgico y amplía las posibilidades de operabilidad. Se puede lograr un efecto clínico positivo en más del 90% de los casos, y una corrección estable de diversos factores que agravaron el curso del proceso principal y dificultaron su tratamiento en el 75%.