Tratamiento de los picores

El desconocimiento de la fisiopatología del prurito explica la dificultad para seleccionar un tratamiento eficaz. El objetivo principal de cualquier medida terapéutica en caso de prurito debe ser el tratamiento de la enfermedad subyacente. Además, deben eliminarse los factores desencadenantes como la piel seca, el contacto con irritantes, las medidas para desengrasar la piel (apósitos con alcohol), el consumo de ciertos alimentos (alcohol, especias) y los cambios de temperatura ambiental. Debe evitarse el uso prolongado de posibles alérgenos de contacto (antihistamínicos, anestésicos locales), así como la doxepina (posible antihistamínico), que se ha utilizado con éxito localmente en la dermatitis atópica, pero que, debido a su estructura química y al aumento de la actividad de las células T, presenta un alto grado de sensibilización.

Las medidas complementarias (evitar el estrés, entrenamiento autógeno, ayuda de un psicólogo, corrección de la influencia del entorno psicosocial, ropa adecuada, duchas, compresas húmedas, si es necesario, lubricar la piel con urea, que tiene un efecto antipruriginoso directo) pueden aliviar el picor.

Dependiendo de la enfermedad subyacente, es recomendable incluir en la prescripción corticosteroides, anestésicos (fenol, alcanfor, mentol, polidocanol), clioquenol, resorcinol y alquitrán en bases adecuadas. La neuroestimulación eléctrica transcutánea o la acupuntura pueden utilizarse como medida de apoyo. Una novedad en el tratamiento del prurito es el uso de capsaicina, un alcaloide extraído de la planta del pimentón (pimienta).

El tratamiento del prurito debe basarse en tres aspectos. En primer lugar, está el enfoque causal, en el que se elimina el patógeno específico. Si esto no es posible o no se logra con la suficiente rapidez, se puede intentar aliviar los síntomas, por ejemplo, influyendo en la liberación de mediadores que provocan el prurito. Si esto tampoco funciona, se puede intentar modular los factores que empeoran el prurito para que los síntomas sean tolerables.

La terapia causal puede eliminar con éxito los síntomas de las formas agudas y moderadas de picazón, si las causas son claras. Por lo tanto, en la mayoría de los casos es posible eliminar el alérgeno causante de la urticaria aguda u otro exantema alérgico (medicamentos; alérgenos en alimentos; pseudoalérgenos como la aspirina y aditivos alimentarios; irritantes físicos como el frío, la presión y los rayos UV). Lo mismo aplica a los alérgenos de contacto. Los parásitos también pueden eliminarse mediante la aplicación de agentes apropiados, ya sea externa o internamente. En algunos pacientes con tumores malignos como causa de picazón, el tratamiento médico o quirúrgico exitoso conduce a la desaparición de los síntomas, con su reaparición en caso de recaídas. En enfermedades linfoproliferativas, según informes recientes, tanto la picazón como el dolor en sí responden al interferón alfa. El tratamiento exitoso de otras enfermedades internas (insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática, diabetes mellitus) también conduce al alivio o eliminación de la picazón. En caso de picazón con trastornos neuróticos o mentales, la psicoterapia con eliminación de factores de estrés o el tratamiento con tranquilizantes, hipnosis o acupuntura pueden tener éxito.

En la práctica clínica, en diversas enfermedades y numerosos procesos patológicos con prurito de origen desconocido, es imposible eliminar la enfermedad subyacente ni evitar el patógeno. Aquí comienza el arte médico de aliviar el prurito, ya sea influyendo en la acción de los mediadores del prurito en el órgano diana, las terminaciones nerviosas libres, o modulando la transmisión del prurito a lo largo de las vías nerviosas periféricas y centrales.

La histamina es el único transmisor fiable del prurito en condiciones experimentales y patológicas. Por lo tanto, en la mayoría de las enfermedades de los mastocitos, el prurito y las erupciones papulares pueden tratarse con antihistamínicos, pero el enrojecimiento reflejo tiene menos éxito. Los antihistamínicos más antiguos, con un efecto sedante central, difieren poco en su acción sobre el prurito y las erupciones vesiculares de los fármacos no sedantes más recientes. El prurito mediado principalmente por histamina se presenta en la urticaria aguda y en algunas urticarias crónicas, así como en algunas formas de urticaria física, como la urticaria mecánica y la pigmentada, en la mayoría de los pacientes con urticaria colinérgica. El prurito durante la cicatrización de heridas, tras picaduras de insectos y el contacto con plantas (p. ej., ortigas) es causado por mastocitos o histamina.

Los antihistamínicos no sedantes suprimen completamente el prurito en el 70% de los pacientes con urticaria crónica, y el resto muestra mejoría. En pacientes con eccema, la mayoría de los estudios bien controlados no muestran respuesta a diversos antihistamínicos. Los antihistamínicos, que también afectan la liberación de mediadores de los mastocitos y la migración de eosinófilos, muestran, por el contrario, cierta eficacia en la dermatitis atópica (cetirizina, loratadina). En general, los antihistamínicos se clasifican como poco eficaces o ineficaces en el tratamiento del prurito en las enfermedades eccemáticas. Los antihistamínicos locales actúan de forma limitada en estas mismas enfermedades y deben evitarse en niños debido a los posibles efectos secundarios sistémicos (sensibilización por contacto) al aplicarse en zonas extensas.

El efecto débil de los antihistamínicos en muchas dermatosis inflamatorias contrasta con la rápida respuesta del prurito a los glucocorticoides, con lo que se suprimen otros parámetros inflamatorios junto con los síntomas de prurito. En ausencia de contraindicaciones, los corticosteroides se utilizan sistémicamente en enfermedades agudas (urticaria aguda, eccema agudo de contacto). Por el contrario, están contraindicados en enfermedades crónicas, excepto para el tratamiento a corto plazo de las exacerbaciones.

La fotoquimioterapia (PUVA) puede reducir el prurito en algunas enfermedades inflamatorias y de mastocitos. Algunos ejemplos son el prurigo nodular, el prurito paraneoplásico, la urticaria pigmentosa y el síndrome hipereosinofílico. En la fotourticaria, la terapia UV se utiliza más para endurecer la piel o inducir tolerancia. El efecto de la terapia UV es de corta duración, apenas superior a la del tratamiento, y la propia PUVA puede causar prurito en algunos pacientes.

La ciclosporina A es eficaz incluso en dosis bajas (5 mg/kg de peso corporal al día) para el eccema, la urticaria y la dermatitis atópica, aliviando el prurito. Sin embargo, no es perfecta, ya que la recaída se produce rápidamente tras la suspensión del fármaco. Además, es un agente potencialmente nefrotóxico.

En la colestasis intrahepática con disminución de los ácidos biliares endógenos séricos, en particular del ácido cólico, como resultado del tratamiento con colestiramina o ácido ursodesoxicólico, el prurito crónico, junto con la fosfatasa alcalina, se reduce significativamente. Según los datos más recientes, en adultos y niños, el prurito colestásico responde bien a la rifampicina, aunque deben tenerse en cuenta sus altos niveles de efectos secundarios, los posibles efectos cruzados con otros fármacos y el coste relativamente elevado del tratamiento. Se menciona el efecto relativamente bueno de la colestiramina, cuyo efecto puede potenciarse aún más con el uso simultáneo de terapia UV. Los antagonistas de la morfina (naloxona, nalmefeno) y la plasmaféresis son moderadamente útiles. Las medidas quirúrgicas (drenaje del líquido biliar, estoma, trasplante de hígado si está indicado) mejoran drásticamente los síntomas del prurito.

En el tratamiento del prurito, además de las medidas generales de modulación, es importante reducir la inflamación. Independientemente de cómo se haga: mediante glucocorticoides externos o, en casos muy graves, mediante ciclosporina sistémica. Es importante reducir la infiltración de células T con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios en la epidermis. La xerosis en la atopia es otro aspecto del tratamiento y requiere el uso de sustancias que fijan el agua. Por lo tanto, la urea está fundamentalmente indicada, así como el alquitrán, que alivia el prurito y debilita la hiperproliferación de queratinocitos y la liquenificación. El prurito en la piel con inflamación aguda y en el estado crónico de la dermatitis atópica debe tratarse de forma diferente. Las fases subagudas pueden tratarse con radiación UV, pero a veces la radiación UVA también suprime la inflamación y el prurito en la fase aguda. Si se utilizan antihistamínicos, deben administrarse principalmente por la noche y solo con sedantes.

A los pacientes con prurito se les recomienda tratar las enfermedades concomitantes. Se prescribe una dieta con exclusión de trofoalérgenos obligados e individuales: clara de huevo, caldo de carne, chocolate, especias, dulces, alcohol; se limita el consumo de sal de mesa, productos ahumados y enlatados. Se indican leche fermentada y productos vegetales.

Como terapia sintomática se pueden utilizar sedantes (valeriana, agripalma, tranquilizantes); antihistamínicos (suprastin, fenkarol, diazolin, erolin, loratadina); desensibilizantes (hemodez, preparados de calcio, tiosulfato de sodio); anestésicos (solución de novocaína al 0,5%, solución de trimecaína al 1%) y enterosorbentes (belosorb, carbón activado, polysorb, polyphepan).

Terapia local. El uso tópico incluye polvos, soluciones de alcohol y agua, suspensiones agitadas, pastas y ungüentos. El efecto antipruriginoso depende de la presentación. Los siguientes agentes, de diversas composiciones, tienen un efecto antipruriginoso local: mentol al 0,5-2,0 %; timol al 1-2 %; anestesina al 1-2 %; fenol (ácido carbólico al 1-2 %); alcoholes (resorcinol al 1-2 %, salicílico al 1-2 %, alcanfor al 30-70 %); soluciones de ácido cítrico al 1-2 %; infusiones de manzanilla y hierba de la sucesión. Si no hay efecto, las zonas con picor pueden lubricarse brevemente con ungüentos con corticosteroides (Locoid, Elokom, Advantan, Flucinar, Fluorocort).

Los baños de sulfuro de hidrógeno, decocción de corteza de roble, sucesión (50-100 g) y salvado (300-500 g por baño) proporcionan acción antipruriginosa; baños de mar; baños con extracto de pino, sal marina y almidón. Temperatura del agua: 38 °C, duración del procedimiento: 15-20 minutos, 10-20 baños por sesión.

Se muestran hipnosis, electrosueño, acupuntura, punción láser, magnetoterapia, terapia UHF, reflexoterapia biorritmica y fonoforesis con hidrocortisona.

Los retinoides en pacientes con predisposición atópica pueden provocar picazón en lugar de reducirla. Sin embargo, en el liquen plano, el liquen escleroso y el liquen atrófico, la picazón desaparece en pocos días, incluso con dosis bajas (etretinato o isotretenoína 10-20 mg al día). Por el contrario, las manifestaciones cutáneas no necesariamente responden al fármaco. Lo mismo ocurre con el tratamiento tópico con crema de estrógeno o testosterona al 2%.

Para tratar el prurito perianal generalizado, primero se debe eliminar la causa de la enfermedad y normalizar la higiene de la zona anal. Se deben evitar los irritantes de la dieta, como los cítricos y las especias. Posteriormente, se recomiendan inyecciones de fenol al 5 % en aceite de almendras en el tejido subcutáneo del ano distal; este método proporciona recuperación en el 90 % de los casos.

Si se desconoce la causa del prurito o se han agotado las opciones terapéuticas mencionadas, se pueden utilizar medidas para aliviarlo. Esto incluye, en primer lugar, el cuidado regular de la piel con agentes externos oleosos, especialmente en la vejez. En pacientes con prurito acuagénico, este es el tratamiento de elección.

El picor puede ser reducido significativamente por los propios pacientes mediante entrenamiento autógeno. Se debe preguntar a los pacientes con picor cómo suelen lavarse. Lavarse con demasiada frecuencia con agua caliente y usar demasiado jabón provoca una disminución de la lubricación grasa natural y resequedad en la piel, lo que favorece el picor. El aire caliente y seco de los aparatos de calefacción y el calor de la ropa de cama son factores que empeoran la condición del paciente. Los pacientes suelen reportar alivio de los picores nocturnos después de una ducha fría. También es necesario usar lubricante graso adicional en la piel.

En resumen, el prurito se controla con fármacos modernos solo de forma limitada. Las excepciones son las reacciones urticariales que responden bien a los antihistamínicos y las opciones terapéuticas recientemente descubiertas para el tratamiento del prurito crónico en la insuficiencia renal y la hepatopatía. El prurito en el eccema crónico responde a los corticosteroides, pero los efectos secundarios son inaceptables para el tratamiento a largo plazo. En general, encontrar la causa del prurito es fundamental para el éxito de una terapia dirigida. Además, en la mayoría de los pacientes, el prurito puede aliviarse, al menos, mediante el uso adecuado de los métodos y agentes terapéuticos disponibles actualmente.